بهرام نعمتی هستم، فارغ التحصیل روانشناسی در مقطع کارشناسی ارشد از دانشکده ادبیات و علوم انسانی در سال ۱۳۹۲، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “تاثیر تمرین ذهنی بر کنش های اجرایی و نشانه های بالینی در کودکان مبتلا به اختلال کاستی توجه/ فزون کنشی” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه

دانشکده ادبیات و علوم انسانی

گروه روان شناسی

عنوان:

تاثیر تمرین ذهنی بر کنش های اجرایی و نشانه های بالینی در کودکان مبتلا به اختلال کاستی توجه/ فزون کنشی

نگارش:

بهرام نعمتی

استاد راهنما:

دکتر ایرج صالحی

استاد مشاور:

دکتر مهناز خسروجاوید

مهر ماه ۱۳۹۲

فهرست مطالب

عنوان

فصل یکم : طرح مسئله

مقدمه

بیان مسئله

اهمیت و ضرورت پژوهش

هدف های پژوهش

فرضیه های پژوهش

تعریف مفاهیم پژوهش

تعریف تظری

تعریف عملیاتی

فصل دوم : مروری بر مبانی نظری و پیشینه ی پژوهش

مقدمه

مبانی نظری

اختلال کاستی توجه/ فزون کنشی

تاریخچه ی اختلال

نشانه های اختلال کاستی توجه/ فزون کنشی

نظریه های سبک شناختی اختلال کاستی توجه/ فزون کنشی

عوامل ژنتیکی

پژوهش های ژنتیک رفتاری

پژوهش های ژنتیک ملکولی

عوامل عصبی- زیست شناختی

نظریه کاستی در نقل و انتقال دوپامین

رزیم غذایی

مسمومیت با سرب

نظریه های شناختی

الگوی گذر گاه های دوگانه

الگوی چند رگه ای کار کردهای اجرایی بارکلی

درمان های اختلال کاستی توجه/ فزون کنشی

دارو درمانی

درمان های رفتاری و شناختی- رفتاری

درمان توانبخشی شناختی (درمان ترمیم شناختی)

درمان های چند الگویی

پیشینه پژوهشی

فصل سوم : فرایند روش شناختی پژوهش

طرح پژوهشی

جامعه ی آماری

حجم نمونه و روش نمونه گیری

شیوه ی گزینش

روش اجرای پژوهش

مداخلات مربوط به گروه آزمایشی

مداخلات مربوط به گروه کنترل

ابزار های پژوهش

ابزار های مربوط به سنجش

فرم کوتاه آزمون هوش تجدید نظر شدهی کودکان وکسلر

ویرایش چهارم مقیاس سوانسون، تولان و پلهام فرم ۱۸ سوالی

نرم افزار آزمون عملکرد پیوسته

آزمون برج لندن

ازمون فراخنای حافطه ارقام و کسلر

آزمون استروپ

ابزار مربوط به مداخله ی درمانی

نرم افزار تمرین ذهنی

روش تجزیه و تحلیل داده ها

فصل چهارم : یافته های پژوهش

اطلاعات جمعیت شناختی

آزمون فرضیه های پژوهشی

فصل پنجم : بحث و نتیجه گیری

بحث درباره فرضیه های پژوهش

جمع بندی و نتیجه گیری

محدودیت های پژوهشی

پیشنهاد های پژوهش

منابع فارسی

پیوست

چکیده

هدف پژوهش حاضر تعیین اثر بخشی تمرین ذهنی بر نشانه های بالینی و کنش های اجرایی در کودکان دارای اختلال کاستی توجه فزون کنشی است. پژوهش شبه آزمایشی و نمونه ی آماری این پژوهش شامل ۳۰ کودک از میان دانش آموزان ۱۲-۸ سالاست که در مدارس ابتدایی شهرستان شاهرود به تحصیل اشتغال داشته اند و به روش غربال گری بر اساس ملاک های ورود و خروج انتخاب شده اند. ابزار های بکار رفته در این پژوهش شامل آزمون عملکرد پیوسته، آزمون فراخنای حافظه ارقام وکسلر، فرم کوتاه آزمون هوش تجدید نظر شدهی کودکان وکسلر، ویرایش چهارم مقیاس سوانسون، نولان و پلهام فرم ۱۸ سوالی، برج لندنو آزمون استروپ و همچنین جهت درمان شناختی از نرم افزار تمرین ذهنی استفاده شده است. در تحلیل داده ها برای آزمون فرضیه های پژوهشی از روش آزمون تحلیل واریانس چند متغیری با اندازه گیری های مکرر جهت مقایسه تغییرات ایجاد شده در شاخص های کارکردهای اجرایی (به جز برنامه ریزی استفاده شده است و برای تجزیه و تحلیل برنامه ریزی و نشانه های بالینی افراد در دو زمان قبل و بعد از اتمام مداخله از آزمون تی دو گروه مستقل استفاده شده است. نتایج حاصل از تحلیل داده ها نشان داد که تمرینات ذهنی انجام شده در کاهش نشانه های بالینی و بهبود کنش های اجرایی شامل نگهداری توجه، حافظه ی کاری و برنامه ریزی موثر بوده است ولی در بارداری پاسخ، تفاوت معنی داری دیده نشد.

کلید واژه ها: اختلال کاستی توجه/ فزون منشی، تمرین ذهنی، کنش اجرایی، درمان شناختی، توانبخشی شناختی.

فصل اول: کلیات پژوهش

مقدمه:

در صد سال گذشته اختلال کاستی توجه فزون کنشی ، تحت عناوین اختلال پرجنبی دوران کودکی با نارسا کنش وری جزئی مغز به عنوان اختلالی که بیشتر در پسر ها ظاهر می شود قابل توصیف بود (استیل ، ۱۹۰۲). در طول یک قرن گذشته ساختار تشخیصی این اختلال چندین بار مورد بازنگری قرار گرفت (بارکلی ، ۱۹۹۰) و مهمترین تغییر زمانی اتفاق افتاد که مفهوم کاستی توجه به عنوان یک ویژگی تشخیصی برای این اختلال لحاظ شد (داگلاس ، ۱۹۷۲) و باعث تغییر نام و همچنین تغییر ساختار تشخیصی این اختلال گردید. هم اکنون تشخیص اختلال کاستی توجه فزون کنشی شامل الگوی نا پایدار عدم توجه و یا فزون کششی است که شدید تر و شایع تر از آن است که در کودکان با سطح رشد مشابه دیده می شود (انجمن روانپزشکی امریکا ، ۲۰۰۰، ۱۹۹۴)، و سه زیر مجموعه ی آن شامل:

۱)­اختلال کم توجهی افزون گلشی ، نوع عمدتا بی توجه

۲) اختلال کم توجهی افزون کششی ، نوع عمدتا بیش فعال تکانشگر

۳) اختلال کم توجهی افزون کششی ، نوع مرکب

نشانه ها بایستی قبل از سن ۷ سالگی ظاهر شوند و برای تایید تشخیص اختلال کم توجهی افزون کلشی ، تخریب ناشی از اختلال کم توجهی افزون کششی بایستی دستکم در دو زمینه و موقعیت قابل مشاهده بوده و در کارکرد های اجتماعی، تحصیلی با فعالیت های خارج درسی متناسب با رشد کودک تداخل ایجاد کنند.اختلال کاستی توجه فزون کششی بسیار شایع می باشد (لساکا .۱۹۹۴) وشیوع آن در کودکان سنین مدرسه حدود ۵ است ( پولائزیک ، دلیما ، هورتا ، بیدرمن ، و روهند ،۲۰۰۷) و در بین پسرها بیش تر از دخترها گزارش شده است (سادوک (سادوک و سادوک، ۲۰۱۰ء پاستور و روبن ،۲۰۰۸). و طبق برآوردهای انجام شده در برخی منابع بالغ بر ۷-۳ درصد کودکان مدرسه رو دچار نشانه های اختلال کاستی توجه قرون کشی هستند (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰)، اگرچه مطالعات اخیر شیوع آن را ۲- ۱۸ درصد گزارش کرده اند (رولند ، لسن ، و آبراموتیر ، ۲۰۰۲) اردلان، فرهود و شاه محمدی (۱۳۸۰) نیز در پژوهشی که بر روی مهد کودک های تهران انجام شد به رقم ۱۱درصد را گزارش کردند. فراوانی اختلال کاستی توجه فزون کشتی با افزایش سن کاهش می یابد اما اغلب همچنان تا سنین بزرگسالی این اختلال ادامه می یابد و حدود %۲٫۵ تا ۴٫۴% را تحت تاثیر قرار می دهد ( فاید و همکاران، ۲۰۰۷؛ کسلر و همکاران، ۲۰۰۶ء سیمون ، کزوبر ، بالینت ، مزاروس و بیتتر ، ۲۰۰۹) و تقریبا در بزرگسالان ۴٫۱% مرد در مقابل ۲٫۷ % زن دارای اختلال کاستی توجه فزون کنشی می باشند (فاید و همکاران، ۲۰۰۷)، تا کنون کوشش های زیادی جهت درمان این اختلال صورت گرفته است که از جمله آن می توان به درمان های دارویی اشاره کرد. به طور کلی، تحقیقات متعدد نشان داده است که استفاده از داروهای محرکی همچون ریتالین موجب بهبود پرتحرکی، بی توجهی و نواقص نوروسایکولوژی در حافظه می شود (کانرز ، آیزنبرگ و بارکال ،۱۹۶۷) گرین هیل و عثمان ، ۱۹۹۱؛ مارکویتز و دیوان، ۲۰۰۰) اما عوارض جانبی ناشی از مصرف طولانی مدت آن از قبیل بی اشتهایی، اختلال خواب، تهییج پذیری، خشم، اضطراب و در بعضی موارد تشدید اختلالات تشنجی و نیک ها (لوبار، ۱۹۹۵) باعث شده تا متخصصان به دنبال راهبردهای درمانی ای با عوارض جانبی کمتر باشند. با توجه به اینکه در پژوهش های مختلف، نفس کارکردهای اجرایی موجود در این افراد به عنوان عاملی مهم در بروز علائم و نشانه های مختلف اختلال کاستی توجه فزون کنشی مطرح شده است (بارکلی، ۱۹۹۷a؛ بارکلی، ۱۹۹۸: داوسون و گوثر ،۲۰۰۴). از این رو رویکردهای درمانی جدید بر روی بهبود این کنش ها متمرکز می باشند، از جمله ی آن می توان به رویکرد درمانی ترمیم شناختی اشاره کرد (دوو ، من، بوو ، ژنگ ، و تام ، ۲۰۰۶؛ سیتزر ، تواملی ، و جست ۲۰۰۶ الگامال ، مک کینون ، کینون ، راماکریشنان ، جافه ، و مک کووین، ۲۰۰۷).درمان ترمیم شناختی به صورت چند مرحله ای اجرا می شود. نخست باید کاستی شناختی شناسایی و اندازه گیری  شود. در مرحله بعد، نوبت به ارائه آموزش های شناختی می شود، بر مبنای فرضیه شکل پذیری مغزی است. اعتقاد بر آن است که باعث ترمیم این کاستی ها می شود، در جلسات درمان تمرین هایی داده می شود که به طور مستقیم شاخص های کلش اجرایی از جمله مهارتهای توجه، تمرکز و حافظه را تقویت می نمایند، سپس ممکن است تمرین هابی برای تقویت مهارتهای کلامی و مهارت دستکاری های زمانی زنجیره سازی نیز ارائه گردد. جنبه اساسی درمان ترمیم شناختی ارائه آموزش هایی است که مستقیما مهارتهای شناختی مانند استدلال، انتزاع و تحلیل منطقی را بهبود بخشند (سیتزر و همکاران، ۲۰۰۶) به طور کلی این تمرین ها به گونه ای طراحی شده اند تا مستقیما به تقویت شاخص های کار کرد های اجرایی از جمله، توجه أتوجه پایدار، توجه انتخابی، توجه تقسیم شده، توجه جایگزین)، حافظه کاری (کلامی و دیداری فضایی) و سایر مهارت های شناختی کمک کنند.با توجه به موارد مطرح شده در خصوص عوارض جانبی دارو درمانی و نیز رویکرد نوین توانبخشی شناختی که فاقد اثرات جانبی ذکر شده می باشد، این پژوهش با هدف تعیین اثر بخشی توانبخشی شناختی به عنوان رویکرد درمانی مکمل و در نهایت جایگزین روان محرک ها در درمان کودکان اختلال کاستی توجه / فزون کنشی انجام می شود.

بیان مسأله:

اختلال کاستی توجه فزون کنشی از جمله اختلال های شایع در بین کودکان و جمعیت مدرسه رو می باشد و باعث آسیب های جدی در کنش های اجتماعی و عملکرد تحصیلی آنان می شود. بسیاری از این مشکلات تا بزرگسالی ادامه می یابد (روسماسن و گیلبرگ، ۲۰۰۰). بعضی از کودکان که تشخیص های اشتباهی دریافت می کنند، در مدرسه، در کلاس این کودکان تشخیص ناتوانی یادگیری با دیگر اختلالات دریافت میکنند. بسیاری از این کودکان به این دلیل که معلمان رفتار مخرب و بی توجهی آن ها را عمدی تلقی کرده، این کودکان را تنبیه می کنند، از کلاس بیرون می اندازند یا نسبت به آن ها بی اعتنایی نشان می دهند، دچار بی انگیزگی و شکست تحصیلی می شوند.طبق پیشینه پژوهشی موجود در این حیطه، شواهدی از دخالت عوامل ژنتیکی و عصب شناختی هم در پیدایش نشانه های اختلال کاستی توجه فزون کششی و هم در بروز این اختلال در دست می باشد به طوری که شواهد نشان می دهند اختلال کاستی توجه فزون کنشی حداقل تا حدی با انحراف ساختاری و یا کششی قطعه های پیشانی، عقده های پایه، مخچه و احتمالا سینگولیت جلویی از حالت بهنجار ارتباط دارد (بارکلی، ۲۰۰۶). کنش اجرایی که مربوط به همین ساختار ها در مغز می شود عبارت است از، یک مجموعه از قابلیت های سطح بالا است که شامل حافظه کاری ، بازداری پاسخ، توجه انتخابی، برنامه ریزی رفتاری و دستکاری اطلاعات در تکالیف حل مسئله می باشد (کاستلانوس و نانوک ، ۲۰۰۲)، نفس در کار کرد های اجرایی، نقش مهمی را در اختلال کاستی توجه فزون کنشی دارند (بار کلی، ۱۹۹۷a).کارکرد های اجرایی یک اصطلاح کلی است که به مجموعه ای از کنش های شناختی اشاره دارد که در یک بافت جدید به همراه پاسخ های متناوب و متناقض، فرد را قادر به تعیین رفتار معطوف به هدف می سازد. اگرچه در مورد مولفه ها و شاخص های آن توافق کلی بین پژوهشگران مختلف وجود ندارد، اما سه مولفه ی حافظه کاری، بازداری پاسخ و برنامه ریزی به عنوان مولفه های آن، مورد تایید بیشتر متخصصان می باشد (پینگ تون و اوزونوف ، ۱۹۹۶: گیویا و اسحاق ، ۲۰۰۲ راپورت و همکاران، ۲۰۰۹). حافظه کاری به عنوان یکی از شاخص های کنش اجرایی، توانایی نگهداری اطلاعات برای مدتی کوتاه و سپس ایجاد پاسخ مبتنی بر بازنمایی درونی می باشد. بعلاوه، حافظه کاری را اغلب به عنوان زیربنای سایر کنش ها از جمله استدلال و منطق در نظر می گیرند (کلینبرگ و همکاران، ۲۰۰۵). مطالعات انسانی و حیوانی متعددی حاکی از آن است که ساختار زیربنایی حافظه کاری (به ویژه حافظه کاری دیداری – فضایی) در قشر پیش پیشانی قرار دارد و کاته کولامین هایی همچون دوپامین و نورآدرنالین در آن درگیر می باشد (الیس و ناتان ، ۲۰۰۱)نقص حافظه کاری در اختلال کاستی توجه فزون کنشی بارها توسط محققین مورد تایید قرار گرفته است (دورستون و همکاران، ۲۰۰۴؛ کراتکین، ۲۰۰۴ نقل از کلینبرگ و همکارن، ۲۰۰۵). آسیب حافظه کاری جایگاه برجسته ای در الگو روانشناسی فعلی از اختلال کاستی توجه فزون کششی دارد و بر اساس آن بی نظمی کاته کولامین ها و کز کاری قشر پیش پیشانی، به عنوان سبب شناسی این اختلال مطرح است (بارکلی، ۱۹۹۷a: بارکلی، ۱۹۷۲). با وجود این تعداد کمی از مطالعات کنترل شده ی تجربی، نشان دادند که حافظه کاری در اختلال کاستی توجه/ فزون کنشی آسیب دیده نمی باشد (پنینگ تون و ازونوف، ۱۹۹۶). این قبیل نتیجه گیری ها خام و نا پخته می باشند، زیرا اساسا مبتنی بر یافته های مطالعات حافظه کاری کلامی۔ شنیداری می باشند که منحصرا بر سنجش رفتاری مشتق از تکالیف نوروسایکلوژیکی متکی می باشد. همچنین از آنجایی که مشخص شده علائم بی توجهی به نسبت با علائم تکانشگری، فزون کنشی ، ارتباط قوی تری با آسیب های شناختی و تحصیلی دارند (کاستلانوس و تانوک ، ۲۰۰۲) محتمل تر می باشد که تنها افراد مبتلا به بی توجهی شدید ( تا به خودی خود اختلال کاستی توجه/ فزون کنشی ) آسیب شدید در حافظه کاری دیداری- فضایی نشان دهند. شواهد قانع کننده مبنی بر آسیب حافظه کاری در اختلال کاستی توجه فزون کنشی از طریق مطالعه بر روی حافظه کاری دیداری – قضایی این کودکان بدست آمده است. شواهد و مدارک اولیه در این حیطه حاکی از آن است که افراد مبتلا به اختلال کاستی توجه فزون کنشی و افراد گروه کنترل دارای فعالیت مغزی مشابه ای نمی باشند (کاستلانوس و تانوک، ۲۰۰۲).بازداری از دیگر مولفه های مهم کنش اجرایی می باشد. فقدان بازداری یا بازداری زدایی به طور زیادی با سازه های توجه و تکانشگری در ارتباط است. تکانشگری یعنی این که فرد در جایی که برای رسیدن به هدف پاسخ دهی آهسته و دقیق لازم است. پاسخ دهی سریع و غیر صحیح (از روی بی دقتی) ارائه دهد. توانایی برای سرکوب کردن افکار، اعمال و هیجان ها مرکز ثقل نظریه بازداری به عنوان یک تنظیم کننده اصلی رفتار است (مشهدیف طباطبایی، آزاد فلاح، و سلطانی فر، ۱۳۸۸) بارکلی (۱۹۹۷b) الگویی را طراحی کرد که در آن نقایص کودکان مبتلا به اختلال کاستی توجه/ فزون کنشی را بر اساس سه نوع پاسخ بازداری پیش بینی می کند. این سه نوع پاسخ بازداری عبارتند از:

۱)­بازداری از پاسخ غالب ، منظور پاسخی است که قبلا با پاداش همراه بوده است

۲) بازداری از پاسخ جاری ، که امکان به تاخیر انداختن تصمیم برای دنبال کردن پاسخ را موجب می شود

۳) کنترل تداخل ، محافظت از یک پاسخ جهت جلوگیری از در هم آمیختگی آن با پاسخ ها و رویدادهای متضاد.

نقص در بارداری پاسخ به عنوان نخستین نارسا کش وری کارکرد های اجرایی در اختلال کاستی توجه قزون کنشی در نظر گرفته می شود که منجر به نقص در سایر کارکرد های اجرایی می شود. همسو با الگو بار کلی، پنینیگ تون و اوزناف (۱۹۹۶) معتقدند که کودکان مبتلا به اختلال کاستی توجه قرون کشی نقایصی نیز در بارداری حرکتی دارند. در همین راستا شرس و همکاران (۲۰۰۴) در پژوهشی بر روی کودکان پسر مبتلا به اختلال کاستی توجه فزون کنشی ، کنش های اجرایی آنان را با پسران گروه کنترل زفافد اختلال) به لحاظ پنج بعد از کارکرد های اجرایی (بازداری، برنامه ریزی، جابجایی تکلیف، حافظه کاری و سیالی کلامی) مورد مقایسه قرار دادند. نتایج حاکی از آن بود که پسران مبتلا به اختلال کاستی توجه فرون گلشی نقایصی در شاخص های بارداری و کنترل تداخل و یاز داری از ادامه پاسخ) برنامه ریزی و سیالی حروف از خود نشان دادند. کودکان مبتلا به اختلال کاستی توجه فزون کنشی در هرسه فرایند بارداری دچار مشکل می باشند، هرچند که فرایند بازداری پاسخ غالب ممکن است بیشتر آسیب دیده باشد (مشهدی و همکاران، ۱۳۸۸).یکی از رایج ترین درمان های اختلال کاستی توجه/ فزون کنشی تجویز داروهایی است که بر اساس آسیب شناسی نوروسایکلوژی مطرح شده، در افزایش سطوح فعالیت کاته کولامین ها مؤثرند، اعتقاد بر آن است که کاته کولامین ها منجر به افزایش سطح توجه می شوند. از جمله معروفترین این دارو ها می توان به متیل فنیدیت (ریتالین) اشاره کرد که با افزایش ظرفیت توجه، در افراد مبتلا به اختلال کاستی توجه فزون کنشی و هم در افراد عادی جر داروهای پر تجویز می باشد. دیگر داروهایی که بطور متداول در این زمینه استفاده می شوند عبارتند از : متیل فنیدیت با اثر آزادسازی طولانی (کانسرتا یا متادیت)، دکستروآمفتامین، دکسترواستات، دکسترین سی آر و آدرال (اریز -بیچر ، ۲۰۰۴). مطالعات بسیاری که به شیوه های مختلفی از قبیل دوسو کور، کارآزمایی بالینی کنترل شده پلاسیبو، کارآزمایی کنترل شده تصادفی و به صورت گرفته است، نشان داده اند که دارو درمانی دارای تاثیر فوق العاده ولی کوتاه مدتی بر علائم رفتاری اختلال کاستی توجه/ فزون کنشی.