دکتر حمید جعفری هستم، فارغ التحصیل روانپزشکی از دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی در سال ۱۳۹۰، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “تعیین اثر داروی جینکو بیلوبا بر روی نقائص شناختی مبتلا به اسکیزوفرنی بستری در بخش های توانبخشی مرکز روانپزشکی رازی” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

گروه روانپزشکی

پایان نامه جهت دریافت درجه تخصصی روانپزشکی

عنوان پایان نامه:

تعیین اثر داروی جینکو بیلوبا بر روی نقائص شناختی مبتلا به اسکیزوفرنی بستری در بخش های توانبخشی مرکز روانپزشکی رازی

نگارنده: حمید جعفری

استاد راهنما:

دکتر علی ناظری آستانه

اساتید مشاور:

دکتر امید رضایی

دکتر بهروز دولتشاهی

سال ۱۳۹۰

فهرست مطالب

عنوان

فصل اول: کلیات تحقیق

مقدمه

بیان مسأله

اهمیت و ضرورت

اهداف پژوهش

سؤال ها و فرضیه ها

فصل دوم: مبانی نظری و پیشینه تحقیق

اسکیزوفرنی

مقدمه

همه گیر شناختی

سیب شناسی

سیر اختلال اسکیزوفرنی

اختلال شناختی در اسکیزوفرنی

تشخیص افتراقی اسکیزوفرنی

افسردگی در اسکیزوفرنی

پیش آگهی اسکیزوفرنی

جینکوبیلوبا

مقدمه

داروشناسی

موارد مصرف

عوارض جانبی

تداخلات دارویی

موارد منع مصرف و احتیاط

بررسی متون

فصل سوم: روش شناسی تحقیق

نوع مطالعه جامعه و نمونه آماری و روش نمونه گیری

روش جمع آوری داده ها

متغیرها

روش اجرا

روش تجزیه و تحلیل داده ها

ملاحظات اخلاقی

فصل چهارم: توصیف و تحلیل داده ها

توصیف و تحلیل دادهها

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری  و پیشنهادات

نتیجه گیری

پیشنهادات

فهرست منابع

چکیده فارسی:

بررسی اثرات داروی جینکو بیلوبا (جینکوتیدی) بر روی بیماران مبتلا به اختلال اسکیزوفرنی از نظر تغییر نقایص شناختی در ۵ حوزه توجه، زبان، حافظه بینایی، حافظه کوتاه مدت و استدلال روش انجام کار ۴۴ بیمار مرد مبتلا به اختلال اسکیزوفرنی (بر اساس-IV-TR   (DSMبستری در بیمارستان روانپزشکی رازی که در یک ماه گذشته از نظر روانی در شرایط پایداری به سر می برند و سابقه تشنج با مشکلات جدی عصبی با جسمی نداشتند به طور تصادفی به دو گروه ۲۲ نفری تقسیم شدند. به یک گروه دارو به یک گروه دوم دارونما به صورت دو سو کور تجویز گردید. در شروع مطالعه و هم چنین در پایان هفته ۱۲ علایم بیماران توسط آزمون عصب- رفتاری وضعیت شناختی (NCSE) مورد پایش قرار گرفته و نتایج به روش کوواریانس مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نتایج

این مطالعه نشان داد داروی جینکوبیلوبا اصولا داروی نسبتا بی خطری بوده و عوارضی مثل تهوع و ناراحتی معدی (۱۳ درصد) که در برخی از بیماران مشاهده شد از نظر آماری بی ارزش می باشند هر چند منجر به قطع مصرف دارو در ۲ نفر از آنها شد. اما دار و به طور معناداری تأثیر چشمگیری بر روی حافظه کوتاه مدت، استدلال و زیر حوزه درک زبان بیماران داشت.بر اساس این مطالعه داروی جینکوبیلوبا دارویی نسبتا بی خطر در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی بوده و اثرات مفیدی در بهبود بعضی از حوزه های نقایص شناختی این دسته از بیماران دارا می باشد. لذا به نظر می رسد مصرف وسیع تر آن در این بیماران در بهبود کلی نقایص شناختی و به دنبال آن عملکرد آنها مثمر ثمر باشد.

لغات کلیدی: اسکیزوفرنیا، جینکوبیلویا، نقایص شناختی، آزمون عصب- رفتاری وضعیت شناختی (NCSE)

کلیات تحقیق

مقدمه

اسکیزوفرنی پیچیده ترین سندرم های روانپزشکی و یکی از تاتوان کننده ترین آنهاست که با شناخت مختل شده مشخص می شود .  اسکیزوفرنی یک بیماری بسیار ناتوان کننده است چون علیرغم این که مسیر آن تا حدودی متغیر است ولی اکثر روند مزمن و عود کننده ای دارد. شیوع مادام العمر آن ۱ درصد است و در همه جوامع و مناطق جغرافیایی یافت می شود. پیک سنتی شروع برای مردان ۱۰-۲۵ سالگی و برای زنان ۲۵-۳۵ سالگی است (۲) سبب شناسی آن مشخص نیست گرچه شواهدی از چند عامل خطر ساز در دست هست. مدارک قوی مبنی بر نقش عوامل ژنتیکی وجود دارد و دلایل خوبی در دست هست که نشان می دهد رویدادهای استرس زای زندگی می توانند سبب برانگیختن این اختلال شوند (۳). به هر حال نتیجه نهایی عوامل زیستی، روانی و اجتماعی اختلالات وسیعی در حوزه های ادراکی، شناختی، احساسی و رفتاری فرد مبتلا می باشد که منجر به افت شدید عملکرد اجتماعی، شغلی و روابط بین فردی بیماران می گردد. در کنار مشکلات فردی فشار وارده به خانواده های این افراد و بر چسبی که به این بیماران می خورد نیز حائز اهمیت است (۱) اسکیزوفرنی با یک بار ناتوانی مزمن بیشتری از هر بیماری روانی دیگری همراه است. هزینه های اجتماعی و اقتصادی اسکیز و فرئی به طور نامتناسبی نسبت به بروز و شیوع آن بالاست. در جوامع توسعه یافته هزینه های مستقیم اسکیزوفرنی (در مان و بستری) بالغ بر ۸ / ۲ – ۴/۱ مخارج مراقبت های بهداشتی ملی و تا یک پنجم هزینه های مستقیم همه اختلالات روانی است. نقایص شناختی در این اختلال شامل ظرفیت های پردازش ذهنی است که از فرایندهای ابتدایی هم چون تو چه ساده و گوش بزنگی تا فرایندهای پیچیده تر مثل تفکر انتزاعی و حل مسأله ” متغیر است (۴) و اهمیت آنها به عنوان پیشگویی کننده سطح عملکرد فرد بسیار بیشتر از شدت علایم روانپریشی است (۱)بیان مساله در اسکیزوفرنی نقایص شناختی از جمله علایم شاخص به شمار می رود و عموما پیش از بروز علایم بالینی روانپریشی به شکل اختلال در عملکرد هوشی و تحصیلی وجود دارد (۵) امروزه بسیاری از محققان کز گاری عصبی روانشناختی در اسکیزوفرنی را یک نقیصه هسته ای در نظر می گیرند که بخشی از بیماری است و ثانویه به اثرات دارویی یا بستری طولانی مدت و یا ثانویه به علایم روانپریشی هم چون توهمات، هذیانها و یا اختلال فکر نمی باشد (۴) اگر چه بعضی از بیماران در فاز های اولیه ممکن است یک بهبود جرئی را در اختلال شناختی با درمان نشان دهند اما توانایی شناختی بسیاری از این بیماران به هیچ عنوان بهبود نمی باشد و به دنبال فاز اولیه اختلال شناختی دیده شده که به طور قابل ملاحظه ای پایدار می ماند (۱) | گڑ کاری شناختی در اسکیزوفرنی (مانند هر علامت دیگر آن بر روی یک طبقی است که از اختلال خیلی خفیف تا اختلال خیلی شدید متغیر است. عموما یک ارتباطی بین شدت بیماری با اختلال شدید ناخنی در طول جمعیت های مختلف بیماران اسکیزوفرنی وجود دارد و در چه این کژکاری شناختی به طور مشخص به جمعیت بیماران مطالعه شده بستگی خواهد داشت به عنوان مثال بین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی اپیزود اول و بیماران بستری مزمن مقاوم به درمان تفاوت های بزرگی در گڑ کاری شناختی یافت شده است (۴) اگرچه ممکن است تفاوت های زیادی در عملکرد شناختی بین گروههای مختلف بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی دیده شود اما تناقض تعجب برانگیزی در یافته های مربوط به شدت علایم و کژ کاری شناختی دیده شده است یعنی علایم منفی قوی تر با کارآیی شناختی بدتر همراه بوده است. مطالعات دیگر ارتباط بین تفکر نابسامان و علایم منفی را با ناتوانی شناختی یافته اند بدون هیچ ارتباطی بین علایم مثبت و کژکاری شناختی (۴). با این حال مطالعات در داخل بیماران بستری مقاوم به درمان ارتباطات قوی تر علایم مثبت نسبت به علایم منفی را با کژکاری شناختی یافته است. این حقیقت که بسیاری از مطالعات ارتباطات ضعیفی را پین علایم بیماری و شناخت پیدا کرده اند از این نظریه حمایت می کند که کژکاری شناختی ممکن است بک خصیصه مستقل این بیماری باشد. جستجوی درمانی که بتواند شناخت عصبی را در اسکیزوفرنی بهبود بخشد در سالهای اخیر تسریع شده است. اگر چه داروهای آنتی سایکوتیک یک تأثیر مفید مسلم روی علایم روانپریشی دارند اما برای اختلال شناختی تأثیر تسکینی جزئی دارند (۱). درمان های دارویی و روش های غیر دارویی متعددی (مثل توانبخشی شناختی برای درمان اختلال شناختی در اسکیزوفرنی بررسی شده اند که گیاهان دارویی و در رأس آنها جینکوبیلوبا یکی از آنهاست. جینکو بیلوباه قدیمی ترین گونه های زنده درختی است و می تواند تا هزار سال زندگی کند و تا ارتفاع ۱۲۰پا رشد می کند. این گیاه شاخه های کوتاهی با برگ هایی به شکل بادبزن دارد (۶). هر برگ درخت ۲ لوب دارد (biloba) و در طب سنتی چین برای هزاران سال استفاده می شده است. عصاره جینکو از گلیکوزیدهای فلاوون مولکول های ترپن و اسیدهای ارگانیک تشکیل شده است. تصور می شود که این ملکول ها توانایی شیر د با بسیاری از اثرات پیری را داشته باشند که شامل بهبود جریان خون، کاهش التهاب و محافظت سلول های مغزی از آسیب ایجاد شده به وسیله هیر کسی است .مکانسیم عمل فرض شده جینکوبیلوبا شامل افزایش جریان خون، آنتاگونیسم فاکتور فعال کننده پلاکتی (PAF) و پیشگیری از آسیب غشا به وسیله رادیکال های آزاد است. بیشترین موارد مصرفی مطالعه شده این داروی گیاهی در دمانس و بیماری عروقی محیط” (PVD) بوده است و مصارف دیگرش شامل دژنراسیون ماکولار، آسم، وز وز گوش، از دست رفتن حافظه مربوط به من، پیشگیری از بیماری ارتفاعات بالا و تقویت حافظه در افراد سالم بوده است (۷) جینکو ممکن است در پیشگیری از شروع زوال ذهنی مربوط به سن مؤثر باشد و اغلب برای افراد پیری که از زوال عقل” رنج می برند سفارش شده است. این دارو به طور موثری در کز کاری نعوظی و ناتوانی جنسی به کار رفته و هم چنین ممکن است به کاهش علایم پیش قاعدگی هم چون احتباس مایع و حساسیت پستان به درد کمک کند (۶). تا به امروز تحقیقات گزارش شده زیادی از اثرات شناختی جینکو در انسان ها وجود دارد. با ملاحظه همه شواهد در دسترس می توان نتیجه گرفت که جینکو می تواند اثرات سودمند خفیف روی جنبه های متعدد عملکرد شناختی حداقل در بعضی جمعیت ها داشته باشد (۶) جینکو به نظر خطرات تندرسئی کمی را مخصوصا در دوزهای مشخص (۱۲۰/۲۴۰mg/d) به کار رفته در مطالعات نشان داده است، به عنوان مثال مانند بیشتر داروهای گیاهی خوردن آن گاهی با تهوع و استفراغ همراه است. به علاوه بعضی مصرف کنندگان افزایش ترشح بزاق، کاهش اشتها، سر درد، گیجی و یک راش پوستی را تجربه می کنند. دوزهای بالاتر ممکن است منجر به ف شار خون و ضعینی شود. با این حال تصور عمومی آن است که بروز عوارض جانبی جدی بعد از مصرف جینگو خیلی پایین است (۶) این مطالعه می کوشد اثر این داروی گیاهی را روی جنبه های متعدد عملکرد شناختی شامل حافظه کوتاه مدت، زبان، حافظه بینایی، استدلال و توجه در بیماران اسکیزوفرن مورد بررسی قرار دهد. پس بنابراین سؤال اساسی در این تحقیق این است که آیا این دارو در نقایص شناختی بیماران اسکیزوفرن مؤثر است یا نه؟

اهمیت و ضرورت

اگرچه مقالات اشاره می کنند که اختلال شناختی با علایم اسکیزوفرنی همبستگی قوی ندارند اما به طور پایداری ثابت شده که با طیفی از دیگر جنبه های مهم بیماری هم چون عملکرد اجتماعی، اختلال عملکرد، بیکاری، کیفیت زندگی، پیشگیری از عود، وضعیت طبی و هزینه اقتصادی مرتبط باشد. اختلال شناختی هم چنین قدرت قابل ملاحظه ای برای پیشگویی وضعیت عملکرد در سال های بعد دارد (۱). | اختلال شناختی یک فاکتور عمده در هزینه های مستقیم و غیر مستقیم همراه با اسکیزوفرنی است. فاکتورهای منجر شونده به افزایش هزینه شامل از دست رفتن توانایی مراقبت از خود، سطح مراقبت سرپایی و بستری مورد نیاز و از دست رفتن باروری (قدرت تولید) برای بیمار و مراقب (هر دو) است. اگر چه اختلال شناختی خودش یک دلیل نادر برای بستری کردن حاد بیمار اسکیزوفرنی است اما ممکن است در طول مدت کلی بستری شدن او سهیم باشد و هم چنین ممکن است منجر به پذیرش زود هنگام بیماران پیرتر اسکیزوفرنی در مراکز اقامتی شود(۱). مرور الحبر مقالات ارزیابی کنده ارتباطات کژکاریی شناختی با فرجام” بالینی نشان می دهد که عملکردهای مشخص شناختی به ویژه حافظه ژبائی ممکن است یک ارتباط قوی تری با فرجام بالینی داشته باشد نسبت به علایم مثبت و منفی (هر دو)، اگر این مطلب صحت داشته باشد بنابراین ارزیابی و درمان ناتوانی هایی شناختی در اسکیزوفرنی همراه با درمان علائم مثبت و منفی ممکن است در کاهش عوارض این بیماری ضروری و اساسی باشد، یعنی در مراحل اولیه بیماری برنامه هایی که ناتوانایی های شناختی را در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی هدف قرار می دهند (توانبخشی شناختی و درمان دارویی) ممکن است نفع عمده ای در بهبود کیفیت زندگی این بیماران داشته باشند و به آنها اجازه دهند که به طور مؤثری در اجتماع عملکرد داشته باشند (۴). بنابراین به دلیل تأثیر نقایص شناختی بر تمامی ابعاد زندگی، ارزیابی شناخت با تقویت طرح های درمانی به کسب استقلال در زندگی روزمره نیز کمک می نماید (۱۰). در ضمن لازم به ذکر است که این تحقیق تاکنون در ایران انجام نشده است.

اهداف پژوهش

الف) هدف کلی

تعیین اثر جینگوبیلویا بر روی نقایص شناختی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی

ب) اهداف اختصاصی

١. تعیین اثر جینکوبیلویا بر روی توجه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی

٢. تعیین اثر جینگوبیلویا بر روی زبان بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی

٣. تعیین اثر جینکوبیلویا بر روی توانایی عملکرد ساختمانی (با حافظه بینایی) بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی ۴- تعیین اثر جینکوبیلویا بر روی حافظه کوتاه مدت بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی

۵- تعیین اثر جینکوبیلویا بر روی استدلال بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی

ج) اهداف کاربردی

با توجه به این که در میان نفا با شناختی همراه با اسکیزوفرنی تأثیری حتی پیش از درمان علایم روانپر پشی در بهبود عملکرد کلی شغلی و اجتماعی این بیماران دارد و از طرفی جینکوبیلوبا به عنوان دارویی هر چند با اثرات سودمند خفیف بر روی جنبه های متعدد عملکرد شناختی این بیماران شناخته شده است، در صورت اثبات تأثیر مثبت آن بر علایم فوق الذکر دارویی موثر و کاربردی در کمک به بهبود عملکرد این بیماران خواهد بود.

سوال ها و فرضیه ها

۱-آیا مصرف دوز درمانی جینکوبیلوبا نقایص شناختی بیماران اسکیزوفرنیک را بهبود می بخشد؟

۲. آیا مصرف دوز درمانی جینکوبیلوبا توجه بیماران اسکیزوفرنیک را بهبود می بخشد؟

٣. آیا مصرف دوز درمانی جینکوبیلوبا زبان بیماران اسکیزوفرنیک را بهبود می بخشد؟