اسدالله همتی منش هستم، فارغ التحصیل مشاوره توانبخشی در مقطع کارشناسی ارشد از دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی در سال ۱۳۹۰، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “اثر بخشی آموزش گروهی مهارت های زندگی جمعی بر ارتقا مهارت های زندگی روزانه بیماران اسکیزوفرنیا مرد مرکز آموزشی-درمانی روانپزشکی رازی تهران” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

گروه آموزشی مشاوره

پایان نامه جهت دریافت مدرک کارشناسی ارشد مشاوره توانبخشی

عنوان پایان نامه:

اثر بخشی آموزش گروهی مهارت های زندگی جمعی بر ارتقا مهارت های زندگی روزانه بیماران اسکیزوفرنیا مرد مرکز آموزشی – درمانی روانپزشکی رازی تهران

نگارنده:

اسدالله همتی منش

استاد راهنما:

دکتر منوچهر ازخوش

اساتید مشاور:

دکتر آناهیتا خدابخشی کولایی

دکتر محمدرضا خدایی

اردیبهشت ۱۳۹۰

فهرست مطالب

عنوان

چکیده

فصل اول: کلیات پژوهش

مقدمه

بیان مساله

اهمیت و ضرورت

اهداف پژوهش

اهداف کلی

اهداف اختصاصی

اهداف کاربردی

فرضیات پژوهش

تعریف نظری و عملیاتی متغیرها

فصل دوم: مبانی نظری و پیشینه پژوهش

تعریف اسکیزوفرنیا

ملاک های تشخیصی اسکیزوفرنیا

تاریخچه

خصایص بالینی

علائم و نشانه ها

انواع فرعی

شیوع و بروز

همه گیر شناسی

سیر و پیش آگهی

ابعاد اسکیزوفرنیا

سیب شناسی

عوامل وراثتی

عوامل ژنتیکی

نابهنجاری ساختاری مغز

بی نظمی انتقال دهنده ی عصبی

عوامل روانی اجتماعی

عوامل روانشناختی

عوامل اجتماعی فرهنگی

درمان اسکیزوفرنیا

درمان های زیستی الکتروشوک درمانی

درمان شناختی رفتاری رفتار درمانی

خانواده درمانی

روان درمانی حمایتی

درمان پیگیرانه اجتماعی (ACT)

درمان های روانی اجتماعی

گروه درمانی

تعریف مهارت

مهارتهای زندگی روزانه

مهارتهای زندگی جمعی

تحقیقات و بررسی متون

فصل سوم: روش پژوهش جامعه پژوهش

نمونه پژوهش

ملاک های انتخاب نمونه

روش نمونه گیری

محیط پژوهش

نوع مطالعه

جلسات آموزش

ابزار پژوهش

روش اجرای پژوهش

روش تجزیه و تحلیل اطلاعات ملاحظات اخلاقی

فصل چهارم: تجزیه و تحلیل داده ها یافته های توصیفی

یافته های استنباطی

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری یافته های پژوهش

یافته های اصلی

بحث و نتیجه گیری

محدودیت ها

پیشنهادها

چکیده

هدف از پژوهش حاضر تعیین اثربخشی آموزش مهارتهای زندگی جمعی بر ارتقاء مهارتهای زندگی روزانه در بیماران اسکیزوفرنیا مرد بیمارستان روانپزشکی رازی تهران می باشد.مطالعه حاضر از نوع طرح تجربی آزمایشی پیش آزمون- پس آزمون همراه با گروه کنترل است. حجم نمونه ۲۴ نفر از بیماران اسکیزوفرنیا که به روش نمونه گیری تصادفی ساده انتخاب و در دو گروه آزمایش (۱۲=n) و گروه کنترل (۱۲=n) تقسیم شدند، گروه آزمایش تحت آموزش مهارتهای زندگی جمعی در ۱۰ جلسه فرار گرفتند، در پایان پس از گذشت ۳ هفته از هر دو گروه پس آزمون به عمل آمد. برای تحلیل داده ها از آزمون t و تحلیل کوواریانس تک متغیره (ANCOVA استفاده شد. نتایج حاصل از تحقیق نشان داد که آموزش مهارتهای زندگی جمعی ، مهارتهای زندگی روزانه بیماران را افزایش داده و تغییرات در سطح ۰۵/ ۰ معنادار است و این تغییرات نتیجه اثر متغیر مستقل بوده است. جهت ارزیابی پایداری تاثیرات آموزش ارائه شده در پیگیری پس از ۳ هفته نتایج حاکی از معناداری و تاثیر آموزش مهارتهای زندگی جمعی در افزایش مهارتهای زندگی روزانه بوده و این به معنی تداوم و تغییرات و افزایش مهارتهای زندگی روزانه آزمودنی طلقی می شود گروهی مهارتهای زندگی جمعی در یافته های منتج از این پژوهش نشانگر آن است که می توان از برنامه آموزش ارتقاء مهارتهای زندگی روزانه بیماران اسکیزوفرنیا استفاده کرد.

کلید واژه: اسکیزوفرنیا مهارتهای زندگی جمعی مهارتهای زندگی روزانه

مقدمه

یکی از شاخص های توسعه هر جامعه ای سلامت روانی افراد آن جامعه است. برای ارتقاء این شاخص پرداختن به علوم مرتبط با سلامت روانی حائز اهمیت است. هر آنچه که موجب برهم خوردن این سلامت شود نه تنها هزینه و چالشهایی برای دولت خواهد داشت بلکه برای اعضای خانواده فرد مبتلا نیز مشکلات عدیده ای به همراه دارد قائم مقام فراهانی، خدابخشی کولایی و براتی سده، ۱۳۸۸، هالجین و و یتبورن ، ۱۳۸۶ لینتشر ، ۱۳۸۶).مسائل متعدد و گاه پیچیده ای موجب بر هم خوردن تعادل روانی و ایجاد اختلال در فرد می شود. یکی از این اختلالات اسکیزوفرنیا است که نوعی اختلال روانپریشی بوده، و بیشترین تاثیر را بر زندگی فرد و بهداشت همگانی بجای می گذارد. حدود یک درصد از جمعیت عمومی مبتلا به اسکیزوفرنیا تشخیص داده می شوند. این اختلال معمولا در اوائل زندگی، اواخر دهه دوم تا اوایل دهه سوم زندگی روی می دهد، همچنین احتمال می رود که به صورت اختلالی مزمن یا مداوم در آید. از این رو هزینه های کلی این اختلال زیاد است از آنجا که این اختلال پر کل شخصیت بیمار تاثیر می گذارد لذا یکی از مهمترین اختلالاتی است که پرداختن به آن از ابعاد مختلف ضروری است. علاوه بر این هزینه های کلی این اختلال زیاد است قائم مقام فراهانی، خدابخشی کولایی و پراتی سده ، ۱۳۸۸. هالجین و ویتبورن، ۱۳۸۴ بالینتشر ، ۱۳۸۶ بساراسون وساراسون ۱۳۸۲).

اسکیزوفرنیا اختلالی است که حد و مرز نمی شناسند، و در هر سن، جنس ،نژاد، طبقه اجتماعی و بروز می کند و همچنین در همه کشورها، فرهنگها و اعصار تاریخی رد پای آن را می توان دید. بطوریکه این اختلال را به سرطان اختلالات روانی تشبیه کرده اند. این دو بیماری از بسیاری جهات به هم شبیه اند. عوامل سبب ساز هیچ کدام را به درستی نمی شناسیم و نمی دانیم چگونه باید از آنها پیشگیری کنیم. از یک سو تلاش در جهت درمان هر دو با  موفقیت محدود همراه است و از سوی دیگر هزینه های مالی و عاطفی مبارزه با آنها برای خانواده بسیار سنگین و از توان اغلب آنها فراتر است. با توجه به تحولات سالهای اخیر که در زمینه پژوهش و درمان اسکیزوفرنیا رخ داده، باعث پیدا شدن روزنه هایی از امید در بیماران و خانواده آنها شده است. آنچه تا حدودی بر پیچیدگی مسایل مبتلایان به بیماری می افزاید فقدان بصیرت به بیماری است. از آنجا که اکثر بیماران حداقل در مقاطعی از زمان خود را بیمار نمی پندارند، مسیر درمان و مراقبت از آنان به دلیل عدم همکاری شان روندی پیوسته ندارد. این امر موجب عود های مکرر شده و با هر عود پر عمق و دامنه ناتوانی بیمار افزوده می شود البنتنر، ۱۳۸۶).همزمان با بهبود در مانهای دارویی و با قبول گسترده این نکته که اسکیزوفرنیا، اختلالی با مبنای زیستی است، عوامل روانی – اجتماعی در اسکیزوفرنیا عوامل موثر در رویکرد های درمانی آن از جمله روان درمانی مورد توجه بیشتری قرار گرفته است. گر چه داروهای آنتی سایکوتیک تکیه گاه اصلی درمان اسکیزوفرنیا به شمار می روند ولی در پژوهشها معلوم شده است که مداخله های روانی اجتماعی می تواند بهبود بالینی را تقویت کند. برای اکثر بیماران اسکیزوفرنیا کاربرد ترکیبی از ضد روان پریشی ها و درمانهای روانی اجتماعی سودمند تر از کاربرد هر یک از درمانها به تنهایی خواهد بود. در مانهای روانی – اجتماعی شامل روشهای مختلفی هستند که به منظور افزایش قابلیت های اجتماعی، خود اتکایی و مهارت های عملی در روابط بین فردی در بیماران اسکیزوفرنیا به کار می روند.هدف از این درمانها توانا ساختن افراد شدید بیمار به کسب مهارتهای اجتماعی و شغلی، جهت ایجاد یک زندگی مستقل برای آنها است. این قبیل درمانها در مراکز بسیاری انجام می شوند، از جمله در بیمارستانها، درمانگاههای سرپایی، مراکز بهداشت روانی، بیمارستانهای روزانه و باشگاههای خانگی یا اجتماعی (کاپلان و سادوک، ۱۳۸۹).

بیان مساله

یکی از مسائل جامعه متمدن امروزی بیماریها و اختلالات روانی می باشد به طوری که سال ۲۰۰۱ از طرف سازمان بهداشت جهانی به سال بهداشت روانی نامگذاری گردید و شعار آن تحت عنوان بهداشت روانی: غفلت بس است، مراقبت کنیم انتخاب گردید. نگاهی به میزان شیوع بیماریهای روانی خود موید این حقیقت است که این معضل نیاز به تحقیق و توجه خاص دارد (نقل از فلاحی، ۱۳۸۱).در جوامع بشری از دیر باز مسئله مراقبت و درمان بیماران روانی به عنوان یک معضل بهداشتی اجتماعی و اقتصادی مطرح بوده است. در قرون اولیه بروز اختلالات روانی را به دخالت ماورالطبیعه و ارواح خبیث نسبت می دادند و بر این اساس جهت درمان بیماران روانی از شکنجه و تنبیه و با زنجیر کشیدن و یا حتی سوراخ کردن جمجمه استفاده می کردند. بی شک اختلالات روانی یکی از مهمترین مسائل بهداشتی کشورهای پیشرفته و خصوصا در حال توسعهاست. در حال حاضر ۴۰ میلیون نفر در سراسر جهان از اختلالات شدید روانی در رتج بوده و بیش از ۹۰ درصد جمعیت کشورهای در حال رشد عملا از هیچ گونه مراقبت بهداشت روانی بهره ای نمی برند. مطالعات بیانگر این حقیقت است که اختلالات روانی باعث معلولیت و ناتوانی در جنبه های زندگی و عملکرد روزانه زندگی حداقل ۱۰ درصد از هر جمعیتی می شود (شاملو، ۱۳۸۲). ارتقاء سطح سلامت عمومی و بلاخص توجه به سلامت جسمی از میزان مرگ و میر و عوارض ناشی از بیماریها کاسته و امید به زندگی و طول عمر را افزایش داده است. اما بر خلاق بعد جسی جزء روانی آن با بی توجهی غفلت گونه ای مواجهه بوده است. به طوری که در حال حاضر یکی از معضلات عمده سلامتی جوامع مسائل روانی است که در آینده ای نه چندان دور (تا سال )۲۰۲۵ از عمده ترین مشکلات جهان خواهد بود( صمدی، ۱۳۷۷). از بین بیماریهای روانی، اسکیزوفرنیا دارای جایگاه خاصی است زیرا که مبتلایان به آن نیاز به مراقبت حمایت، بستری و توجه بیشتری دارند و از طرفی برای خود، اطرافیان و جامعه خطرناک جلوه می نمایند ( فلاحی، ۱۳۸۱).بروز سالیانه اسکیزوفرنیا ۲ تا ۴ در هر ۱۰۰۰ نفر و شیوع آن در زندگی تقریبا ۱ درصد است. این بیماری معمولا قبل از ۲۵ سالگی شروع می شود و تا آخر عمر پایدار باقی می ماند و هیچ یک از طبقات اجتماعی از ابتلای به آن مصون نیستند (کاپلان و سادوک، ۱۳۸۹).تعداد افرادی که به اختلالات روانی شدید به ویژه اسکیزوفرنیا مبتلا می شوند زیاد هستند و با گذشت زمان مشاهده می شود که این اختلال روز به روز افزایش می یابد. علت این امر افزایش طول عمر، امید به زندگی و افزایش جمعیت مبتلا، با وجود ثابت بودن میزان بروز آن است. به طوری که توربالا و همکاران (۱۳۸۰) میزان شیوع اختلالات روانی در کل جمعیت کشور ایران را ۱۲ درصد و میزان شیوع اختلال اسکیزوفرنیا را ۶ درصد گزارش نمودند. بنابراین با توجه به جمعیت ۷۰ میلیونی کشور، در حال حاضر حدود ۱۴ میلیون نفر از جمعیت کشور دچار انواع خفیف تا شدید اختلالات روانی هستند و حدود ۴۲۰ هزار نفر از اسکیزوفرنیا رنج می برند (قائم مقام فراهانی، خدابخشی کولایی و براتی سده، ۱۳۸۸) از آنجا که اسکیزوفرنیا، یک اختلال نورولوژیکی است که فرایند در کی، شناختی و روانی اجتماعی فرد را دچار مشکل می کند بسیاری از این بیماران برای درمان ناگریز به بستری شدن در بیمارستان هستند، اما اقامت در بیمارستان و عوارض رفتاری ناشی از داروهای آنتی سایکوتیک، باعث افت در مهارتهای زندگی روزانه می شود. بسیاری از بیماران بدلیل بستری شدن فرصت انجام مهارتهای زندگی را از دست داده و آن را به فراموشی سپرده اند و با تمایلیبه انجام آن ندارند، از آنجائیکه این بیماران توانایی لازم جهت شناخت را ندارند، ارتباط برقرار کردن با سایرین برای آنان مشکل است و از طرفی در بیمارستانها و مراکز بهداشتی فرصتی جهت تمرین و آموزش این مهارتها بوجود نمی آید (نجاران محمد آباد، ۱۳۸۲).مهارتهای زندگی جمعی بخشی از مهارتهای اجتماعی است که به افرادی که در موقعیتهای اجتماعی قرار می گیرند کمک می کند (بلاگ و ماسر، ۲۰۰۴)۔ تردیدی نیست که کشف داروهایآنتی سایکوتیک تحولی عمیق در درمان اسکیزوفرنیا ایجاد کرده و این امکان را برای اکثر بیماران فراهم ساخته که به دامان اجتماع بر گردند. ولی جای تاسف است که بسیاری از این بیماران از خوردن دارو امتناع می کنند و یا نسبت به آن معترض هستند مطالعات نشان داده که مهارتهای اجتماعی که یکی از عناصر اجتماعی شدن آدمی در کلیه فرهنگ هاست واکنش های مثبتی را به دنبال داشته، موجب جلوگیری از پیامدهای منفی رفتار شده و به آن ها کمک می کند تا بتوانند با دیگران در ارتباط باشند. حال با توجه به جمیع این فواید، سوال این است که آیا آموزش مهارت های زندگی جمعی می تواند به این افراد در جهت انجام کارهای روزانه زندگی از قبیل مراقبت از خود، کنترل رفتارهای خود، خوردن و آشامیدن، حفظ حریم شخصی و … کمک کند. آیا آموزش این مهارت ها تا چه حدی می تواند به رشد فردی، بهبود وضعیت ارتباطی، کاهش اضطراب، افسردگی و انجام کارهای شخصی کمک می کند.

اهمیت و ضرورت

افراد مبتلا به اختلالهای روان پریشی به ویژه اسکیزوفرنیا، مشکل فکر کردن و صحبت کردن به صورت منسجم دارند و ممکن است تصاویر ذهنی با صداهای واضحی توجه آنها را به خود منحرف کند و احتمالا آنها را آزار دهد. دوره های روانپریشی از جمله مخوفترین و آزار دهنده ترین تجربیات انسان هستند، ترس و اجنایی که این رفتارها در دیگران ایجاد می کند، پریشانی افرادی را که به دوره های روانپریشی مبتلا می شوند، و خیم تر می کند برای یک فرد عادی خیلی سخت است که از رفتار های عجیب و غریب و حرفهای درهم و برهم افراد در حالت روان پریشی آشفته نشود، چون افراد مبتلا به اختلالهای روان پریشی معمولا توسط دیگران طرد می شوند، اغلب منزوی هستند و فرصت کمی برای تعامل۔ اجتماعی دارند (هالجین و ویثیورت، ۱۳۸۶).آموزش مهارتهای اجتماعی برای بسیاری از افراد تقویت کننده روابط اجتماعی است. اما برای افراد اسکیزوفرنیا ممکن است بی اثر یا خنثی باشد، بسیاری از بیماران اسکیزوفرنیا بستری شده، در مهارتهای اجتماعی نقص دارند وهمچنین به نظر می رسد که این افراد فاقد انگیزه برای فراگیری این مهارتها باشند. بیماران اسکیزوفرنیا از احساس تهی بودن با آرامش ویا حتى فقدان کلی احساسات، زیاد سخن به میان می آورند. افراد اسکیزوفرنیا در موقعیتهای اجتماعی اضطراب یا پریشانی را نیز تجربه می کنند و این به نوبه خود به اجتناب فعال از روابط اجتماعی و حتیدرمانی منجر می شود ( ساراسون وساراسون، ۱۳۸۲).وضع نامطلوب بسیاری از بیماران روانی، ناشی از مشکلات آنها در انطباق با چالشهای زندگی روزمره است که ریشه در ناتوانی آنان برای بیان مؤثر خویش به اعضای خانواده، دوستان، همکاران و سایر افراد در موقعیتهای اجتماعی دارد. ناتوانی در بیان احساسات و روابط رضایت بخش با دیگران به بهای گرانی تمام می شود و کمبود مهارتهای اجتماعی، ظرفیت افراد را برای مراقبت از خودشان و سازگاری با فشارهای روزانه محدود کرده، آنها را آسیب پذیر می کند. این در حالی است که مهارتهای اجتماعی به افراد اجازه می دهد تا علایق خودرا دنبال کنند، در فرصتهای زندگی پیشرفت کنند و با پاداشی که زندگی به آنها می دهد، عالقی تر زیست کنند افتحی و همکاران ۱۳۸۴).از آن جا که افراد مبتلا به اسکیزوفرنیا فرایند های شناختی و کژکاری دارند، تفکر آنها فاقد انسجام و منطق است. زبان آنها می تواند تا حد قابل درک، تحریف شده باشد. سعی در برقراری ارتباط با کسی که اختلال فکر دارد دشوار است. آموزش مهارتهای اجتماعی، مداخله رفتاری است که تقویت کردن رفتارهای مناسب، مخصوصأ رفتارهایی را که در موقعیت های میان فردی ضرورت دارند شامل می شود. افراد مبتلا به اسکیزو قرنیا معمولأطوری صحبت و رفتار می کند که دیگران آن را نابهنجار می دانند. در آموزش مهارت های اجتماعی، رفتار های نامناسب فرد مشخص می شود و مورد هدف قرار می گیرند، و در عوض رفتارهای جامعه پسند تقویت می شوند. برای مثال شاید فرد آشفته ای با صدای بلند با غیر عادی صحبت کند، و به صورت عجیب و غریبی حرکت کند، با موقع صحبت کردن با دیگران فاصله مناسب را رعایت نکند. در آموزش مهارتهای اجتماعی درمانگر در مورد نامناسب بودن هر یک از این رفتارها به فرد پسخوراند می دهد. این روش می تواند در موقعیت تمرینهای بازی نقش، آموزش مستقیم، با موقعیت گروهی اجرا شود، که در آن شرکت کنندگان ترغیب می شوند در مورد هر یک از رفتارهای دیگران، آزادانه اظهار نظر کنند. فرد با پسخوراند دیگران یاد می گیرد به نحو مناسب تری رفتار کنند تا اینکه این رفتار ها سرانجام خود کار شوند (هالجین و ویتبورن ۱۳۸۶).جانسون و جانسون (۲۰۰۰) شش پیامد مفید آموزش مهارتهای اجتماعی را نقل کردند: ۱- رشد فردی و هویتی ۲موفقیتهای شغلی ۳- بهبود کیفیت زندگی سلامت فیزیکی ۵سلامت روانی (رشد عزت نفس، خود مختاری، کاهش اضطراب، افسردگی ، ناکامی) ۶- توانایی رویایی با استرس ( مستعلمی و همکاران، ۱۳۸۴).آموزش مهارتهای زندگی جمعی و اجرای گام به گام آنها به افراد کمک می کند و باعث می شود که استرس و تنش های موجود در زندگی جمعی در میان مراجعان و کارکنان و پرسنل مراکز کاهش یابد (بلاک و ماسر، ۲۰۰۴).تا کنون با وجود پیشنهاد افرادی که مهارتهای اجتماعی را بسط داده اند، هنوز بر روی بیماران اسکیزوفرنیا پژوهش های زیادی صورت نگرفته است، و نیز در هیچ مطالعه ای تاثیر آموزش مهارتهای زندگی جمعی که جزیی از مهارتهای اجتماعی می باشد با وجود اهمیت این مهارتها در زندگی بیماران روانی) بر ارتقاء مهارتهای زندگی روزانه بیماران اسکیزوفرنیا بررسی نشده است و چنانچه تأثیر آموزش مهارتهای زندگی جمعی بر ارتقاء مهارتهای زندگی روزانه بیماران اسکیزوفرنیا تایید شود، با بکارگیری این روش در کنار سایر مداخله های درمانی بیماران اسکیزوفرنیا موجب صرفه جویی در زمان و وقت می شود. پس در پژوهش حاضر به اثربخشی آموزش گروهی مهارتهای زندگی جمعی” بر ارتقاء مهارتهای زندگی روزانه بیماران اسکیزوفرنیا پرداخته خواهد شد.شایان ذکر است که نتایج حاصل از این پژوهش می تواند در کنار سایر مداخله های درمانی که بر ارتقاء مهارتهای زندگی روزانه تاکید دارند در ارتقای این مهارتها به بیماران کمک کند.

اهداف پژوهش

الف) اهداف کلی تعیین اثربخشی آموزش گروهی مهارتهای زندگی جمعی” بر ارتقاء مهارتهای زندگی روزانه بیماران اسکیزو فرنیا مرد.

ب) اهداف اختصاصی

تعیین اثر بخشی آموزش گروهی مهارتهای زندگی جمعی بر ارتقاء مهارتهای مراقبت از خود بیماران اسکیزوفرنیا تعیین اثر بخشی آموزش گروهی مهارتهای زندگی جمعی بر ارتقاء مهارتهای ارتباطی بیماران اسکیزوفرنیا

ج) اهداف کاربردی ارائه یک پروتکل درمانی مناسب برای ارتقاء مهارتهای زندگی روزانه بیماران اسکیزوفرنیا در مراکز روان پزشکی کشور.