طاهره ملک زاده هستم، فارغ التحصیل روانشناسی عمومی در مقطع کارشناسی ارشد از دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی دانشگاه تبریز در سال ۱۳۹۱، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “اثر بخشی آموزش نوروفیدبک بر بهبودی لکنت: مطالعه مقدماتی” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه تبریز

دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی

پایان نامه کارشناسی ارشد در رشته روانشناسی عمومی

عنوان:

اثر بخشی آموزش نوروفیدبک بر بهبودی لکنت: مطالعه مقدماتی

استاد راهنما:

دکتر محمد علی نظری

اساتید مشاور:

دکتر حسن صبوری مقدم

علی جهان

پژوهشگر:

طاهره ملک زاده

تیر ماه ۹۱

فهرست مطالب

عنوان

فصل اول: کلیات

مقدمه

بیان مسئله

اهمیت و ضرورت پژوهش

اهداف پژوهش

سوالات

تعریف مفهومی و عملیاتی متغیرها

فصل دوم: مبانی نظری و پیشینه پژوهشی

مقدمه

زبان و گفتار

پردازش زبان و گفتار در مغز

اختلالات ارتباطی

اختلالات زبانی

اختلالات گفتاری

لکنت

ناروایی گفتار

علایم تشخیسی  IV-TR- DSM

رشد لکنت

لکنت اولیه و ثانویه

لکنت با منشأ عصبی

لکنت با منشا روانی

لکنت با منشا رشدی

رفتارهای جانبی همراه لکنت

مدل های نظری لکنت

مدل های روانزاد

حلمات های یادگیری

نظریه  نارسایی تفکر زبانی

مدل سایبرنتیک

مدل های ارگانیک

ناهنجاری های نورولوژیک مرتبط با لکنت

مطالعات قشری و برتری نیمکره ای

مطالعات اولیه: مدل اورتون- تراویس (۱۹۲۹)

لکنت و دست برتری

سایر مطالعات مربوط به بررسی برتری نیمکره ای

جانبی شدن کارکرد شنیداری

CNS و کنترل حرکتی گفتار

مدال گلدبرگ (۱۹۸۵)

مدل دو عاملی وبستر (۱۹۹۷)

تأخیر در رسش مغزی

یافته های الکتروانسفالوگرافیک EEG

یافته های حاصل از سایر روش های تصویر برداری عصبی ساختاری

پژوهش های مربوط به پتانسیل وابسته به رویداد ERP

بهبود خودبخودی

درمان لکنت

نوروفیدبک

جمع بندی

فصل سوم: روش شناسی

مقدمه

طرح کلی پژوهش

آزمودنی ها

متغیرها و انواع آنها

ابزارهای گردآوری اطلاعات

دستگاه نوروفیدبک

مصاحبه تشخیسی در میاتی چهارمین راهنمای تشخیسی و مادری اختلالات روانی ,IV-TR- DSM

پرسشنامه علائم مرضی کودکان ار ۴-CSI

آزمون شدت لکنت ۳ در کودکان ۳-SSI

محاسبه شدت لکنت

محاسبه فراوانی لکنت

محاسبه دیرش لکنت

رفتارهای فیزیکی همراه لکنت

ثبت الگوی علائم لکنت

ثبت نمونه های گفتاری

روش اجرا

فرایند آموزش نوروفیدیک

روش تجزیه و تحلیل داده ها

جمع بندی

فصل چهارم: یافته های پژوهش

مقدمه

ویژگی های جمعیت شناختی

شرح حال آزمودنی ها

بررسی سوالات پژوهش

بررسی سوالات پژوهشی ۱

بررسی سوالات پژوهشی ۲

بررسی الگوی تغییرات درصد کلمات با تکرار ادا شده

فصل چهارم: یافته های پژوهش

مقدمه

ویژگی های جمعیت شناختی

شرح حال آزمودنی ها

بررسی سؤالات پژوهش

بررسی سوال پژوهشی ۱

بررسی سوال پژوهشی ۲

بررسی الگوی تغییرات درصد کلمات با تکرار ادا شده

بررسی الگوی تغییرات درصد کلمات یا کشیده گویی ادا شده

بررسی الگوی تغییرات درصد کلمات با گیر ادا شده

بررسی الگوی تغییرات در صد کلمات با مکث ادا شده

جمع بندی

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری

مقدمه

بحث

نتیجه گیری

محدودیت های پژوهش

پیشنهادات

ملاحظات اخلاقی

منابع

چکیده:

هدف از انجام این پژوهش مشخص نمودن اثربخشی آموزش نوروفیدبک بر بهبودی لکنت بوده است. درمان لکنت از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در این پژوهش بر مبنای ناهنجاری های الکترو آنسفالوگرام مشاهده شده و نتایج مطالعات عصب شناختی به آموزش نوروفیدبک در مناطق فرونتال و تمپورال چپ کودکان مبتلا به لکنت پرداخته و بهبودی لکنت از دو جنبه شدت و الگوی علائم (تکرار، کشیده گویی، گیر، مکث) ارزیابی شده است.در این راستا سه کودک ۱۰-۱۲ ساله مبتلا به لکنت با منشأ رشدی در چارچوب طرح آزمایشی خط پایه چند گانه وارد جریان مداخله شدند. ۲۰ جلسه آموزش نوروفیدیک شامل ۲۰ دقبقه آموزش تقویت موج بنا (HZ۱۵ – ۱۸ ) و سرکوب موج تتا (HZ8-4) در ناحیه F3 و ۲۰ دقیقه آموزش تقویت بتا و سرکوب آلفا (HZ۸ – ۱۲) در ناحیه T3 بود. با استفاده از اندازه گیری مکرر شدت و الگوی علائم لکنت طی جلسات خط پایه و مداخله، اثربخشی آموزش نوروفیدبک مورد ارزیابی قرار گرفت. تحلیل چشمی نمودار و همچنین اندازه اثر و درصد بهبودی محاسبه شده، کاهش شدت الکشت در آزمودنی دوم را نشان داد. همچنین نتایج در مورد الگوی علائم حاکی از کاهش درصد علائم لکنت در آزمودنی اول و دوم بود. برای آزمودنی سوم فقط کاهش در صد تکرار مشاهده شد.اگرچه آموزش نورو قیلدیک قادر به ایجاد تغییر در شیب شدت و الگوی علائم لکنت آزمودنی۔ های این مطالعه شد اما در این زمینه نیاز به مطالعات بیشتری می باشد.

کلید واژه ها: لکنت، شدت لکنت، الگوی علائم، آموزش نوروفیدیک.

مقدمه:

برقراری ارتباط از طریق زبان، آخرین پیشرفت تکاملی انسان و پیچیده ترین و شاید ارزشمندترین پیشرفت ها است. با وجود بمباران تصویری که امروزه در زندگی ما وجود دارد، باز هم زبان مهم – ترین وسیله ارتباطی ما به شمار می رود. بنابراین اگر در این حوزه آسیبی وجود داشته باشد حتما ارتباط فردی دچار اختلال می شود صحبت کردن با یکدیگر و در میان گذاشتن افکار، جزء نیازهای اساسی انسان است. زبان به کودک این امکان را می دهد که نگرانی ها و احتیاجات خود را بیان کند شادی هایش را در میان بگذارد و با انسان های دیگر ارتباط برقرار کند. برای کسی که می تواند بدون اشکال صحبت کند، صحبت کردن امری عادی است. به هر حال اگر رشد زبانی حاصل نشود یا بسیار کند پیش رود جای تأمل دارد (انله، ۱۳۸۳، ترجمه خلیلی).یکی از پیچیده ترین پدیده های اختلالات گفتاری، عارضه لکنت است که اصولا در دوران کودکی، به ویژه در دوران پیش از دبستان، به علل متعدد و ناشناخته ای به وجود می آید. در توصیف افراد مبتلا به لکنت به طور خلاصه می توان چنین گفت که آنها به طور غیر طبیعی حروف و کلمائی را تکرار می کنند و به عبارت دیگر فاقد روانی و سلاست در گفتار هستند و با اینکه اختلال گفتاری در آنها مربوط به وقفه ای عضلانی است که هنگام تلفظ حروف و سیلابها عارض شده، مانع از شروع با ادامه سخن می گردد (میلانی فر، ۱۳۸۹). لکنت مانند هر اختلال دیگری با پیامدهایی همراه است برای مثال احساس ناکامی، اضطراب و افسردگی، اختلال در روابط با همتاها، امتناع از صحبت در کلاس، محدودیت انتخاب شغل و سایر موارد (کاپلان و سادوک، ۲۰۰۳).درمان لکنت از اهمیت ویژه ای برخوردار است. با این وجود در حال حاضر درمان قاطعی برای لکنت وجود ندارد (اسلامی و همکاران، ۱۳۸۸). شیوه های درمانی باید بر مبنای علت شناسی و نظریه های موجود سازمان بایستند. در این پژوهش بر مبنانی علت شناسی لکنت با منشأ رشدی اثربخشی آموزش نوروفیدبک بر بهبودی لکنت بررسی شده است.

بیان مسئله:

در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (IV – TR DSM-)، اختلالات رشدی زبان و گفتار به عنوان یکی از اختلالاتی که در کودکی با نوجوانی تشخیص داده می شود طبقه بندی می شود. یکی از این اختلالات یعنی لکنت شامل آسیب در روائی گفتار است و با تکرار، کشیده گویی، گیرو مکث مشخص می شود. لکنت با منشأ رشدی معمولا در کودکی آشکار می شود و حدود ۱٪ از کودکان مدرسه را در بر می گیرد. این اختلال به نسبت ۱:۳ در پسران شایع تر از دختران است (کاپلان و سادوک، ۲۰۰۳). ظرفیت ارتباط کلامی موثر برای رشاد اجتماعی موفق، روابط بین فردی و اهداف تحصیلی با شغلی مهم است. افراد مبتلا به لکنت مشکلاتی را در همه موارد ذکر شده گزارش می کنند. بنا بر این درمان لکنت از اهمیت ویژه ای برخوردار است. با این وجود شیوه های درمانی موجود نتوانسته اند کارایی لازم و معتبری از خود نشان دهند و رضایت درمان جوبان را فراهم سازند (کاپلان و سادوک، ۲۰۰۳).با توجه به اینکه شیوه های درمان باید بر مبنای علت شناسی و نظریه های موجود سازمان پیدا کنند، برای درمان لکنت با منشا رشادی می توان ناهنجاری های قشری و زیر نشری مناطق مربوط به زبان و گفتار را مدنظر قرار داد همچنان که اکثر مطالعاتی که با استفاده از تکنیک های پیشرفته تصویر برداری انجام شده اند پیشنهاد نموده اند که در لکنت با منشأ رشدی، بیشتر آشفتگی در مناطق فشری و زیر فشری سیستم کنترل حرکتی، دیده می شود.یکی از شواهد تأیید کننده این موضوع فراتحلیلی است که براون، اینگهام، اینگهام. فاکس و الایرد (۲۰۰۵)، بر مطالعات تصویربرداری انجام شده در مورد لکنت با منشأ رشدی انجام دادند. آنها به این نتیجه دست یافتند که الگوی فعال سازی مناطق معزی مربوط به گفتار در افراد مبتلا به لکنت متفاوت از افراد با گفتار روان است. برای مثال در افراد مبتلا به لکنت مناطق حرکتی از قبیل فشر اولیه حرکتی و مناطق حرکتی تکمیلی (SMA) بیش فعال اند و نواحی اوپر کولوم ” فرونتال، رولاندیک اوپرکولوم و اینسولای قدامی برتری جانبی راست دارند. فعال سازی نواحی شنیداری نیز در افراد مبتلا به لکنت مشاهده نشد. اخیرا چانگ، کتیی، لواک و لودلاو (۲۰۰۹)، نیز در مطالعه خود با هدف مشخص نمودن ناهنجاری های الگوی فعالیت مغزی در حین گفتار و غیر گفتار در افراد مبتلا به لکنت، با استفاده از IMRT مشاهده نمودند که، افراد مبتلا به لکنت نسبت به گروه کنترل فعالیت کمتری در شکنج تمپورال فوفانی (STG) و مناطق پیش حرکتی جب (BA62) نشان می دهند. اما فعالیت بیشتری در STG راست، شکنج هشل به صورت دو جانبه، أیشولا، پوتامن و مناطق حرکتی پیش مرکزی (BA4) نشان می دهند.ناهنجاری های الگوی فعالیت مناطق مغزی مربوط به زبان در افراد مبتلا به لکنت را می توان در مطالعات الکتروانسفالوگرافی (EEG) نیز مشاهده نمود. مطالعات اولیه در این حوزه بیشتر جهت آزمون نظر به اورتون -تر اویس (۱۹۲۹) انجام شدند و برای این منظور عدم تقارن نیمکرهای از لحاظ موج آلفا بررسی شده است. مهم ترین مطالعات ناهنجاری EEG در افراد مبتلا به لکنت از اواخر ۱۹۷۰، خصوصا با کارهای تأثیر گذار والتر مور” آغاز شد. مور و همکاران در یک سری گزارش ها شواهد منظمی یافتند مبنی بر اینکه لکنت با کاهش فعالیت آلفا در مناطق آهیانهای – گیجگاهی راست (مور، ۱۹۷۰)، فرو نشانی موج آلفا در نیمکره راست افراد مبتلا به لکنت و کاهش فعالیت آلفا در نیمکره چپ آزمودنی های با گفتار روان (مور و لنگ ۱۹۷۷)، کاهش آلفا در نیمکره راست حین گوش دادن به گفتار ضبط شده (مور و هینس، ۱۹۸۰) و بیش فعال شدن نیمکره راست حین تکالیف زبانی (ولز و مور، ۱۹۹۰) مرتبط است. با این وجود بابرک”، پادال، اسکوپفکر و بالاسن (۱۹۸۳) هیجان های منفی ناشی از انجام تکالیف که سبب فعالیت بیشتر نیمکره راست می شود را مسئول فرو نشانی موج آلفا در نیمکره راست مید انتقاد از مطالعات اخیر می توان به مطالعه راتلکیف بایارد (۲۰۰۱) اشاره نمود. وی EEG افراد مبتلا به لکنت را حین تکلیف توجه متمرکز بررسی نمود و به این نتیجه رسید که طی همه شرایط آزمایشی تنا و آلفای پایین بیشتری در مناطق فرونتال افراد مبتلا به لکنت مشاهده می شود.لازم به ذکر است بیشتر این مطالعات برای بزرگسالان انجام گرفته است. اوزگه توروس و چملک اغلو (۲۰۰۴) در بررسی فرض خود مبنی بر وجود تأخیر رسش مغزی در کودکان مبتلا به لکنت با استفاده از تحلیل QEEG امواج مغزی ۲۶ کودک ترک زبان مبتلا به لکنت را با ۲۱ کودک با گفتار روان مقایسه نمودند. تحلیل های QEEG آنها بر خلاف نتایج حاصل از مطالعات مور و همکارانش، حاکی از افزایش معنی دار فعالیت موج دلتا، خصوصا در نواحی فرونتال و آهیانهای راست بود. علاوه بر این آنها بنای کمتر در فرونتال چپ و آلفای کمتر در فرونتال راست و چپ حین شرایط استراحت و بنای کمتر در تمپورال راست و چپ و آلفای کمتر در فرونتال راست حین مرحله ی تنفس عمیق مشاهده نمودند.علی رغم اینکه نتایج به دست آمده از مطالعات عصب شناختی از جمله مطالعات MRI و EEG متفاوت و گاهی متناقض بوده اند اما الگویی کلی که می توان از آنها نتیجه گرفت این است که نیمکره چه افراد مبتلا به لکنت نسبت به محرک های زبانی فعالیت کمتری نشان می دهد و به نظر می رسد این نفع نیمکره چپ را مستعد مداخله از سوی فرایندهای عصبی تیمکره راست می کند که به شکل بیش فعالی نیمکره راست آشکار می شود (براون و همکاران، ۲۰۰۵: دی نیل و کنول، ۲۰۰۱). این الگو قبلا در نظر به دو عاملی، توسط وبستر (۱۹۹۷) تبیین شده بود. طبق نظر ویسٹر، دو عامل در پروز لکنت دخیل است؛ یکی مربوط به سیستم تاپایدار فعال سازی تیمکرهای است که منجر به بیش فعال۔ سازی نامناسب نیمکره راست می شود و این بیش فعالی از طریق تداخل درون نیمکرهای با مکانیسم های معیوب کنترل حرکتی گفتار نیمکره چپ (به ویژه مناطق حرکتی تکمیلی) (عامل دوم) پر روانی گفتار تأثیر می گذارند. بنابراین ارتقاء عملکرد مناطق زبانی نیمکره چپ ممکن است بر بهبودی لکنت مؤثر باشد. همچنان که طبق مدل گلدبرگ (۱۹۸۵) فعال تموتان مناطق قشری مربوط به پردازش گفتار و زبان از جمله نواحی بروکا و ورتیکه به طور غیر مستقیم بر ساختار های زیر قشری مربوطه تیز تأثیر می گذارد. به بیان دیگر از نظر گلدبرگ (۱۹۸۵) بهبود بخشیدن به مناطق قشری پردازش زبان و گفتار، مناطق زیر فشری مربوطه را نیز بهبود می بخشد.از طرفی با توجه به ناهنجاری های EEG مشاهده شده در مناطق فرونتال و تمپورال چپ افراد مبتلا به لکنت با منشأ رشدی اگر بتوان به طریقی این ناهنجاری ها را تغییر داد می توان به درمان افراد مبتلا به لکنت کمک کرد و این کار با استفاده از نوروفیدبک امکان پذیر می باشد.آموزش بالینی با EEG بیوفیدبک فرد را قادر می سازد تا الگوهای ناهنجار امواج مغزی اش را تغییر داده و فعالیت مغز را بهنجار سازد. در واقع، مکانیسم عمل شرطی سازی عامل است. فرد امواج مغزی خود را مجددا ترمیم و بازسازی می کنند. در ابتدا تغییرات کوتاه مدت است، اما تدریجا پایدارتر می شوند، با فیدبک مداوم، آموزش و تمرین، افراد هر چه بهتر می توانند الگوی امواج خود را بهبود دهند (دمس، ۲۰۰۵). از این شیوه تاکنون برای درمان اختلالاتی مانند تشنج، اختلال بیشفعالی انقص توجه (ADHD)، و اختلالات یادگیری” (LD) استفاده شده است (هاموند، ۲۰۰۶). اما تا کنون مطالعه ای در مورد اثربخشی آموزش نوروفیدبک بر لکنت انجام نگرفته است. بنابراین سؤال اصلی پژوهش حاضر این است که آیا درمان تورو قیشنگ باعث بهبودی لکنت می شود؟ در این راستا پژوهش حاضر بهبودی الکتت را از دو منظر شدت و الگوی علائم مورد ارزیابی قرار می دهد.

اهمیت و ضرورت پژوهش

نزدیک به یک درصد از کودکان مبتلا به لکنت هستند و ۴ تا ۵ درصد کودکان دیگر به مدت شش ماه دچار لکنت موقتی می شوند (کاپالان ۲۰۰۳: روزنهان و سلیمن، ۱۳۸۶، ص ۴۰۱). الکتت مانند اختلال های جسمانی دیگر، پیامدهای ناگواری دارد. کودکان مبتلا به لکنت از نقص خود رنج می برند، گوشه گیری اختیار می کنند، در بازی ها و تفریح شرکت نمی کنند و همین رنج و نگرانی باعث تشدید لکنت می شود (میلانی فر، ۱۳۸۶ ص ۲۸۳). در کودکان مبتلا به لکنت مزمن نیز احساس ناکامی، اضطراب و افسردگی فراوان مشاهده می گردد (کاپلان و سادوک، ۲۰۰۳). همچنین در لکنت مزمن، اختلال در روابط با همتاها ممکن است در نتیجه تمسخر بچه های دیگر و کنار گذاشته شدن از جمع پدید آید. این بچه ها در صورت امتناع از صحبت در کلاس ممکن است با مشکلات تحصیلی روبرو شوند، عوارض عمده بعدی شامل محدودیت انتخاب شغل و پیشرفت برای افراد مبتلا می باشد (کاپلان و سادوک، ۲۰۰۳). بنابراین درمان لکنت از اهمیت برخوردار است.درمان لکنت مشتمل است بر تمرینات تنفسی، انحراف توجه، روش های توأم آرام سازی و گفتار درمانی که این روش ها لکنت را موقتا از بین می برد، روش های دیگری چون رفتار درمانی می کوشند عواملی را که به دوام و تفویت الکنت کمک می کنند به حداقل برسانند، و پا شدت لکنت را با رفع علائم ثانوی تعدیل نموده یا کاهش دهنتل؛ مداخله دارویی نظیر درمان با هالوپریدول نیز برای افزایش احساس آرامیدگی مورد استفاده قرار می گیرد اما داده هایی که دقیقا اثر این رویکرد را ارزیابی کند در دست نیست (کاپلان و سادوک، ۲۰۰۳).برخی پژوهشگران از جمله راتکلیف -بایرد (۲۰۰۱). در مطالعه خود شباهت هایی را در EEG ریخت شناسی و رفتار کودکان مبتلا به لکنت و کودکان مبتلا به کمبود توجه بیش فعالی (ADHD) مشاهده نمود. از این رو، اظهار داشت از آنجا که تورو قینیک درمانی موفق برای کودکان ADHD است، می تواند برای کودکان مبتلا به لکنت نیز درمانی عملی باشد. لیکن با توجه به جستجوی انجام شده در بانک های اطلاعاتی SID , Iranmcdex , Pubmed , soups , Psychoinfo , CINAHI  ، با استفاده از کلید واژه های SpechDysfluency Stuttering QEEG و EEG Biofccdback Neurofeedback ،تحقیق مرتبط با کاربرد آموزش نوروفیدبک در درمان لکنت به دست نیامد. از این رو با توجه به نتایج تحقیقات ذکر شده و با توجه به اینکه تاکنون پژوهشی در مورد درمان نوروفیدبک برای کودکان مبتلا به لکنت صورت نگرفته است، انجام این تحقیق به تکمیل اطلاعات و روشن تر شدن این موضوع کمک می نماید.بنابراین از ضرورت های عملی این پژوهش این است که می توان از نوروفیدبک در کنار سایر درمان ها برای لکنت استفاده نمود. از ضرورت های نظری این پژوهش نیز این است که نتایج این تحقیق به کامل شدن ادبیات و پیشینه پژوهشی لکنت می افزاید.

اهداف تحقیق

هدف کلی

مشخص نمودن اثربخشی آموزش نورو قبلیک بر بهبودی لکنت.

اهداف جزئی

۱)­مشخص نمودن اثربخشی آموزش نوروفیدیک بر شدت لکنت

۲) مشخص نمودن اثربخشی آموزش نوروفیدیک بر الگوی علائم لکتت

سؤالات

۱) آیا آموزش نوروفیدبک سبب کاهش شدت لکنت می شود؟

۲) آیا آموزش تورو شیاد یک سبب کاهش علائم لکنت می شود؟

تعریف مفهومی و عملیاتی متغیرها

آموزش نوروفیدبک

تعریف مفهومی: شکلی از شرطی سازی عامل فعالیت الکتریکی مغز است که طی آن فعالیت مغزی مطلوب تقویت و فعالیت مغزی نامطلوب سرکوب می شود (دمس، ۲۰۰۵).

تعریف عملیاتی: بازخورد دیداری و شنیداری به کودک در صورت ایجاد الگوی مطلوب امواج مغزی که در پژوهش حاضر بسته (پروتکل) درمان به شرح ذیل است:

۲۰ دقیقه تقویت توان باند بنا (HZ۱۸ – ۱۵ ) و سرکوب توان باند تئا (HZ8 – 4) در فرونتال چپ (الکترود F3) و ۲۰ دقیفه تفویت توان باند بناو سرکوب توان باند آلفا (HZ 12-8) در ناحیه تمپورال فوقانی چپ (الکترود T3) که به صورت تناوبی اعمال می شود.

لکنت

تعریف مفهومی؛ لکنت شامل آسیب در روائی گفتار است و با تکرار، کشیده گویی، گبر و مکث مشخص می شود (IV – TR DSM- )

تعریف عملیاتی: کودکی میتلا به لکنت می باشد که ملاک های لازم را برای تشخیص لکنت بر اساس ملاک های (IV – TR DSM- )دارا باشد و شادات اکتت وی نیز بر اساس آزمون شدت لکنت -۳، بالاتر از ۵ ارزیابی شود. لازم به ذکر است الگوی علائم لکنت کودک نیز بر اساس درصد علائم تکرار، کشش، گیرو مکت در نمونه گفتار فرد به دست می آید (بلادشتاین، ۱۹۹۵).