روزیتا مهیمنی هستم، فارغ التحصیل روانشناسی بالینی در مقطع کارشناسی ارشد از دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی دانشگاه شیراز در سال ۱۳۹۱، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “بررسی اثر بخشی درمان نوروفیدبک بر نشانه های اختلال بیش فعالی/ نقص توجه کودکان” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه شیراز

دانشکده روان شناسی و علوم تربیتی

پایان نامه جهت اخذ درجه کارشناسی ارشد در رشته روان شناسی بالینی

عنوان:

بررسی اثر بخشی درمان نوروفیدبک بر نشانه های اختلال بیش فعالی/ نقص توجه کودکان

نگارش:

روزیتا مهیمنی

استاد راهنما:

دکتر نوراله محمدی

شهریور ۱۳۹۱

فهرست مطالب

عنوان

فصل اول : مقدمه

اهمیت و ضرورت تحقیق

بیان مسأله

اهداف تحقیق

تعاریف نظری و عملیاتی

تعاریف نظری

تعاریف عملیاتی

فصل دوم :مبانی نظری و پیشینه پژوهش

مبانی نظری

اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی

معرفی و تاریخچه شیوع

نشانه های بالینی

مشکلات دیگر کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی

سبب شناسی

عوامل ژنتیکی

عوامل عصب شناختی و عصبی شیمیایی

تعامل با والدین

تشخیص و ارزیابی

نظریه های مرتبط با اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی

نظریه ساز و کار بر انگیختگی

بازداری رفتاری

درمان

دارو مداخله های آموزشی

مداخله های روانشناختی

نقش نوروفیدبک در درمان ADHD

منطق نورو فیدیک

درمان اختلالات روانی با نوروفیدبک

انواع فیدبک

پروتکل های نوروفیدبک

پارامترها

جلسات آموزش نوروفیدبک

اثرات نوروفیدبک: موقتی یا پایدار ؟

اثرات منفی نوروفیدبک

ملاک های اختصاصی تجهیزات نوروفیدبک

خلاصه

یافته های پیشین

فرضیه های تحقیق

خلاصه

فصل سوم : روش

روش تحقیق

جامعه آماری

نمونه و روش نمونه گیری

فرایند اجرای نوروفیدبک

ابزار گردآوری اطلاعات

مقیاس درجه بندی کانرز – فرم والدین

آزمون عملکرد پیوسته

روش گردآوری اطلاعات

روش تجزیه و تحلیل اطلاعات

فصل چهارم : تجزیه و تحلیل داده ها

یافته ها

یافته های توصیفی متغیرهای پژوهش

یافته های استنباطی

فرضیه ۱: بررسی تاثیر آموزش نوروفیدبک پر نارسایی توجه

فرضیه ۲: بررسی تاثیر آموزش نوروفیدبک بر میزان فزون جنبشی – تکانشگری

فرضیه ۳: بررسی تاثیر آموزش نوروفیدبک بر میزان توجه پایدار

فرضیه ۴: بررسی تاثیر آموزش نوروفیدبک بر بازداری پاسخ خلاصه

فصل پنجم :بحث و نتیجه گیری

بحث و نتیجه گیری

یافته اول

یافته دوم

یافته سوم

یافته چهارم

نتیجه گیری

پیشنهادات

محدودیت ها

منابع و مأخذ

منابع

چکیده:

هدف از پژوهش حاضر بررسی اثربخشی درمان نوروفیدبک بر نشانه های اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی کودکان بود. طرح تحقیق حاضر نیمه آزمایشی بود. نمونه پژوهش که به روش نمونه گیری در دسترس انجام شد شامل ۴۰ نفر از افراد مبتلا به اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی، با دامنه سنی ۹ تا ۱۲ سال (میانگین سنی ۸ / ۹ سال) بودند که در دو گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. متغیر آزمایشی نوروفیدبک طی ۱۸ جلسه برای گروه آزمایش اعمال شد. علاوه بر این برای اندازه گیری متغیرهای پژوهش از مقیاس درجه بندی کاترز- فرم والدین و آزمون عملکرد پیوسته استفاده شد. پایایی و روایی ابزارها قابل قبول بود. فرضیات پژوهش با استفاده از روش آماری تحلیل کوواریانس مورد تحلیل قرار گرفتند. یافته ها حاکی از این بود که ارائه روش درمانی نوروفیدبک بر کاهش نشانه های اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل موثر بوده است. نتیجه اینکه از این روش درمانی می توان برای درمان اختلال مذکور به طور موثری استفاده کرد.

کلید واژه ها: نوروفیدبک، اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی، کودکان، درمان

مقدمه

اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی، اختلالی است که در کتاب راهنمای طبقه بندی اطلاعات روانپزشکی، به عنوان اختلال رشدی طبقه بندی شده است. اختلال بیش فعالی که در اغلب موارد با نقص توجه همراه است، معمولا در دوران کودکی بروز می کند. تشخیص این اختلال در سنین زیر پنج سال قدری مشکل است زیرا امکان دارد با رفتارهای طبیعی و شیطنت آمیز کودکان اشتباه گرفته شود. با این حال، متخصصان می توانند این اختلال را تشخیص دهند و پیش بینی های لازم را به عمل آورند (کاپلان و سادوک ۲۰۰۳)مشکل اصلی کودکان عدم توانایی آنها در حفظ و تنظیم رفتارشان است، در نتیجه اغلب نمی توانند رفتار مناسبی که لحظه به لحظه با شرایط محیط هماهنگ باشد نشان دهند (امیری، ۱۳۹۰)اختلال تمرکز در این کودکان در کارهایی که فعالیت دائم و جدی مغزی را لازم دارد مشهودتر است. آنها ممکن است در تماشای تلویزیون، بازی با کامپیوتر و فعالیت های لذت بخش با کودکان دیگر تفاوتی نداشته باشند ولی در کارهایی که فعالیت مداوم مغزی و تمرکز لازم دارد (انجام تکالیف در سی)، تفاوت آنها با کودکان دیگر نمایان می شود (علیزاده، ۱۳۸۴).از نظر سبب شناسی عامل اصلی ناشناخته است اما فاکتورهای متعدد ژنتیک، صدمات مغزی، عوامل عصبی شیمیایی، فاکتورهای عصبی فیزیولوژیکی و عوامل اجتماعی روانشناختی در آن موثر است (امیری، ۱۳۹۰)معمولا این کودکان با افزایش سن بهتر می شوند. البته بهبودی قبل از دوازده سالگی بعید است ولی بین سنین دوازده تا بیست سالگی اکثریت موارد مبتلا به این اختلال بهبود می یابند امیری، ۰ ۱۳۹) گرچه اختلال کمبود توجه توام با پیش فعالی به عنوان اختلال انحصاری کودکان شناخته شده است، اکنون معلوم شده که این اختلال در اکثریت مراجعین بالینی که طی دوران کودکی این داروها دارای عوارض جانبی هستند چندان مورد علاقه و الذین این گونه بچه ها نیستند. علاوه بر این در روشهای درمانی شناختی – رفتاری نیز احتیاج به همکاری مستمر کودکان بیش فعال، والدین آنها و معلمان شان است که گاهی اوقات در عمل بسیار دشوار می باشد.روش های درمانی مبتنی بر نوروفیدبک امروزه به شدت مورد توجه درمانگران و والدین کودکان بیش فعال قرار گرفته است. روش نوروفیدبک روشی علمی است که توسط اداره تغذیه و داروی آمریکا (معتبرترین سازمان جهانی پزشکی) جهت درمان اضطراب، استرس، افسردگی، بیش فعالی کم توجهی، سردرد (میگرن)، دردهای مزمن، اختلالات خواب، سوء مصرف مواد، وسواس، صرع (تشنج) و بازتوانی سکته مغزی مورد تایید قرار گرفته است. روش نوروفیدبک در درمان این اختلالات بخصوص اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی، تحول بزرگی ایجاد کرده است و معمولا با کامل کردن یک دوره درمانی، بهبودی ثابتی در بیمار حاصل می شود (امیری، ۱۳۹۰)در روش نوروفیدبک، امواج مغزی حاصل از فعالیت قشر مخ بیمار (با استفاده از الکترودهای متصل به جمجمه) وارد کامپیوتر شده و با انجام یک سری عملیات ریاضی، این امواج به عدد و اعداد به نمودار با تصویر (تصویر سر با رنگهای آبی، زرد، قرمز و سبز و به صورت دو یا سه بعدی) تبدیل می شوند (محمدی، ۱۳۹۰).در نوروفیدبک گیرنده هایی که الکترود نامیده می شوند بر روی پوست سر بیمار فرار می گیرند. این سنسورها فعالیت الکتریکی مغز فرد را ثبت و در قالب امواج مغزی در اغلب موارد به شکل شبیه سازی شده در قالب یک بازی کامپیوتری با فیلم ویدئویی) به او نشان می دهند. در این حالت پخش فیلم با هدایت بازی کامپیوتری بدون استفاده از دست و تنها با امواج مغزی شخص انجام می شود (امیری، ۱۳۹۰). به این شکل که فرد با دیدن پیشرفت با توقف بازی و گرفتن پاداش پا از دست دادن امتیاز و با تغییراتی که در صدا یا پخش فیلم به وجود می آید، پی به شرایط مطلوب با نامطلوب امواج مغزی خود بوده و سعی می کنند تا با هدایت بازی با فیلم، وضعیت تولید امواج مغزی خود را اصلاح کند (مثلا اگر قرار است فرد موج القای خود را کاهش دهد، بازی در صورتی پیش میرود که موج القا از یک حد مشخص شده ای کمتر باشد) (امیری، ۱۳۹۰).

اهمیت و ضرورت تحقیق

اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی، در حال حاضر یکمساله مهم بهداشت روانی جامعه محسوب می شود و این اختلال با زندگی کودک در خانواده، مدرسه و اجتماع تداخل می کند به طوری که ناتوانی های کودک می تواند حتی تا سنین بلوغ تداوم یابد. از سویی دیگر بیشتر کودکان مبتلا به بیش فعالی نشانه های رفتار پرخاشگری و نافرمانی از خود نشان می دهند و در معرض خطر بالایی از اختلال سلوک، شخصیت ضد اجتماعی و سوءمصرف مواد مخدر قرار دارند، لذا آگاهی همگان بویژه والدین و معلمان در این حالات از اهمیت بسزایی برخوردار است (علیزاده، ۱۳۸۴) اهمیت درمان کودکان مبتلا به این اختلال با بالاتر بودن خطر بزهکاری در این کودکان بارزتر می شود. از طرفی چون بسیاری از کودکان در مدرسه و در زمینه های دیگر با این مشکل مواجه می شوند و در صورت عدم توجه خانواده به آن، این مساله در سنین بالاتر در فرد باقی می ماند، باید سعی کرد راهی تازه برای مقابله با آن ایجاد کرد.همانطور که بیان شد، طرح درمان اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی را می توان به درمان های مستقیم تگ مداخله ای تا مداخلات پیچیده چندگانه تقسیم بندی نمود. امروزه دارو درمانی با داروهای محرک، برنامه های رفتار مدار شامل آموزش والدین، مداخلات کلاس مدار و برنامه های درمانی تابستانی قوی ترین مداخلاتی هستند که حمایت های تجربی را به دنبال داشته اند (احمدلو، رستمی و صادقی، ۲۰۱۲)پیشرفت علم و تکنولوژی موجب ظهور درمان نسبتا جدیدی تحت عنوان نوروفیدبک گردیده است که بر نشانه های اصلی بی توجهی، تکانشگری و بیش فعالی متمرکز است و توجه زیادی را به خود جلب نموده است (موسسه ملی بهداشت روان، ۲۰۰۸) نوروفیدبک موجب کاهش معنی دار نشانه های شناختی و رفتاری اختلال بیش فعالی نقص توجه می شود و اثر بخشی آن معادل دارو درمانی و حتی جایگزینی برای داروهای محرک است (احمدلو، رستمی و صادفی، ۲۰۱۲). مجموعه مطالعات کنترل شده گروهی و موردی در مورد اثربخشی نوروفیدبک در سه دهه اخیر حاکی است که نوروفیدبک موجب بهبود توجه، کنترل رفتاره افزایش فعالیت قشری و ارتقاء نمره های آزمون هوش و پیشرفت تحصیلی شده است (موناستراء الین، لیندن، الوباره گرازلی بر و لاواک، ۲۰۰۵). در تحقیق هولنمن و استادلر (۲۰۰۶) مشخص گردید که اثرات کوتاه مدت نوروفیدبک با دارو درمانی قابل مقایسه است و نوروفیدبک موجب کاهش معنی دار بی توجهی، بیش فعالی و تکانشگری می شود.با این وجود هنوز مشخص نیست که آیا نوروفیدبک به عنوان وسیله ای استاندارد توسط روان پزشکان، روانشناسان بالینی و متخصصان بهداشت روان قابل کاربرد است؟ آیا این فتون برای پاسخ به سؤالات بالینی بیمارانی که دچار اختلالات مشخص روانپزشکی اند به قدر کافی حساس و کاربردی است (هولتمن و استادلر، ۲۰۰۶) با توجه به امکانات و هزینه های مورد نیاز هر یک از درمان ها و کنترل و درمان هر یک از علائم و نشانه ها بر حسب شدت ایجاد اختلال در کار کردهای خانوادگی، اجتماعی، تحصیلی و شغلی ضروری است انتخاب نوع درمان به گونه ای باشد که حداکثر تاثیر و حداقل معایب را به دنبال داشته باشد.نوروفیدبک، نوعی رویکرد درمانی در درمان اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی است و هدف آن، بهنجار سازی پایدار رفتار، بدون وابستگی مداوم به داروها با رفتار درمانی است.نوروفیدبک، اساس تورولوژیک این اختلال را می پذیرد. با عنایت به این که کودکان، نوجوانان با بزرگسالان مبتلا به اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی، در مقایسه با افراد نرمال، فعالیت امواج مغزی آهسته (تنا) بیش تر و فعالیت بنای کم تری دارند، نوروفیدبک به دنبال آن است تا به بیماران آموزش دهد واکنش های امواج مغزی خود را نسبت به محرکها، بهنجار سازند (مان ایکدا، مولر، تاکاهاشی، تااُ. هامریس و چین ،۱۹۹۲) لوبار (۲۰۰۳) اظهار می دارد که فرضیه اصلی زیربنایی استفاده از نوروفیدبک در درمان اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی این است که اگر این اختلال با بدکار گودی عصبی زیستی به ویژه در سطح کورتیکال و عمدتا کار کرد لوب پری فرونتال همراه است و اگر این نقص زیربنایی عصب شناختی قابل اصلاح است، کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی خواهند توانست راهبردها و پارادایم هایی را نشان بدهند که کودکان بدون اختلال بیش فعالی نقص توجه از قبل دارا بوده اند.مطالعات متعددی نشان داده اند که این روش درمانی در کاهش بیش فعالی، افزایش توجه و تمرکز، افزایش نمرات هوش بهره رضایت والدین از رفتار کودکان و بهبود شاخص های مربوط به توجه مستمر که عمدتا از طریق آزمون های ارزیابی عملکرد مستمر سنجیده می شوند اثربخش است (لوبار، ۲۰۰۳)اما این روش منتقدانی هم دارد. لو و بار گلی (۲۰۰۵) معتقدند که این روش درمانی مناقشه کاملی را بین جوامع علمی و بالینی که با اختلال بیش فعالی نقص توجه کار می کنند، برانگیخته است. مطالعات مروری اخیر در زمینه نوروفیدبک (آرنولد، ۲۰۰۱؛ نش، ۲۰۰۰ رامیرز، دیسانتیس و اوپلر، ۲۰۰۱ به نقل از لو و بار گلی، ۲۰۰۵) عموما نتیجه گرفته اند که مطالعات اولیه انجام شده نویدبخش هستند، اما لازم است مطالعات کنترل شده علمی سختگیرانه تری انجام شود.با توجه به اهمیت درمان اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی و با عنایت به این نکته که قدمت استفاده از این روش در ایران اندک است، بررسی اثربخشی این روش درمانی بر کاهش نشانه های اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی ضروری به نظر می رسد.

بیان مساله:

به اعتقاد بسیاری از کارشناسان علم روان شناسی، استفاده از فناوری های نوین در تشخیص و درمان اختلالات روانی بسیار موثر است. به طوری که می توان از آنها در شناسایی و تشخیص اختلالات کار کردی مغز و مشکلاتی همچون اختلال کمبود توجه توام با بیش فعالی، اضطراب، افسردگی و آلزایمر استفاده کرد (رستمی و حشمتی ،۱۳۸۸)در این میان، روش نوروفیدبک در درمان این اختلالات تحول بزرگی ایجاد کرده است و معمولا با کامل کردن یک دوره درمانی، بهبودی ثابتی در بیمار حاصل میشود (رستمی و حشمنی(۱۳۸۸).این روش در واقع برخلاف سایر روش ها، به منظور بررسی کارکرد مغز (نه ساختار مغز) ابداع شده است، بنابراین از آن می توان در شناسایی و تشخیص اختلالات بد کار کردی مغز نظیر اضطراب، افسردگی، آلزایمر و استفاده کرد. QEEG فعالیت ها و کارکردهای مغز را بررسی می کند و آنها را در قالب تصاویر رنگی به ما نشان می دهد. به این ترتیب مناطقی از مغز که مشکل دارند مشخص می شوند. در ضمن با کمک این روش، درمانگر می تواند بیماری ها را خیلی دقیق تر و آسان تر تشخیص دهد. درست همانند آزمایش های پزشکی که به پزشک کمک می کند راحت تر بیماری را تشخیص دهد و در مورد درمان مناسب تصمیم بگیرد و حتی در بسیاری از موارد راهکارهای درمانی نیز ارائه دهد (رستمی و حشمتی ،۱۳۸۸)نوروفیدبک در واقع یک فرایند آموزشی است که در آن مغز خودتنظیمی را فرا می گیرد. در طول أموزش، فعالیت مغز توسط اداره هشیار و ناهشیار توجه کنترل می شود. یادگیری هشیارانه زمانی اتفاق می افتد که فرد در می یابد که چطور سیگنال فیدبک، به توجه و وضعیت ذهنی اور ارتباط پیدا می کند. در واقع هدف نوروفید یک آموزش خودتنظیمی به مغز است و سعی دارد به مغز باد دهد که چگونه خود را تنظیم کند (امیری، ۱۳۹۰)از جمله محاسن این روش، به دقت تشخیصی بالای آن نسبت به مصاحبه های بالینی، تشخیص آسیب های مغزی، اختلال های یادگیری و با دقت ۸۰ تا ۹۰ درصد، تعیین داروهای موثر با اثربخش ترین دوز و کمترین عوارض منفی، سنجش توانمندی های شناختی و ذهنی مانند بهره هوشی، تمرکز، توجه و اشاره کرد. در ضمن سنجش توانمندی های هنری، پیگیری سندرم های ارگانیکی مغز، پیگیری نتایج شیمی درمانی و پرتو درمانی و ترک داروهای روانگردان با غیرمجازها پیگری بیماری های عفونی مانند آنسفالیت و یا مننژیت و بررسی وضعیت بیمار پس از جراحی هم از دیگر مزایایی هستند که می توان برای آن قابل شد (رستمی، و حشتمی، ۱۳۸۸). این روش در حدود شش سال است که به صورت بالینی و کلینیکی در ایران استفاده می شود. البته اگرچه از سال ۱۹۶۸ در امریکا استفاده از این روش شروع شده، اما از اوایل سال ۲۰۰۰ میلادی در دنیا به صورت بالینی و کلینیکی مورد استفاده قرار می گیرد.QEEG نقاط و امواج مشکل دار مغز را مشخص می کند و سپس توسط توروفیدبک درمان صورت می گیرد. در واقع همان نقطه ای از سرکه در QEEG مشکل دار به نظر می رسد و شناسایی می شود مورد درمان قرار می گیرد (رستمی و حشمتی ،۱۳۸۸)در این مطالعه تاثیر نوروفیدبک به عنوان روش درمانی نوین در کاهش علائم کمبود توجه، پیش فعالی، تکانشگری) بر روی کودکان مبتلا به اختلال ADHD مرکز توانبخشی آلومینا قرار خواهد گرفت. زیرا نوروفیدبک یک رژیم آموزشی است که در آن مراجع خود را تقویت می کند (اغلب ۲۰۰۰ بار یا بیشتر در طی یک جلسه ۴۰ دقیقه ای) (امیری، ۱۳۹۱).این شیوه یک الگوی بادگیری نسبتا خالص است که در آن هیچ گونه تنببه، تقویت منفی و یا محتوای هیجانی وجود ندارد و نیازی هم به صحبت کردن نیست. EEG مغزی (نوار مغزی) مراجع، به سادگی به شیوه ای نمایش داده می شود که به او امکان می دهد آن را تغییر دهد، پاداش دریافت کند و نتایج تلاش هایش را لحظه به لحظه مشاهده کرده و بشنود (رستمی و حشمنی،(۱۳۸۸)این تکنیک، از این لحاظ قابل توجه است که نتایج آن آشکارا قابل تعمیم هستند. این بدان دلیل است که این روش به طور اخص به افراد می آموزد تا فعالیت امواج مغزی خود را اصلاح نمایند (رستمی و حشمنی، ۱۳۸۸)این روش به طور مستقیم به هیچ نشانه خاصی نمی پردازد، با این حال تاثیرات عمیق و پایداری بر روی دامنه متنوعی از نشانه ها دارد. علت آن است که نوروفیدبک، به طرز بسیار کارآمدی مکانیسم های کنترلی مسئول تولید و حفظ نشانه ها را اصلاح می کند (رستمی و حشمنی،(۱۳۸۸)نوروفیدبک، مغز را آموزش می دهد تا امواج بیشتری را در پهنای مرتبط با خود تنظیمی تولید کند. نوروفیدبک با ارائه تصاویر و اصوات، مرتبا مغز را به چالش می کشد (رستمی و حشمنی،(۱۳۸۸)این سیستم آموزشی با بازخورد دادن به مغز در مورد اینکه فرد در چند ثانیه گذشته چه کارهایی انجام داده است، مغز را برای اصلاح، تعدیل و حفظ فعالیت مناسب تشویق می کند(رستمی، و حشتمی، ۱۳۸۸). در نتیجه از مغز خواسته می شود تا امواج مغزی متفاوت را با تولید بیشتر برخی از امواج و تولید کمتر برخی دیگر از امواج دستکاری نماید. درست به همان ترتیبی که