دکتر خسرو نظارتی هستم، فارغ التحصیل پزشکی عمومی از دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی_درمانی تهران در سال ۱۳۷۸-۱۳۷۹، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “بررسی Sensitivity و Specificity تست تالیوم در بیماران مبتلا به chest pain مراجعه کننده به بخش قلب بیمارستان دکتر شریعتی از سال ۷۸-۱۳۷۶” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی

و خدمات بهداشتی-درمانی تهران

دانشکده پزشکی

پایان نامه

جهت دریافت درجه دکترای پزشکی

موضوع:

بررسی Sensitivity و Specificity تست تالیوم در بیماران مبتلا به chest pain مراجعه کننده به بخش قلب بیمارستان دکتر شریعتی از سال ۷۸-۱۳۷۶

استاد راهنما:

دکتر عباس علی کریمی

استاد مشاور:

دکتر محمد حسین ماندگار

نگارش:

خسرو نظارتی

سال تحصیلی۷۹-۷۸

فهرست مطالب

فصل اول: بیان مسئله

بیان مسئله

اهداف

هدف اصلی

اهداف فرعی

فصل دوم: مروری بر متون

آناتومی عروق کرونر (شرائین)

شریان کرونر اصلی چپ (LMCA)

شریان کرونر راست

شریان سیرکومفلکس

آنژیوگرافی تشخیص قلب

اندیکاسیون های استفاده از کانتریسم قلبی

روش های علمی

آنژیوگرافی قلب

بیماری ایسکمیک قلب

آترواسکلروزکرونر

اثرات ایسکمی

سنتیگرافی قلب

فیزیولوژی جذب تالیوم-۲۰۱

کینتیک تالیوم-۲۰۱

تکنیک های عکسبرداری Imaging Technique

• نمای قدامی
• نمای مایل قدامی چپ
• نمای خارجی چپ

تجمع نسبی تالیوم-۲۰۱

بیماری مزمن عروق کرونر

مشخصات اسکن نرمال

مشخصات اسکن غیر نرمال

آنالیز کمی

انتخاب بیماران برای تست تالیوم-۲۰۱

کشف فاکتورهای خطر بیماری عروق کرونر

مروری بر چند مطلب

فصل سوم: روش بررسی

نوع مطالعه

جامعه مورد مطالعه

زمان و مکان مطالعه

روش جمع آوری اطلاعات

روش تجزیه و تحلیل اطلاعات

فصل چهارم: نتایج

نتایج

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری

پیشنهادات

مشکلاتوئ محدودیت ها

فهرست منابع

چکیده:

این مطالعه بطور رتروسپکتیو برروی ۱۲۰ بیمار مراجعه کننده به بخش جراحی قلب بیمارستان دکتر شریعتی که بعلت Chest Pain تحت تست تالیوم و آنژیوگرافی قرار گرفته بودند انجام شد.از بین ۱۲۰ بیمار مورد مطالعه ۱۵% زیر ۴۵ سال، ۵ /۵۹  % بین ۶۰-۴۵ سال و۵/ ۲۵ %  بالای ۶۰ سال سن داشتند. همچنین ۵ /۵۹  % از بیماران مذکر و ۵/۴۰ % مؤنث بودند و از نظر تعداد رگ درگیر در آنژیوگرافی، ۹/۳۰ % تنگی سه رگی، ۱ / ۱۹ تنگی دو رگی، ۵/۲۴ % تنگی یک رگی و ۵/۲۵ % آنژیوگرافی نرمال داشتند (تنگی کمتر از ۷۰٪).از نظر تنگی رگ ویژه درگیر، ۵/ ۴۹%  تنگی کرونر چپ، ۵/۱۲ % تنگی کرونر راست و ۵/۱۳ % تنگی سیرکومفلکس داشتند.از نظر یافته های تست تالیوم،۵/۶۷ % مثبت حقیقی، ۷ / ۶٪ مثبت کاذب، ۳/۱۸ % منفی حقیقی و ۵/۷ % منفی کاذب ارزیابی شد.بدین ترتیب sensitivity تست تالیوم در این مطالعه ۹۰٪ specificity آن ۵/۷۳ % می باشد.

بیان مسئله

درد قلبی شایعترین علت در بیماران مراجعه کننده به اورژانس قلب است. همانطور که میدانیم یکی از مهمترین و شایعترین علت مراجعه بیماران به کلینیک قلب، درد قلبی می باشد. و چون اکثر بیماران در هنگام مراجعه بدون علامت هستند و یافته با ارزشی در نوار قلبی ندارند، بنابراین این بیماران دچار مشکل تشخیصی هستند. متخصصین قلب برای توضیح علت این علائم به بیماران مجبور به استفاده از تستهایمختلفی هستند. از آنجائیکه شایعترین علت درد قلبی در بیماران تنگی عروق کرونر می باشد، اکثر بیماران جهت تشخیص دقیق توصیه به انجام تست ورزش، تست تالیوم و یا…. میشوند. که هرکدام از این تستها دارای حساسیت و ویژگی مخصوص به خود هستند و معمولا پزشکان در پی این می باشند که در دسترس ترین و دقیق ترین تست را به بیمار خود پیشنهاد کنند.ما در این بررسی به دلائل زیر که حاکی از اهمیت انجام این طرح تحقیقاتی می باشد در پی آن هستیم که حساسیت و ویژگی تست تالیوم را در بیماران مراجعه کننده به بخش قلب بیمارستان شریعتی به علت Chest Pain را مورد ارزیابی قرار دهیم:

۱- فراوانی بیماران مبتلا به تنگی عروق کرونر

۲- فراوانی انفارکتوس قلبی

٣- اهمیت تشخیص سریع

۴- جلوگیری از انجام تست های invasive

فراوانی مرگ در بیماران مبتلا به MI

اهداف:

هدف اصلی : تعیین صحت تشخیصی تست تالیوم در بیمارن مبتلا به Chest Pain مراجعه کننده به بخش قلب بیمارستان دکتر شریعتی از سال ۷۸ تا ۷۶٫

اهداف فرعی:

۱- تعیین حساسیت تست تالیوم در بیماران مورد مطالعه

۲- تعیین ویژگی تست تالیوم در بیماران مورد مطالعه

٣- تعیین ارزش اخباری مثبت تست تالیوم در بیماران مورد مطالعه

۴- تعیین ارزش اخباری منفی تست تالیوم در بیماران مورد مطالعه.

۵- تعیین صحنت تشخیصی تست تالیوم برحسب سن در بیماران مورد مطالعه

۶- تعیین صحلت تشخیصی تست تالیوم برحسب جنس در بیماران مورد مطالعه

۷- تعیین سحت تشخیصی تست تالیوم برحسب تعداد رگ درگیر در بیماران مورد مطالعه

۸- تعیین صحت تشخیصی تست تالیوم برحسب نوع رگ درگیر در بیماران مورد مطالعه.

فصل دوم:

آناتومی عروق کرونر (شرائین):

شریان کرونر اصلی چپ (LMCA):

از منفذ (ostium) واقع در قسمت میانی نیمه فوقانی سینوس کرونر چپ از آئورت جدا میشود و بین شریان پولمونر و دهلیز چپ در شیار دهلیزی بطنی قرار میگیرد ودر قسمت پرگزیمال انشعابی ندارد ولی در قسمت دیستال به دو شاخه شریان نزولی قدامی چپ و شریان سیرکومفلکس تقسیم میشود.طول شریان کرونر اصلی چپ قبل از دو شاخه شدن از چند میلی متر تا حداکثر چند سانتی متر متغیر است. این قسمت اصلی به علت آزاد بودن در روی میوکارد به هنگام انقباضات بطنی حرکت دارد ولی LADA به علت انشعاباتش به میوکارد ثابت است و پس از جدا شدن کرونر چپ وارد شیار بین بطنی قدامی میشود. قطر شریانهای کرونر در بیشتر مطالعات بین ۵/۱ تا ۵ / ۵ میلی متر در ابتدای آنها می باشد و در ۶۰٪ موارد شریان کرونر چپ و در ۱۷% موارد شریان کرونر راست بزرگتر می باشد.(۱)

شریان کرونر راست:

برخلاف کرونر چپ که از یک منفذ (ostium) منفرد از آئورت جدا میشود در نیمی از موارد در سینوس کرونری راست دو منفذ وجود دارد که سوراخ کوچکتر در فاصله ۲-۱ میلی متری سوراخ بزرگتر قرار گرفته است.شریان کرونر راست از آئورت جدا شده بداخل شیار دهلیزی بطنی قدامی راست وارد میشود در ۹۰ درصد موارد این شریان به زاویه حاده طرفی بطن راست رسیده و از آنجا وارد شیار دهلیزی بطنی خلفی شده و تا crux ادامه پیدا میکند.شاخه های مشتق از کرونر راست که در سطح بطن راست منتشر هستند از آن بطور عمودی منشعب میشوند. این شاخه های قدامی شریانی بطن راست ۳ تا ۴ شاخه می باشد و قطورترین آنها شاخه ای است که در امتداد حاشیه خارجی بطن راست ادامه پیدا می کند و بنام Marginal مشهور است.در %۵۵ افراد گره SA توسط شاخه ای از کرونر راست مشروب میشود در ۸۵ تا ۹۰ درصد افراد شریان کرونر راست از Crux تجاوز کرده و شریان نزولی خلفی را می سازد.در ۹۰-۸۵ درصد موارد هم گره A . V از کرونر راست مشروب میشود.

شریان سیرکومفلکس:

شریان سیرکومفلکس در جهت مخالف از شاخه اصلی گرونر چپ جدا میشود و زاویه ای حدود ۹۰ درجه با آن می سازد. به علت مجاورت CX با گوشک دهلیزی چپ آسیب گوشک موجب آسیب شریان فرقی میشود که در اعمال جراحی این اشکال دیده میشود.شریان سپر کومفلکس (CX) از مبداء خود که بین آئورت و شریان پولمونر است به شیار دهلیزی بطنی قدامی چپ وارد شده و تا ناحیه بطن چپ ادامه پیدا میکند.آناتومی CX در ۹۰ درصد افراد به گونه ای که ذکر شد می باشد ولی در ۱۰ درصد افراد شریان وارد شیار بین بطنی خلفی شده و Posterior Desceeding Artery را می سازد و تا Apex می رود.اگر CX به شکلی که در ۹۰ درصد افراد وجود دارد باشد یعنی PDA از کرونر راست باشد اصطلاحا Right Coronary Dominat و اگر PDA را شریان سیرکومفلکس بسازد left coronary Dominat می گویند. (۱)اگر PDA از انشعابات کرونر راست باشد در فضای crux انشعابی از کرونر راست به گره S . A و A. V می رود و اگر PDA از انشعابات شریان سیر کو مفلکس باشد خون در فضای crux از CX به گره A S. و A. V خواهد رسید. در هر صورت، شاخه های سیرکومفنکس قسمت اعظم دهلیز چپ و قسمت طرفی بطن چپ را مشروب می سازند. دو شاخه دهلیزی مهم از CX جدا میشود که یکی گره S . A را خون میدهد و شاخه دیگر به گره A. V می رود.انسداد شریان LAD اغلب باعث درگیری نواحی قدامی و اپیکال بطن چپ میشود و قسمتهایی از سپتوم و عضلات پاپیلری قدامی جانبی ممکن است گرفتار شوند. انسداد شریان سیر کو مفلکس چپ سبب انفارکتوس دیواره جانبی یا خلفی – تحتانی بطن چپ میشود.انسداد شریان کرونر راست معمولا باعث آنفارکتوس سطح تحتانی خلفی بطن چپ قسمت تحتانی سپتوم، عضله پا پیری خلفی داخلی و قسمتهایی از بطن راست میشود. در دهلیزها انفارکتوس دهلیز راست شایعتر است(۱).

آنژیوگرافی تشخیصی قلب:

کاتتریسم و آنژیوگرافی قلبی هنوز یکی از روشهای استاندارد برای ارزیابی وضعیت آناتومی و فیزیولوژی قلب و بستر عروقی بشمار میرود.مراحل اولیه استفاده از این روش در سال ۱۹۲۹ توسط Werner forssmann برروی خودش انجام گرفت. هدف اصلی forssmann از انجام این عمل پیدا کردن یک روش درمانی برای رساندن داروها به قلب بود.قابلیت عملی تکنیک forssmann بعنوان یک وسیله تشخیصی بعدها توسط سایر محققین دنبال شد.در حال حاضر کاتتریزاسیون آنژیوگرافی قلبی بصورت یک روش توام برای اهداف درمانی، تشخیصی و یا هر دو مورد استفاده قرار میگیرند. (۲)

اندیکاسیونهای استفاده از کاتتریسم قلبی:

در مواردی که نیاز به اثبات وجود یک ضایعه مشکوک از نظر بالینی ، تعیین شدت اختلال آناتومیکی و یا فیزیولوژیکی آن و شرایط همراه با آن داریم می توان از کاتتریسم قلبی استفاده کرد. این موضوع بویژه زمانی بصورت حاد مطرح میشود که بیماری علائم فزاینده ای از اختلال فونکسیون قلبی را نشان داده و یا اطلاعات موجود احتمال بدتر شدن …