دکتر حامد محمدی کنگرانی هستم، فارغ التحصیل روانپزشکی از دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “بررسی موارد بستری تشخیص نابسامانی شخصیت مرزی در مرکز آموزشی درمانی روانپزشکی رازی و تطبیق ویژگی های آن با معیار های نابسامانی خلقی دو قطبی نوع II بر اساس معیار های DSM-IV-TR” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

گروه روانپزشکی

پایان نامه جهت دریافت درجه تخصصی روانپزشکی

عنوان پایان نامه

بررسی موارد بستری تشخیص نابسامانی شخصیت مرزی در مرکز آموزشی درمانی روانپزشکی رازی و تطبیق ویژگی های آن با معیار های نابسامانی خلقی دو قطبی نوع II بر اساس معیار های DSM-IV-TR

نگارنده:

حامد محمدی کنگرانی

استاد راهنما:

دکتر فربد فدایی

اساتید مشاور:

دکتر ربابه مزینانی

فهرست مطالب

عنوان

چکیده

فصل اول: کلیات تحقیق

مقدمه

بیان مساله

اهمیت و ضرورت

بررسی متون

اهداف پژوهشی

هدف کلی

اهداف اختصاصی

اهداف کاربردی

پرسش های پژوهش

تعریف نظری متغیرها

تعریف عملی متغیرها

فصل دوم پیشینه تحقیق

نابسامانی دو قطبی نوع II

مقدمه

تاریخچه

سبب شناسی

نور و بیولوژی

نشانه های بالینی

نابسامانی شخصیت مرزی

مقدمه

نشانه های بالینی

بررسی موارد مشابه دو نابسامانی

پژوهش های پیشین

فصل سوم روش شناسی تحقیق

مقدمه

نوع مطالعه

جامعه و نمونه آمار و روش نمونه گیری

ملاک های ورود به مطالعه

ملاک های حذف از مطالعه

روش گردآوری داده ها

روش تجزیه و تحلیل داده ها

ملاحظات اخلاقی

فصل چهارم توصیف و تحلیل داده ها

فصل پنجم بحث و نتیجه گیری

مقدمه

خلاصه ای از نتایج آماری به دست آمده

نتیجه گیری از یافته های پژوهش و مقایسه نتایج با پژوهش های پیشین

محدودیت های پژوهش

پیشنهادها

فهرست منابع

چکیده فارسی:

تابسامانی شخصیت مرزی و تابسامانی دو قطبی نوع II از مهمترین تشخیص های افتراقی یکدیگر می باشند، مبهم بودن معیارهای تشخیصی نابسامانی شخصیت مرزی و شباهت بین نشانه های این دو نابسامانی باعث ایجاد مشکلات تشخیصی برای روانپزشکان شده است و چه بسا بیماران را از درمان های مورد نیاز محروم کرده است. برخی از پژوهشگران این دو نابسامانی را از یک طیف و برخی آنها را دو نابسامانی کاملا مجزا می دانند و در مورد شباهت نشانه های آنها نیز نظرات گوناگونی مطرح شده است، در پژوهش حاضر در مرکز آموزشی درمانی روانپزشکی رازی، ۷۷ بیماری که تنها با تشخیص نابسامانی شخصیت مرزی توسط روانپزشک اورژانس بستری شدند، از نظر مطابقت با معیارهای نابسامانی دو قطبی نوع II بر مبنایDSM-IV-TR مورد بررسی قرار گرفتند و سپس رابطه بین تک تک نشانه های آنها با یکدیگر بررسی شد.تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون همبستگی فی انجام شد. نتایج نشان داد که این دو نابسامانی از تشخیص های افتراقی مهم یکدیگر می باشند و ممکن است در طیف یکسانی از بیماری ها قرار داشته باشند، اما یک تشخیص یکسان نیستند. از میان نشانه های نابسامانی دو قطبی نوع ll، خلق بالا، اعتماد به نفس اغراقی، کاهش نیاز به خواب، پر حرفی بیش از معمول، انحراف پذیری فکر، افزایش فعالیت معطوف به هدف و پرش افکار کمتر از سایر نشانه ها و نشانه های بی قراری روانی حرکتی و پرداختن به امور لذت بخش با عواقب خطرناک بیش از سایر نشانه ها بین این دو نابسامانی مشترک بودند.خلق بالا، اعتماد به نفس اغراقی، پر حرفی بیش از معمول و افزایش فعالیت معطوف به هدف دارای ارتباط معنادار منفی با تابسامانی شخصیت مرزی بودند و جهت تمایز بین دو نابسامانی می توانند به کار روند. ارتباط معنادار مثبت بین بی قراری روانی حرکتی با بی ثباتی عاطفی و تکانش گری، پرداختن به امور لذت بخش با عواقب خطرناک با تکانشگری ، خلق تحریک پذیر با بی ثباتی عاطفی و تکانشگری بدست آمد که نشان می دهد این نشانه ها بیش از سایرین در تشخیص اشتباه دو نابسامانی مؤثرند.

کلید واژه: نابسامانی شخصیت مرزی، نابسامانی دو قطبی نوع II، نیمه شیدایی ، DSM-IV-TR.

مقدمه :

نابساماتی شخصیت یک نابسامانی شایع و دیرپای روانی است که شیوع آن بین ۱۰ تا ۲۰ درصد کل جمعیت تخمین زده می شود و حدود نیمی از بیماران روانپزشکی نابسامانی شخصیت دارند (۱). نابساماتی شخصیت مرزی از شایع ترین انواع نابسامانی شخصیت است که با شیوع ۲ درصد در جمعیت عمومی، ۱۰ درصد در بیماران سرپایی روانپزشکی، ۲۰ درصد در بیماران بستری روانپزشکی و ۳۰ تا ۶۰ درصد در بین بیماران مبتلا به نابسامانی شخصیت گزارش شده است .ویژگی های اصلی برای تشخیص بالینی نابسامانی شخصیت مرزی، بی ثباتی بارز و مفرط در عواطف، خودانگاره و روابط بین فردی و تکانش گری بارز می باشد که به صورت الگویی نافذ و فراگیر از اوایل بزرگسالی آغاز شده باشد که تشخیص آن بر اساس معیارهای ، DSM-IV-TR وجود حداقل پنج مورد از نه مورد زیر است:

۱- تلاش پر اضطراب برای پرهیز از طرد شدن واقعی با تصوری

٢- بی ثباتی در روابط بین فردی که الگوی آن تتاوب میان دو قطب افراطی آرماتی تمایی و بی ارزش نمایی است.

٣- نابسامانی در هویت، بی ثباتی واضح و دائم خودانگاره با احساس فرد در مورد خود

۴- تکانشی بودن، دستکم در دوتا از حوزه هایی که بالقوه به فرد صدمه می زنند.

۵- رفتار، وانمود با تهدید به خودکشی مکرر، خودزنی های مکرر

۶- بی ثباتی در حالت عاطفی به صورت واکنش پذیری آشکار خلق ( ملال، تحریک پذیری با اضطراب شدید و حمله ای به مدت چند ساعت و به ندرت بیش از چند روز).

٧- احساس پوچی دیر پا۔

۸-خشم شدید یا تا متناسب با دشواری در تسلط بر خشم.

۹-بروز بد گمانی با نشانه های شدید تجزی” به صورت گذرا و در مواقع فشار روانی. (۲) تلاش پر اضطراب برای پرهیز از طرد شدن واقعی با تصوری، عمده ترین ویژگی برای تشخیص نابسامانی شخصیت مرزی می باشد (۳). در مورد عوامل مساعد کننده ابتلا به این نابسامانی، بر الگوی سبب شناسی ژنتیک سه گانه شامل تروماهای کودکی، مزاج آسیب پذیر و گروهی از رویدادهای ماشه چکان اتفاق نظر وجود دارد (۱) پژوهش ها بر روی دو قلوهای تک تخمکی و دو تخمکی، عامل وراثت را بین ۶۵ ٪ تا ۷۶ در بروز ویژگی های نابسامانی شخصیت مرزی مؤثر می دانند .سابقه سوء استفاده جنسی و عاطفی، به ویژه از سوی خویشاوندان نزدیک و جدایی از والدین در سن پایین در افراد مبتلا به نابسامانی شخصیت مرزی به میزان زیادی دیده شده است (۷), البته پژوهش ها تأثیر عوامل اخیر را کمتر از عامل وراثت می دانند (۸)۔این نابسامانی باعث عوارضی می شود مانند نشانه های شبه روانپریشانه (توهم و عقاید انتساب) در پاسخ به فشارهای روانی، با مرگ زودرس و معلولیت جسمی ناشی از خودکشی و وانمود به خودکشی و تخریب های مکرر و جدی در روابط اجتماعی مانند دوستی و ازدواج، ترک تحصیل و از دست دادن مکرر. این بیماران در معرض خطر بالای ابتلا به افسردگی، سوء مصرف مواد و نابسامانی های خوردن، نابسامانی فشار روانی پس از سانحه و نابسامانی کاهش توجه بیش فعالی هستند. همچنین همبودی زیادی با دیگر نابسامانی های شخصیت دارند (۱). بیشترین همبودی با نابسامانی فشار روانی پس از سانحه و سوء مصرف مواد و نابسامانی های خلقی می باشد و بیشترین همبودی در میان دیگر نابسامانی های شخصیت، با نابسامانی شخصیت ضد اجتماعی و وابسته می باشد (۹)سیر این بیماری متغیر است و بیشتر اوقات از یک الگوی بی ثباتی مزمن در آغاز بزرگسالی همراه با دوره های نابسامانی شدید در مهار تکانه ها و عواطف پیروی می کند. صدمه به خود و خودکشی در جوانان در بیشترین حد است و با افزایش سن تدریجا کاهش می یابد و در دهه چهارم و پنجم زندگی تمایل به ثبات بیشتری در روابط بین فردی پیدا می کنند (۱)تشخیص های افتراقی زیادی در مورد نابساماتی شخصیت مرزی مطرح است مانند نابسامانی های خلقی به ویژه نابسامانی های دو قطبی، تابسامانی افسرده خویی ، ادواری خویی و دیگر نابسامانی های شخصیت و اسکیزوفرنیا (۱)نظر به برخی ویژگی های نابساماتی شخصیت مرزی مانند بی ثباتی در روابط بین فردی و بی ثباتی در حالت عاطفی، بیشتر این افراد اتحاد درمانی مناسبی با درمانگر خود برقرار نمی کنند و درمان این افراد با دشواری های زیادی همراه است (۱۰).تلفیق روان درمانی و دارو درمانی، درمان گزینشی مبتلایان به نابسامانی شخصیت مرزی می باشد (۱). نابسامانی افسردگی، یک نفر از هر پنج زن و یک نفر از هر ده مرد را در زمانی از طول زندگی مبتلا می کند. دوره های افسردگی همراه شیدایی یا نیمه شیدایی ، تظاهری از نابسامانی های دو قطبی است. میزان قراردادی قبلی ۱٪ برای شیوع نابسامانی های دو قطبی در کل جمعیت، اکنون به طور فزاینده ای مورد تردید قرار گرفته است (۱۱)، طبق اطلاعات متقاعد کننده نابسامانی های خلقی دو قطبی ممکن است حدود %۵ کل جمعیت و حدود ۵۰% کل افسردگی ها را شامل شود که این افزایش شیوع، تا حد زیادی ناشی از شناسایی بهتر نابسامانی دو قطبی نوع II در قیاس با نوع می باشد.بر پایه پژوهش های سه دهه گذشته بین طیف بیماری شیدایی افسردگی و نابسامانی افسردگی عمده بی هیچ سابقه خانوادگی با فردی شیدایی، شکل های حد واسطی وجود دارند که با دوره های عود کننده نابسامانی افسردگی عمده و نیمه شیدایی مشخص می شوند که دو قطبی نرم” نامیده شده اند و طبق طبقه بندی آکیسکال در سال ۱۹۹۹ به انواع مختلف تقسیم می شوند که بیشترین زیر گروه مورد پذیرش، نابسامانی دو قطبی نوع می باشد (۱۱)داده های اخیر از سراسر جهان، شیوع بیشتر نابسامانی دو قطبی نوع ۱۱ نسبت به نوع آرا نشان می دهند و در بیماران سر پایی حدود ۵۰ درصد افرادی که به نابسامانی افسردگی عمده مبتلا بودند (در یک پژوهش نو از فرانسه حدود ۶۵% درصد بیماران سرپایی) با نشانه های نابسامانی دو قطبی نوع لا مطابقت داشتند (۱۱). در حال حاضر شیوع نابسامانی دو قطبی نوع ابین صفر تا ۴/ ۲ ، تابسامانی دو قطبی نوع II بین ۳/ ۰ تا ۸/ ۴ و نابسامانی ادواری خوبی بین ۸ / ۰ تا ۵/ ۱۳ کل جمعیت می باشد. طبق معیارهایDSM – IV – TR برای تشخیص نابسامانی دو قطبی نوع II (۱۳) وجود با سابقه حداقل یکدوره افسردگی اساسی و وجود با سابقه حداقل یک دوره نیمه شیدایی ضروری است و طبق جدول DSM – IV – TR برای نیمه شیدایی (۱۳)، دوره مشخصی است که حداقل ۴ روز کامل طول می کشد و خلق به طور مداوم، بالا، گشاده با تحریک پذیر است و طی دوره مذکور در صورت وجود خلق بالا سه مورد و در صورت وجود خلق تحریک پذیر چهار مورد از هفت مورد زیر به میزان چشمگیر وجود دارد:

۱- اعتماد به نفس اغرافی یا خودبزرگ بینی، ۲- کاهش نیاز به خواب ، ۳- پر حرفی بیش از معمول بااحساس فشار برای پر حرفی، ۴- پرش افکار با افکار مسابقه دهنده، ۵- انحراف پذیری فکر، ۶افزایش فعالیت های معطوف به هدف با بی قراری روانی- حرکتی، ۷- پرداختن بیش از حد به امور لذت بخش با احتمال زیاد عواقب ناراحت کننده. (۱۳).دوره تابسامانی نباید آنقدر شدید باشد که سبب اختلال آشکار کارکرد اجتماعی و شغلی شود، یا بستری کردن بیمار را لازم سازد و همچنین هیچ گونه تظاهر روان پریشی نباید وجود داشته باشد. البته برخی موارد نیمه شیدایی چند هفته طول می کشد ولی مواردی که در انتهای دوره افسردگی بروز می کند، معمولا طولانی نیست و به چند روز محدود می شود. امروز در پژوهش های بالینی، آستانه نیمه شیدایی نسبت به DSM – IV – TR کمتر و در حدود ۲ روز در نظر گرفته می شود.تصویر برداری مغزی در نابسامانی دو قطبی نوع II ، کاهش حجم شکنج سینگولیت قدامی را نشان داده است (۱۴) و در تصویر برداری عملکردی مغز، کاهش فعالیت در قشر پره فرونتال دیده شده است (۱۵). در یک پژوهش مروری بر روی شش پژوهش پیش از خود، شیوع سوء مصرف مواد در سراسر زندگی بیماران مبتلا به نابسامانی دو قطبی نوع ال ۴۸% تعیین گردید (۱۶) تشخیص های افترافی گوناگونی برای نابسامانی دو قطبی نوع || مطرح است که مهمترین آنها نابسامانی افسردگی عمده، نابسامانی شخصیت مرزی، نابسامانی سلوک ، نابسامانی کنترل تکانه، تابسامانی اضطرابی، سوء مصرف الکل و مواد مخدر، اسکیزوافکتیو و اسکیزوفرنیا و … می باشد (۱۳) اصول درمان نابسامانی در قطبی بر دو قسمت کوتاه مدت حاد و پیشگیری استوار است و شامل دارو درمانی داروهای ضد افسردگی، تثبیت کننده خلق و در صورت لزوم ضد روان پریشی) درمان سوء مصرف الکل و مواد ( در صورت همودی) و روان درمانی می باشد. (۱۳). تشخیص و درمان زودهنگام این نابسامانی در بهبود پیش آگهی آن نقش موثری دارد (۱۷)۔

بیان مساله

هیچ یک از نمونه های طبقه بندی شخصیت خالی از اشکال نیستند و بالطبع طبقه بندی DSM نیز محدودیت های ویژه خود را دارد (۱) نخست آنکه DSM – IV – TR یک طبقه بندی از نظر سبب شناختی عبر تئوریک از نابسامانی شخصیت است که فقط متکی بر ملاک های توصیفی است و هیچ الگوی روان زیست شناختی در مورد پیدایش شخصیت ارائه نمی کند (۱) دوم آنکه DSM – IV – TR توصیفی از ملاک های تابسامانی شخصیت ارائه می کند که پیش از بزرگسالی آغاز شده است و به مدت طولانی ادامه دارد و در عمل دشوار است که ناسازگاری دیرپای _ناشی از نابسامانی شخصیت را از تغییرات مزمن شخصیت ناشی از دیگر نابسامانی ها روانی (مانند افسردگی مزمن) یا عوامل موقعیتی طولانی مدت ( مانند کمرویی مربوط به شغل) یا عوامل طبی دیگر (مانند تحریک پذیری مربوط به پرکاری تیروئید) افتراق داد (۱) سوم آنکه تعریف DSM – IV – TR از نابسامانی های شخصیت داتا دقیق نیست، زیرا بر اساس آن رفتاری ناساز گارانه شمرده می شود که باعث بروز یک ناراحتی عمده ذهنی یا اختلال کار کرد شغلی یا اجتماعی و با هر دو شود و این ناراحتی ذهنی معمولا به صورت عزت نفس پایین، اضطراب، احساس گناه، افسردگی و خود بیمار انگاری بیان می شود که در محور اتشخص گذاری می شود، در حالی که نابسامانی شخصیتی پس زمینه نادیده گرفته می شود.(۱) گذشته از مطالب فوق که باعث نوعی عدم قطعیت در تشخیص نابسامانی های شخصیت پر پا به DSM – IV – TR می شود، در نابسامانی دو قطبی نوع II بیماران سپری بی ثبات در روابط بین فردی دارند و بویژه در نوعی که نابسامانی افسردگی عمده به نابسامانی ادواری خوبی اضافه شده باشد و نیمه شیدایی قبل و بعد از افسردگی عمده وجود دارد، حمله های نیمه شیدایی خصمانه ثرو تحریک پذیر تر هستند که با نابسامانی شخصیت مرزی اشتباه می شود.پژوهش ها، شیوع بالای سوء مصرف الکل و مواد را در تابسامانی های خلقی به ویژه آنهایی که مرحله های بین دوره ای ادواری خوبی و هایپر تایمیک ( تابسامانی دو قطبی نوع ll )دارند، نشان می دهد ارتباط به ویژه بین نوجوانان و اوائل بزرگسالی قوی تر است (۱۱) و شیوع آن تا ۴۸ در افراد مبتلا به نابسامانی نوع II تخمین زده می شود (۱۶) و همان طور که می دانیم سوء مصرف الکل و مواد در نابسامانی شخصیت موزی نیز شایع است (۱). مشکل آفرین ترین برچسب شخصیتی بین بیماران با تابسامانی خلفی، نابسامانی شخصیت مرزی است که معمولا برای نوجوانان و زنان جوان مطرح می شود. (۱۱) همپوشانی بین نابسامانی شخصیت مرزی و نابسامانی خلقی بسیار گسترده است و این دو نابسامانی از جهات گوناگونی به هم نزدیک هستند. در سابقه خانوادگی هر دو میزان بالای ابتلا به نابسامانی خلقی مشاهده می شود. از نظر پدیدار شناسی، نابسامانی شخصیت مرزی با نابسامانی افسرده خویی، ادواری خوبی و نابسامانی دو قطبی نوع اور حالات مختلط نزدیکی زیادی دارد. از لحاظ پاسخ دارو بی، بدتر شدن با تجویز اکثر ضد افسردگی ها و بهبودی با تجویز تثبیت کننده های خلق (بویژه ضد تشنج ها) در هر دو مشترک است و در مورد نشانه ها نیز دوره های عمده بی ثباتی خلقی و خودکشی در هر دو وجود دارد. از مهمترین ویژگی های بالینی مشترک بین نابسامانی شخصیت مرزی و دو قطبی نوع II می توان به ناپایداری عاطفی، تکانش گری و گرایش به خودکشی اشاره نمود (۱۸).با توجه به نکات فوق و شباهت های زیاد بین دو تشخیص نابسامانی دو قطبی به ویژه نوع II و نابسامانی شخصیت مرزی در DSM – IV – TR ، پژوهش های گوناگونی در طول سالیان در این زمینه صورت گرفته است و نظریه های گوناگونی ارائه شده است، به طوریکه آکسکال این دو تشخیص را بسیار به هم نزدیک و وابسته می داند (۱۹) و بعضی پژوهشگران این دو را ناوابسته و دو تشخیص جدا می دانند. (۲۰).

اهمیت و ضرورت

همان گونه که در DSM – IV – TR اشاره شده است، پزشکان نباید از برچسب نابسامانی شخصیت در توصیف بیماران مبتلا به نابسامانی خلقی فعال استفاده کند و بایستی روی نابسامانی خلقی تمرکز نمایند. متأسفانه این توصیه اغلب نادیده گرفته می شود. حتی در افراد مبتلا به نابسامانی های دیرپای خلقی وزیر آستانه ای بهتر است ناسازگاری های شخصیتی به صورت وضعیت بعد از عاطفی به شمار آید. این ناسازگاری ها از آشفتگی ها و کشمکش هایی که نابسامانی های خلقی در زندگی بیمار ایجاد می کند ناشی می شود.(۱۱)تشخیص ندادن نابسامانی خلفی، یعنی دریافت نکردن درمان ویژه، که می تواند پیامدهای ناخوشا بندی داشته باشد. بسیاری از این افراد در مدرسه و دانشگاه دچار مشکل می شوند. شغل خود را از دست می دهند، متارکه می کنند و ممکن است دست به خودکشی بزنند. آنان که نشانه های جسمی نوجیه ناپذہ پر دارند مکرر از سامانه بهداشتی عمومی استفاده می کنند. (۱۲) گروه دیگری با تشخیص نابسامانی شخصیت علیرغم روان درمانی دراز مدت، بهبود نمی پایند. گاهی نیز استفاده از ضد روانپریشی های قدیمی برای این بیماران به بروز عوارض ناخوشایند منجر می شود. نابسامانی های خلفی مانند سایر بیماری ها در صورت تشخیص و درمان زودهنگام و درست، پیش آگهی بسیار بهتری دارند، از این رو همه پزشکان به ویژه روانپزشکان باید طبق کامل نابسامانی های خلفی را بشناسند. علی رغم آموزش های گسترده نابسامانی های خلفی، همچنان موارد تشخیص داده نشده و درمان نشده، مشکل عمده ای در سراسر جهان هستند. زیانبار ترین این موارد، توجه اند که به جزء خلفی و اهمیت دادن زیاد به نابسامانی شخصیتی است. (۱۱)با توجه به شباهت های نشانه ها، بیشترین شخصی که به اشتباه برای فردی با تابسامانی خلقی گذاشته می شود، نابسامانی شخصیت مرزی است و این اتفاق مکرر روی می دهد. این موضوع باعث نادیده گرفتن نابسامانی خلفی یا درمان ناکامل آن و عدم پاسخ به درمان می شود که در نهایت با توجه منش خودشکن و مقاومت در برابر بهبود نابسامانی شخصیت مرزی، به ظاهر باعث تبرئه رواندرمانگر می شود، اگرچه اغلب موارد این دو تشخیص جدایی ناپذیر هستند و مرزبندی این نابسامانی خلفی و شخصیتی به پژوهش های بیشتری نیاز دارد. معمولا نشخیص نابسامانی خلفی به تشخیص نابسامانی شخصیت مرجح است و در صورت وجود هر دو بهتر است نابسامانی خلقی در محور او نابسامانی شخصیت در محور II گذاشته شود و نابسامانی خلقی درمان گردد. با وجود اینکه همه نابسامانی های شخصیتی با درمان کامل نابسامانی خلفی رو به بهبود نمی روند ولی بسیاری از پزشکان مجرب دیده اند که با درمان موفق نابسامانی خلفی، نابهنجاری شخصیتی تحلیل می رود، با این حال آکیسکال اعتقاد دارد که هنگامی که نابسامانی خلفی در یک شخصیت مرزیمطرح می شود، پاسخ به ضد افسردگی ها اغلب نومید کننده است. نکته مهم آن که نابسامانی خلقی در بیماران با نابسامانی شخصیت مرزی اغلب از نوع نابسامانی دو قطبی نوع II است که کنترل دارو بی آنها نیازمند تجربه کافی پزشک است و با تجویز داروهای ضد افسردگی (مانند SSRI که در نابسامانی شخصیت مرزی زیاد به کار می رود) عود حمله های نیمه شیدایی در آنها رخ می دهد. نکته دیگر، انگ نابسامانی شخصیت (به ویژه نابسامانی شخصیت مرزی) به عنوان نابسامانی مزمن با پیش آگهی ضعف و پاسخ نامناسب به درمان است که احساس ناخوشایندی را حتی در پزشکان معالج برمی انگیزد. (۱)با توجه به نکات فوق و همچنین این مسأله که پژوهش های اخیر حاکی از آن است که نابسامانی دو قطبی نوع از بیماری دیرپایی است که تشخیص آن در طول زمان ثابت می ماند و به احتمال زیاد تا ۵ سال بعد همچنان این تشخیص خواهد بود، تشخیص درست و راهبردهای درمانی دراز مدت اهمیت دارد. (۱۳). از سوی دیگر گسترش دامنه تعریف نابسامانی دو قطبی و کم بودن تجربه بالینی پزشکان و به کار بردن پر مسل های سطحی باعث تشخیص های مثبت کاذب می شود و این “بیش تشخیصی” می تواند مشکلات تشخیصی و درمانی زیادی برای بیمارانی که به دیگر نابسامانی های روانپزشکی گرفتارند. (بویژه نابسامانی شخصیت مرزی) ایجاد کند (۲۱) تشخیص نادرست نابسامانی دو قطبی برای فردی با نابسامانی شخصیت مرزی باعث مشکلاتی به شرح زیر می شود :۱- کاربرد بی مورد درمان های دارویی تابسامانی دو قطبی (به ویژه تثبیت کننده های خلق) و عدم تجویز داروهای SSRI به این افراد به علت ترس از برگشت نشانه های نیمه شیدایی، در حالی که انجمن روانپزشکان آمریکا داروهای SSRI را به عنوان داروهای گزینشی در درمان نابسامانی شخصیت مرزی معرفی کرده است (۱۸). ۲- عدم ارائه روان درمانی به بیمار با فرض اینکه چنانچه خلق بیمار کنترل شود، همه نشانه های بیمار کنترل خواهد شد. در نتیجه به نشانه هایی چون حساسیت زیاد بیمار به طرد شدن و یا ساز و کارهای دفاعی به کار رفته توسط وی توجه چندانی نمی شود .مجموعه مطالب فوق به این موضوع اشاره دارد که شخص تادرست ممکن است پیامدهایی بد برای بیمار داشته باشد و چه بسا او را از درمان های مورد نیاز محروم گرداند. این پژوهش می کوشد با بررسی شباهت های تشخیصی این دو نابسامانی، روانپزشکان را برای تشخیص دقیق تر یاری نماید.

بررسی متون

مبهم بودن معیارهای تشخیصی نابسامانی شخصیت مرزی و شباهت بین نشانه های نابسامانی در قطبی نوع II و نابسامانی شخصیت مرزی باعث انجام پژوهش های گوناگونی در این زمینه شده است. (۱۸)پژوهش هایی که به تازگی در زمینه بررسی رابطه نابسامانی شخصیت مرزی با دو قطبی نوع II انجام گرفته است به نتایج کاملا متناقضی در این زمینه منجر شده است به گونه ای که برخی بر این باورند که نابسامانی شخصیت مرزی گونه ای از عطیف نابسامانی های خلقی است و برعکس، برخی نابسامانی شخصیت مرزی را کاملا متفاوت از نابسامانی های خلفی می دانند بنا به نظر آگیکال در سال ۲۰۰۴، ویژگی هایی که موجب ارتباط دو طیف نابسامانی شخصیت مرزی و نابسامانی دو قطبی می شوند عبارتند از نشانه ها و رفتارهایی که تا حد زیادی در دامنه علائم عاطفی و تکانشی قرار می گیرند. وی در اساس بر این باور است که نابسامانی شخصیت مرزی را می توان در قالب طیف نابسامانی های دو قطبی گنجاند و عملا بین این دو تفاوتی وجود ندارد (۱۹). از جمله تبیین های وی برای دو قطبی دانستن بیماران مرزی این است که بسیاری از بیمارانی که در ابتدا معیارهای نابسامانی شخصیت مرزی را بر اساس DSM – IV – TR دارا بوده اند، در پی گیری های ۶۰۴۰۲ و ۸ ساله، هر سال با درصدی بیشتر از سال قبل تشخیص نابسامانی شخصیت مرزی بر پایه ملاک های تشخیصی را نداشته اند (۲۲) و این مسیر از آنچه به عنوان سیر بالینی نابسامانی شخصیت شناخته می شود، متفاوت است (۱) همچنین گریلو” در بررسی خود در سال ۲۰۰۴ به این نتیجه رسید که ۴۴٪ از بیمارانی که با تشخیص نابسامانی شخصیت موری مورد بررسی قرار گرفتند، پس از دو سال معیارهای نابسامانی شخصیت مرزی را بر اساس DSM – IV – TR کامل نمی کنند (۲۳). پروگی در سال ۲۰۱۳، ارتباط بسیار نزدیکی را بین نابسامانی شخصیت مرزی ، نابسامانی در قطبی نوع ll همسرشت ادواری خویی و ویژگی بی ثباتی عاطفی بافته است (۲۴) بلکه معتقد است، همپوشانی بین نشانه های نابسامانی شخصیت مرزی و نابسامانی در قطبی نوع از به علت مبهم بودن معیارهای تشخیصی نابسامانی شخصیت مرزی از جمله ناپایداری عاطفی و پرخاشگری می باشد.مگیل در سال ۲۰۰۴، این دو تشحیص را در یک طیف و بسیار شبیه به هم دانست (۲۶) و مک کینونو پس نیز در سال ۲۰۰۶ این نظر را تأیید کردند (۲۷)| بازی که تاکنون پژوهش های بسیاری را به تنهایی و یا با همکاری آکسکال در زمینه بررسی رابطه میان نابسامانی شخصیت مرزی و اختلال دو قطبی نوع ll انجام داده است، در پژوهشی در سال ۲۰۰۶ به این نتیجه رسید که این دو نابسامانی از نظر ناپایداری عاطفی ( خلق ناپایداره روابط بین فردی ناپایدار، خودانگاره ناپایدار، احساس پوچی مزمن و خشم شدید) شباهت معناداری با یکدیگر دارند ولی ارتباط معناداری از نظر تکانش گری (رفتارهای مربوط به خودکشی، اجتناب از طرد شدن و عقاید بدبینانه) بین این دو نابسامانی یافت نشد (۲۸)در تقابل با نظریات فوق پژوهش های گوناگونی با نتایج متفاوت انجام شده است گاندرسون و همکاران که در سال ۱۹۹۶ وظیفه مطالعه و نگارش معیارهای نابسامانی شخصیت مرزی درDSM – IV و در سال ۲۰۰۰ در DSM – IV – TR بر عهده داشته اند، معتقدند دلیل اصلی همپوشانی میان نابسامانی دو قطبی نوع ||و نابسامانی شخصیت مرزی ناشی از نا پا بداری عاطفی می باشد، و تکانش گری را خصو صیت ذاتی و پایه ای نابسامانی شحصیت مرزی می دانند و این دو را در نشخیص جدا از هم به حساب می آورند (۲۹). در مطالعه دیگر خود در سال ۲۰۰۶ دیگر بار این موضوع را مطرح کردند که دو نابسامانی فوق در تشخیص او ایسته هستند (۲۰) هنری و همکارانش در سال ۲۰۰۱ به این نتیجه رسیدند که گرچه بی ثباتی عاطفی در نابسامانی شخصیت مرزی و در تابسامانی دو قطبی نوع ال هر دو وجود دارد، با این حال تنها بیماران نابسامانی شخصیت مرزی، سطح بالایی از تکانش گری را نشان می دهند و این دو تشخیص تا وابسته اند (۳۰). لینکر و همکارانش در سال ۱۹۹۹ بر این باورند که تکانش گری طولانی مدت با بی ثباتی عاطفی در این در تشخیص هیچ وجه اشتراکی ندارند و تکانشی گری را ویژگی اصلی نابسامانی شخصیت مرزی می داند. _ویلسون و همکاران در سال ۲۰۰۷ با بررسی نشانه های این دو شخص، به این نتیجه رسیدند که ارتباط معناداری بین این دو تشخیص وجود ندارد (۳۲) و در مطالعه ای دیگر در سال ۲۰۰۷ پاریس، گاندرسون و همکارانشان به این نتیجه رسیدند که نابسامانی شخصیت مرزی و نابسامانی دو قطبی نوع  IIدر تشخیص ناوابسته اند(۳۳)۔بازی نیز در سال ۲۰۰۸ در مطالعه ای به این نتیجه رسید که نیمه شیدایی از نشانه های اصلی نابسامانی دو قطبی نوع ال، رابطه معناداری با نابسامانی شخصیت مرزی ندارد (۳۴)۔ به نظر می رسد، برخی تفاوت ها در تعریف مفهوم نشانه ها نهفته باشد. بر طبق نظر گاندرسون و همکاران که در DSM – IV – TR , DSM – IV ذکر شده است، بی ثباتی عاطفی در نابسامانی شخصیت مرزی عبارت است از واکنش پذیری واضح و آشکار ( ملال دوره ای شدید”، تحریک پذہ بری با اضطراب شدید و حمله ای که چند ساعت یا چند روز به طول انجامد که از افسردگی متفاوت است (۲۹). به باور آکبسکال در نابسامانی های دو قطبی، بی ثباتی عاطفی عبارت است از دگرگونی های خلفی سریع و بی در پی ( مانند شادی، غم و تحریک پذیری) که چندین روز دوام می باید (۱۹). | بیماران نابسامانی دو قطبی نوع II خلق افسرده و خلق بالای بیشتری داشته و بین افسردگی و خلق بالا در حرکتند و این در حالی است که در بیماران نابسامانی شخصیت مرزی خصوصیات عصبانیت، اضطراب، واکنش پذیری خلقی، تحریک پذیری ، پرخاشگری و تکانش گری بیشتر مشاهده می شود.