دکتر سودابه دیداران هستم، فارغ التحصیل روانپزشکی از دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال ۱۳۷۷، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “میزان شیوع افسردگی در اختلال وسواسی-اجباری” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی تهران

دانشکده پزشکی

پایان نامه:

جهت دریافت درجه تخصص روان پزشکی

موضوع:

میزان شیوع افسردگی در اختلال وسواسی- اجباری

استاد راهنما:

جناب آقای دکتر ارجمند

جناب آقای دکتر محمد صنعتی

 نگارش:

سودابه دیداران

سال ۱۳۷۷

چکیده: در این تحقیق که به بررسی میزان شیوع افسردگی در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی – اجباری می پردازد، ۶۳ بیمار مبتلا به OCD ، در فاصله زمانی پاییز ۷۶ تا انتهای تابستان ۷۷ در دو کلینیک خصومی و یک کلینیک دولتی در شهر تهران و یک کلینیک دولتی در شهرستان مسجد سلیمان مورد مطالعه قرار گرفتند. این گروه شامل ۳۵ زن و ۲۸ مرد بوده که بین ۱۶ تا ۵۴ سال داشتند تشخیص oCD توسط مصاحبه بالینی به وسیله روانپزشک و بر اساس معیارهای IV – DSM انجام گرفت . بیماران بر اساس وجود وسواس و یا اجبار که بر طبق معیارهای IV – DSM و دارای مشخصات زیر پود، انتخاب می شدند: ایجاد ناراحتی یا وقتگیر بودن و تداخل با زندگی روزمره، فعالیتهای شغلی و ارتباطات اجتماعی، در صورت وجود یک اختلال دیگر درمحور ، وسواسها و یا اجبارها نمی بایستی بدان اختلال محدود می شدند. گروه کنترلی متشکل از ۱۳ بیمار غیر روانپزشکی که از کلینکهای پوست و چشم انتخاب شده و از نظر جنس، سن و وضعیت تاهل با گروه اولیه match شده بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. افسردگی توسط پرسشنامه افسردگی Beck و با نمرات بالاتر از ۱۷ محاسبه گردید. نتایج مطالعه نشان داد که در گروه اول (بیماران مبتلا به OCD) ۷ /۶۶ %افسرده بودند حال آنکه این میزان در گروه شاهد ۳/ ۳۳٪ و تفاوت دو گروه از نظر آماری کاملا معنى دار بود. الگوی توزیع جنسی، سن، وضعیت تاهل و میزان تحصیلات در گروه بیماران افسرده وسواسی و بیماران افسرده گروه شاهد، تفاوت معنی داری را نشان نمی داد. پین شدت افسردگی و طول مدت بیماری در بیماران مبتلا به OCD ارتباط مستقیمی وجود نداشت. اگر چه میانگین طول مدت بیماری در بیماران وسواسی افسرده بیش از بیماران وسواسی غیر افسرده بود، اما از نظر آماری این تفاوت معنی دار نبود.

فهرست مطالب:

مقدمه

تاریخچه

تعریف

همه گیر شناسی

سبب شناسی

تشخیص

نشانه های بالینی

تشخیص افتراقی

سیر بیماری و پیش آگهی

درمان

مروری بر متون

روش ها

یافته ها

بحث

جدول

فهرست منابع

مقدمه: برخلاف آنچه پیش از این تصور می شد، اختلال وسواسی – اجباری از اختلالات شایع روانپزشکی بوده و شیوع همه عمر آن ۲ تا ۳ ٪ برآورد میشود. بیماران وسواسی حدود ۱۰٪ از بیماران سرپایی کلینیکهای روانپزشکی را تشکیل می دهند و OCD در حال حاضر چهارمین اختلال شایع روانپزشکی قلمداد میگردد. آمارهای فوق اهمیت تحقیق و مطالعه را در این گروه از بیماران نشان دیدند. گفته میشود که – تا — پیمساران وسواسی در طول زندگی به اختلال افسردگی ماژور مبتلا میگردند. dysthymia و حالات dysphoric تحت بالینی نیز در این بیماران به فراوانی مشاهده می گردد. بیماران وسواسی افسرده به درمانهای رفتاری بخوبی پاسخ نمی دهند و در بیماران مبتلا به افسردگی شدید ، رفتار درمانی بهتر است پس از رفع علایم افسردگی صورت گیرد. از آنجا که داروهای موثر بر OCD ، در درمان افسردگی نیز بکار می روند، درمان دارویی در این گروه از بیماران وسواسی، حداقل در شروع دوره درمان با نتایج مطلوبتری همراه است. بدینگونه توجه درمانگر به همراهی افسردگی در تعیین راهکارهای درمانی کمک کننده خواهد بود. با توجه به آنچه گفته شد، درصدد برآمدیم میزان شیوع افسردگی را در این بیماران بررسی نماییم. نوشته حاضر پس از مقدمه ای کوتاه در باره اختلال وسواسی – اجباری به بحث در این زمینه اختصاص داده شده است. این تحقیق یک مطالعه توصیفی بوده، جامعه مورد مطالعه را بیماران سرپایی مبتلا به OCD که به بیمارستان روزبه، دو کلینیک خصوصی در شهر تهران و یک کلینک دولتی در شهرستان مسجد سلیمان در فواصل پاییز سال ۷۶ تا انتهای تابستان ۷۷ مراجعه نموده اند، تشکیل میدهد و جامعه هدف بیماران افسرده گروه مورد مطالعه می باشند.نمونه گیری به صورت غیر احتمالی متوالی انجام شده، بیماران مبتلا به OCD ، بر اساس معیارهای DSM – IV توسط مصاحبه بالینی انتخاب شده اند. تعداد بیماران ۶۳ نفر بوده (۳۰ زن و ۲۸ مرد) و ۶۳ بیمار مراجعه کننده به کلینیک بیماریهای پوست و بیماریهای چشم (یک کلینیک خصوصی و دو کلینیک دولتی) که از نظر جنس، سن و وضعیت تاهل با گروه اول match شده، به عنوان گروه شاهد مورد مطالعه قرار گرفته اند.هر دو گروه توسط پرسشنامه افسردگی )Beck  BDI)ارزیابی شده اند. فرضیه اصلی ما بر این اساس بود که افسردگی در بیماران مبتلا به OCD در مقایسه با بیماران غیبی روانپزشکی شایعتر است . اهدافی فرعی تحقیق عبارت بود از: آیا افسردگی در بیماران مبتلا به OCD از نظر توزیع سنی، جنسی، وضعیت تاهل و میزان تحصیلات با گروه کنترل تفاوت دارد و افسردگی در بیماران مورد نظر از الگویی غیر از آنچه در گروه شاهد دیده شده، پیروی می کند. آیا بین طول مدت بیماری (OCD) و ابتلا به افسردگی رابطه ای وجود دارد؟ آیا بین شدت افسردگی و طول مدت ابتلا به OCD ارتباطی وجود دارد؟

تاریخچه: قرنها پیش تصور می شد افرادی که افکار وسواسی با مایه های جنسی یا کفرآمیز داشتند، توسط ارواح شیطانی تسخیر شده اند. درمان این افراد نیز عبارت از خارج کردن شیطان از روح آنان بود. در این راستا گاه فرد دسورد آزار و شستنجه نیز قرار میگرفت . جالب توجه است که گاهی این درمانها موثر واقع می شد. در قرن پانزدهم در کتابی به نام Malleus Maleficaruim که یک کتاب قرون وسطایی گمنام در مورد پسیکوپاتولوژی و جادوگری است، توصیفی از آنچه امروز به عنوان یک نشانه اجباری در نظر گرفته می شود، به چشم نمی خورد؛ ” یک بوهمیایی، تنها پسرش را به رم آورد، یک راهب گوشه نشین را که روحش تسخیر شده است، وقتی که او از کنار کلیسایی میگذشت و به افتخار مریم باکره زانو می زد، شیطان او را وا می داشت تا زبانش را از دهان بیرون بیاورد، و هنگامی که سعی میکرد در دعا همراهی کند، شیطان او را خشمگینانه تر مورد حمله قرار میداد. توصیف کلاسیکی از یک شست و شوی اجباری را ویلیام شکسپیر در نمایشنامه “مکبث” ارائه می دهد. وسواس و اجبار ناشی از احساس گناه لیدی مکبث را بر آن می دارد که هر بار بیش از یک ربع ساعت به شستن دستهایش بپردازد. به هر حال، با پیشرفت علوم، توجیه خرافی وتسواس و اجبار جای خود را به توصین پزشکی و روانپزشکی این اختلال داد. نخستین بار اسکیرول در سال ۱۸۳۸، اختلال وسواسی . اجباری را توصیف نمود. فروید خست و پای بندی به نظم و تربیت را در این بیماران و گروه دیگری که به اختلال شخصیت وسواسی اجباری مبتلا بودند، ناشی از واکنش سازی و یا والایش نسبی فعالیتهای اروتیک مقعدی دانست. در سالهای اخیر به دلیل در دسترس بودن داروهای جدید، درمانهای جراحی عصبی، تکنیکهای تصویر برداری و پیشرفتهای علم ژنتیک، تحقیق در مورد OCD شتاب بیشتری یافته است.

تعریف:

DSM – IV ، اختلال وسواسی – اجباری را در دسته اختلالات اضلر ابی سلمان بندی میکند، بر اساس معیارهای DSM – IV بیمار با وسواس و یا اجباری که دارای ویژگیهای زیر بوده، مواجه میباشد.

ویژگی های وسواس:

۱- افکار، تکانه ها یا تصاویری که رله و پایدار بوده، در زمانی در طول بیماری نامتناسب و مزاحم قلمداد شده، اضطراب پالن و ناراحتی فراوان ایجاد می کند.

۲- این افکار، تکانه ها یا تصاویر فراتر از نگرانیهای ساده بیش از اندازه در مورد مسائل واقعی زندگی روزمره میباشد.

۳- بیمار کوشش میکند این افکار و تکانه ها و … را نادیده گرفته، سرکوب کند و یا با یک فکر یا عمل دیگر خنثی سازد.

۴ – بیمار میداند که این افکار محصول ذهن خودش بوده و از خارج به محتویات تفکر او وارد نشده اند.

ویژگیهای اجبار:

١- رفتارهای تکراری که با احساس اجبار همراه بوده، در پاسخ به یک وسواس و یا بر طبق قوانینی که بیمار باید حتما بدان عمل کند، پدید می آید.

۲- رفتارهای اجباری به منظور از بین بردن با کاهش ناراحتی و دیسترس و یا پیشگیری از یک دوق بیت مخاطره آمیز انجام می گیرد. این رفتارها در واقع با آنچه په منظور خنثی سازیش طراحی شده ارتباطی نداشته و یا واضحا پیش از اندازه تلقی می شوند.

در زمانی در طول دوره اختلال، بیمار در می یابد که وسواسها یا اجبارها بیش از اندازه یا غیر منطقی است. وسواس و یا اجبار باید دیسترس و ناراحتی بارزی تولید نموده، وقت گیر باشد، (بیش از یک ساعت در روز) و یا واضعا با زندگی روزمره، فعالیتهای شغلی و اجتماعی فرد تداخل داشته باشد. اگر اختلال دیگری در محورا وجود داشته باشد، محتوای وسواس و یا اجبار نباید بدان محدود باشد (مثلا اشتغال ذهنی با غذا، در صورت وجود اختلالات خوردن و …) ۱۰- ICD ، OCD  را در دسته Neurotic , stress related and somatoform disorders طبقه بندی می نماید و مشخصات زیر را برای آن برمی شمرد:افکار وسواسی و یا اعمال اجباری راجعه تظاهر اصلی این اختلال را تشکیل می دهند. افکار وسواسی ایده ها تصاویر و یا تکانه هایی هستند که مکررا و به شیوه ای کلیشه ای وارد ذهن مریض میشوند. این افکار تقریبا همیشه ناراحت کننده بوده و بیمار می کوشد در برابرش مقاومت کند، اما موفق نمی شود. به هر حال با وجود آنکه غیر ارادی و اغلب ناسازگار تلقی می شوند، اما بینار این افکار را برخاسته از ذهن خود مسی داند.. اعمال و یا آداب اجباری رفتارهای کلیشه ای می باشند که بارها و بارها تکرار می گردند. این رفتارها ذاتا لذتبخش نبوده و به انجام عمل مفیدی نیز منجر نمی گردند. کارکرد آنها پیشگیری از یک واقعه غیر متحمل می باشد که بیمار از وقوع آن هراس دارد. معمولا این رفتار توسط بیمار بی هدف و غیر موثر قلمداد گشته و کوششهای مکرر برای مقاومت در برابر آن صورت می گیرد. اضطراب تقریبا همواره وجود دارد. چنانچه در برابر اعمال اجباری مقاومت شود، اضطراب شدید تری بروز می کند. ocD شامل زیر گروههای زیر می باشد:

oCD با وجه غالب وسواسی

۲- oCD با وجه غالب اجباری

۳- OCD با تظاهرات مختلط (mixed)

همه گیر شناسی میزان شیوع نخستین مطالعه ای که به شیوع OCD اختصاص داده شد، درتنسی و توسط ,Roth Luthon در سال ۱۹۴۲ صورت گرفت. از میان ۱۷۰۰نفری که مورد بررسی قرار گرفتند، ۳/ ۰ ٪ مبتلا به oCD بودند. مطالعات بعدی شیوع OCD را ۵/۰ % برآورد نمودند. این میزان شیوع به مطالعه Ruddin وBeitragدرسال ۱۹۵۳ نسبت داده شده بود. Brunetti در سال ۱۹۷۷ در فرانسه مطالعه دیگری در این زمینه انجام داد. حدودا ٪۱ از جمعیت مورد مطالعه مبتلا به oCD بودند. این مطالعه و مطالعه Roth هردوبراساس قضاوت بالینی بوده و از پرسشنامه ساختار یافته ای استفاده نشده بود. در سال ۱۹۹۰ یک جمعیت ۱۴۹۰ نفری در مونیخ مورد مطالعه قرار گرفتند که از آن میان تنها یک نفر مبتلا به oCD تشخیص داده شد. در این مطالعه معیارهای ۹- ICD بکار برده شده که به دلیل عدم دقت معیارهای مذکور، شیوع بسیار اندک OCD در مطالعات قبلی، مورد تائید مجدد قرار گرفت. ( ۱۹۹۰ Fichter) در مطالعه ECA (Epidemiologic Catchment Area) که با استفاده از( Daagnostic Iriterview Schedule)  DIS انجام گرفت، شیوع تمام عمر OCD 1 / 4 تا ۲ گزارش شده است. مطالعات دیگری که در آمریکا، اروپا، نیوزیلند و تایوان انجام شد، شیوع همه عمر OCD را ۵/۰ تا ۲/۳ % گزارش نموده اند.(Degonda 1993) Weisrman در سال ۱۹۹۹ شیوع تمام عمر ۱/ ۱ تا ۸/۱ % را در جوامع متفاوت گزارش نمود. تفاوت در روشهای مورد استفاده میتواند اختلاف بین نتایج این مطالعات را توجیه نماید. تنها یک مطالعه اخیرا یافته های فوق را مورد تردید قرار داده است. در این تحقیق که در سال ۱۹۹۷ در کانادا انجام شد، ۲۲۶۱ بزرگسال کانادایسی توسط مصاحبه کنندگان غیر متخصص مورد بررسی قرار گرفته و میزان شیوع oCD 1/3 % برآورد گردید. این بیماران مجددا توسط افراد متخصص در ارزیابی OCD مورد مصاحبه قرار گرفته و ارقام ۶/۰ %  برای OCD و ۶/۰ % نیز برای OCD تحت بالینی بدست آمد.(۱۹۹۷ , Stein ,  Murray ).جنس پیش از این گفته می شد میزان شیوع OCD در زنان و مردان برابر است. Black در سال ۱۹۷۹ نتایج ۱۱ مطالعه را مرور نمود، از میان ۱۲۳۹ بیمار مبتلا به oCD ، ۶/۴۸ % مرد و ۴/۵۱ % زن بودند. Rasmussen مجموع مطالعات خود را نیز به این رقم افزود و ارقام ۵۳% زن در برابر ۴۷٪ مرد را بدست آورد. (۱۹۹۲) شروع زودرس (بین ۵ تا ۱۰ سالگی) در پسران شایعتر است.Hollingsworth در سال ۱۹۸۰ گروهی از کودکان و نوجوانان مبتلا به OCD را مورد بررسی قرار داد که از این میان ۷۵٪ مذکر بودند. Rapaport نیز فزونی تعداد کودکان و نوجوانان مذکر را در مطالعات خود مورد تائید قرار داده است. مطالعات اخیر، شیوع مساوی OCD در زنان و مردان را نیز مورد تردید قرار داده است.British National Survey of Morbidity (Meltzer 1995, Jenkins 1997)میزان شیوع OCD را در مردان ۱%  و ۵/۱ % در زنان گزارش نموده است. Canine , Blend , Weismanو همکاران در سال ۱۹۹۴ مطالعاتی را که در آمریکا، کانادا، پورتوریکو، آلمان، تایوان، کره و نیوزیلند انجام شده، مورد بررسی مجدد قرار دادند. میزان شیوع OCD در زنان بیش از مردان بوده و ارقام از نسبت زن به مرد۲ / ۱ در کره تا ۸ / ۳ در زلاندنو متغیر بوده است. تنها در آلمان این نسبت ۸/۰، برآورد شده که بر خلاف تمامی مطالعات دیگر به میزان بالاتر OCD در مردان آلمانی در مقایسه با زنان اشاره دارد.سن شروع OCD را در حوالی ۲۰ سالگی برآورد می نمایند. هر چند سن شروع در مردان اندکی کمتر از زنان گزارش می شود (۱۹ سالگی در مردان و ۲۲ سالگی در زنان) و Noshirvani نیز تفاوتی حدود ۳ سال را در سن متوسط شروع OCD در زنان و مردان عنوان می کند، اما معتقد است OCD در مردان به طور متوسط در سن ۲۱ سالگی و در زنان در سن ۴ سالگی شروع می شود. در مروری که Canine, Blend و Weisman در سال ۱۹۹۶ انجام دادند و قبلا نیز بدان اشاره شده، سن متوسط شروع OCD در جوامع مختلف بدین ترتیب گزارش شده است: کانادا ۲۲ سال، آمریکا ۲۶ سال، زلاندنو ۲۷، کره ۳۰، آلمان ۳۱، تایوان ۳۵ و بالاخره پورتوریکو ۲۶ سال که په وضوح بالاتر از ارقام پیشین است. (جدول شماره ۳) Rasmussen و Eisen در سال ۱۹۹۲ نشان دادند که بسیاری از بیماران علایم خفیف وسواسی را که سبب اختلال آشکار عملکرد نمی شده و استرس شدیدی برای بیمار ایجاد نمی کرده را در حوالی دوران بلوغ تجربه نموده اند، من متوسط شروع این علایم ۱۳ / ۴ بود( ۷ / ۹ + ۱۳ / ۴ ). بیماران این نشانه ها را پیش از ابتلا به OCD کلینکی بالینی) بر طبق معیارهای R -| | | DSM گزارش می دادند. oCD گاه در دوران کودکی آغاز شده و نشانه های این اختلال را حتی در ۱۸ ماهگی نیز گزارش نموده اند.(علاقه بند، ۱۹۹۸).

وضعیت تأهل:

بیماران مبتلا به CD در مقایسه با افراد هم من و اعمال گروه شاهد کمتر ازدواج مسی کنند. جالب توجه است که با عنایت به استرسی که oCD برخانواده تحمیل می کند، میزان طلاق در این بیماران پایین تر از ارقام مورد انتظار است.

( ۱۹۹۲, Rasmussen, Eisen )بهر حال در مطالعه ای که Coryell انجام داد، تفاوت معنی داری بین میزان تاهل در بیماران مبتلا به ocD در مقایسه با گروهی از بیماران افسردگی یک قطبین پانست نشد (۱۹۸۱). در مطالعه دیگری که در لندن توسط Castle , Deale و Marks انجام شد، تعداد زنان وسواسی متاهل و دارای فرزند در مقایسه با مردان مبتلا بیشتر بود (۱۹۹۵).نژاد: گفته می شود میزان شیوع ocD در نژاد سیاه کمتر است. مطالعه ECA نسیز میزان شیوع تمام عمر OCD را در افراد سیاهپوست پایین تر گزارش نموده است. البته در این مطالعه ۹ اختلال روانپزشکی دیگر نیز به نسمیت کمتری در سیاهان گزارش شده است و این امر شاید به دلیل دسترسی کمتر میاهان به خدمات روانپزشکی باشد.