سوده اسمعیلی الموتی هستم، فارغ التحصیل روانشناسی در مقطع کارشناسی ارشد از دانشگاه علامه طباطبائی در سال ۱۳۸۹-۱۳۹۰، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “مقایسه اثر بخشی آموزش والدین و کودکان به شیوه شناختی-رفتاری در کاهش علائم اختلال نارسایی توجه بیش فعالی کودکان ۱۲-۷ ساله شهر تهران” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علامه طباطبایی

پردیس آموزش های نیمه حضوری و تخصصی آزاد

پایان نامه جهت دریافت کارشناسی ارشد رشته روان شناسی

موضوع:

مقایسه اثر بخشی آموزش والدین و کودکان به شیوه شناختی- رفتاری در کاهش علائم اختلال نارسایی توجه بیش فعالی کودکان ۱۲-۷ ساله شهر تهران

استاد راهنما:

دکتر احمد برجعلی

استاد مشاور:

دکتر محمد رضا محمدی

پژوهشگر

سوده اسمعیلی الموتی

۱۳۹۰-۱۳۸۹

فهرست مطالب

عنوان

فصل اول – طرح و کلیات پژوهش

مقدمه

بیان مسئله

اهمیت و ضرورت پژوهش

اهداف پژوهش

متغیر های پژوهش

فرضیه های پژوهش

تعاریف نظری و عملی واژگان در پژوهش

فصل دوم – مبانی نظری و پیشینه پژوهش

تعاریف اختلال نارسایی توجه /بیش فعالی

تاریخچه اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی

علائم اصلی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی

شیوع اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی

سیر و پیش آگهی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی

اختلالات همراه

سبب شناسی

عوامل ژنتیک عوامل مربوط به رشد

آسیب مغزی

عوامل عصبی- شیمیایی _

عوامل عصبی – فیزیولوژیک

عوامل روانی -اجتماعی

تشخیص اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی

ابزارهای ارزیابی

تشخیص افتراقی

هوش و ویژگی های تحصیلی کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی

درمان اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی

دارودرمانی

اثرات جانبی داروها

درمان های رفتاری

درمان های روانی – اجتماعی

درمان های شناختی – رفتاری

سایر درمان ها

رویکرد شناختی – رفتاری

انواع آموزش والدین

آموزش شناختی رفتاری والدین

درمان فردی ، گروهی ، خانوادگی

تغییر شناخت و افکار والدین

مراحل آموزش شناختی رفتاری والدین دارای کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه بیش فعالی از دیدگاه محمد اسماعیل

آموزش شناختی رفتاری کودکان

درمان فردی یا گروهی کودکان

سن کودکان و تعداد جلسات

فرایند CBT کودک محور

فرمول بندی

انواع فرمول بندی

آموزش مهارت ها به کودکان

پژوهش های داخل کشور

پژوهش های خارج از کشور

فصل سوم – روش پژوهش

طرح پژوهش

جامعه آماری

نمونه آماری

فرآیند اجرای تحقیق و گردآوری اطلاعات و داده ها

ابزار گردآوری داده ها

روش تجزیه و تحلیل داده ها

خلاصه جلسات آموزشی

فصل چهارم – تجزیه و تحلیل آماری داده ها

اطلاعات جمعیت شناختی

تجزیه و تحلیل توصیفی داده ها

تجزیه و تحلیل استنباطی داده ها

فصل پنجم- بحث و نتیجه گیری

بحث و نتیجه گیری

محدودیت های پژوهشی

پیشنهادات پژوهشی

پیشنهادات کاربردی

منابع

پیوست

چکیده:

مقدمه اختلال نارسایی توجه بیش فعالی یکی از شایعترین اختلالات دوران کودکی است که علائم آن با سطوح نامناسبی از بی توجهی و بیش فعالی مشخص می شود. درمان شناختی – رفتاری به عنوان یکی از درمان ها برای این اختلال در نظر گرفته می شود.

هدف: پژوهش حاضر با هدف مقایسه اثربخشی روش های آموزشی شناختی رفتاری والدین و شناختی رفتاری کودکان با گروه کنترل دارو درمانی تنها ) بر کاهش علائم نقص توجه، بیش فعالی / تکانشگری کودکان دارای اختلال نارسایی توجه بیش فعالی صورت گرفته است .

روش: در این پژوهش طرح نیمه آزمایشی به صورت پیش آزمون – پس آزمون چند گروهی با گروه کنترل بکار برده شده است، به همین منظور از میان والدین و کودکان مراجعه کننده به درمانگاه کودک و نوجوان بیمارستان روز به و کلینیک فوق تخصصی کودکان و نوجوانان ۵۰ خانواده به صورت نمونه در دسترس انتخاب و به صورت تصادفی در سه گروه، ۱۷ نفر کودک دارای اختلال نارسایی توجه بیش فعالی برای گروه آموزش شناختی رفتاری کودکان ، ۱۸ نفر والدین دارای کودکان با اختلال نارسایی توجه بیش فعالی برای گروه آموزش شناختی رفتاری والدین ، ۱۵ نفر دارودرمانی تنها ( گروه کنترل ) جایگزین شدند و هفته ای یکبار به مدت ۵ / ۱ ساعت تحت آموزش قرار گرفتند و جهت ارزیابی و جمع آوری داده ها از پرسشنامه های کانرز والدین و معلم و چک لیست DSM IV TR که توسط والدین و معلمان کودکان تکمیل شدند استفاده شد. داده ها با استفاده از روش تحلیل کوواریانس و آزمون تجزیه و تحلیل واریانس یکطرفه و آزمون تعقیبی نوکی تجزیه و تحلیل شد.

یافته ها: نتایج تجزیه و تحلیل داده های پژوهش نشان داد که در پایان دوره آموزشی در هر دو گروه آموزش شناختی رفتاری والدین و کودکان نسبت به گروه کنترل علائم نقص توجه بیش فعالی تکانشگری کاهش یافته اما بین دو گروه آموزشی تفاوت معناداری مشاهده نگردید. نتایج: نتایج بیانگر آن است که آموزش شناختی رفتاری کودکان و والدین به عنوان دو روش مکمل در کنار دارو درمانی می توانند در کاهش علائم کودکان دارای اختلال نارسایی توجه بیش فعالی موثر باشند.

واژگان کلیدی: اختلال نارسایی توجه بیش فعالی، آموزش شناختی رفتاری والدین، آموزش شناختی رفتاری کودکان، دارو درمانی.

فصل اول: کلیات پژوهش

مقدمه

اختلال نارسایی توجه بیش فعالی (ADHD) یک اختلال رشدی – عصبی است که ویژگی های آن با سطوح نامناسبی از بی توجهی، بیش فعالی و تکانشگری مشخص می شود. انجمن روانشناسی آمریکا اختلال نارسایی توجه بیش فعالی را ۳ تا ۷ درصد از کودکان سنین مدرسه در ایالات متحده آمریکا تخمین زده است (فارون ، بیدرمن و میک ،۲۰۰۶، کسلر و همکاران، ۲۰۰۵ : به نقل از رامسی ۲۰۱۰)مطالعه و پژوهش در زمینه ی اختلال های رفتاری و عاطفی کودکان و نوجوانان ، یکی از حوزه های مهم ، پیشرو و نافذ در روانشناسی مرضی و بالینی است و از میان انواع اختلال های دوره ی کودکی، اختلال نارسایی توجه بیش فعالی شایع ترین اختلال عصبی- رفتاری است که در دوره ی کودکی (قبل از هفت سالگی ) تشخیص داده می شود . در بین تمام مشکلات رفتاری شایع در کودکان، اختلال نارسایی توجه بیش فعالی به عنوان اختلالی است که بیشترین تعداد پژوهش های علمی در خصوص آن صورت گرفته است، به طوری که هر سال حدود ۱۰۰ مقاله علمی در مورد آن منتشر می شود (ریف، ۲۰۰۰؛ به نقل از سلیمانی، ۱۳۸۹ )همه ی انسان ها کم و بیش تجربه کرده اند که گاهی ممکن است کاری را که اهمیت فوق العاده زیادی را دارد فراموش کنند بدین ترتیب در هنگام مطالعه با امور حساس دیگر ناگهان پرنده ی فکرشان از قفس توجه، دقت و تمرکز خارج شده و برای مدتی در عوالم دیگر سیر تصوده است . همه ی این علائم و مواردی از این قبیل به علت نارسایی هایی است که در توجه و تمرکز ما رخ می دهد کودکان، نوجوانان و حتی بسیاری از افراد بزرگسال هستند که حوصله ی پرداختن به یک کار را برای مدت طولانی ندارند یا نمی توانند لحظه ای آرام بنشینند اما هوش و استعداد ، هنر ، انرژی و خلاقیت بی نظیری دارند ( فریدمن و دویل، ترجمه صدرالسادات ، محمدی و صدرالسادات ، ۱۳۸۱)این کاملا عادی است که کودکان جنب و جوش کنند و تحرک داشته باشند از بازی کردن لذت ببرند ولی کودکانی هستند که بسیار بی قراره زیاد فعال، حواسپرت، بی ثبات و تکانی هستند (علیزاده ،۱۳۸۳)این کودکان با چنین ویژگی هایی که بیان شد در تحصیل یا کار خود موفقیت چندانی ندارند با موفقیت و بازدهی بسیار پایین تر نسبت به استعداد و توان خود دارند، آنان سرمایه دارانی هستند که از سرمایه خود نمی توانند استفاده کنند و آن را بکار بندند این مسائل در این افراد باعث می شود که به عنوان اختلال نارسایی توجه بیش فعالی تشخیص داده شوند (کاکاوند، ۱۳۸۵).کودکان بیش فعال به دلیل مشکلاتی چون بر تحرکی بی قراری و کم توجهی تاثیرت عمیقی بر روابط خود با سایر اعضای خانواده و فضای کلی حاکم بر این محیط می گذارند وجود این گونه رفتارها در کودک به بروز واکنشهایی چون پرخاشگری ، تشبیهات جسمانی و احساس خصومت از جانب والدین نسبت به کودک می انجامد این عکس العملها در نهایت منجر به حاد شدن مشکل کودک می گردد. کنش میان اعضا نائیر بسزایی در افزایش یا کاهش مشکلات موجود دارد (یاسایی، ۱۳۸۶ )اگر چه درمان های مختلفی برای اختلال نارسایی توجه بیش فعالی ابداع شده است ولی تعداد کمی از آنها به قدر کافی یا در حد مقدمانی پشتوانه ی تجربی دارند . این درمان ها عبارتند از دارو درمانی، آموزش والدین مشاوره با والدین، مدیریت وابستگی ویژه والدین و کلاس درس و درمان شناختی – رفتاری (پلهام”. وبلر و کروسیس : ۱۹۹۸). آناستو پولیس و شامز (۲۰۰۱) معتقدند که هیچ یک از این رویکرد های درمانی اثربخش و علاج قطعی نیستند این درمانها نشانه های اختلال نارسایی توجه بیش فعالی را کم می کنند و مشکلات هیجانی رفتاری کودکان مبتلا به این اختلال را بهبود می بخشند . طی طرح تحقیقانی که موسسه ملی سلامتی روانی با همکاری شش مرکز دانشگاهی در مورد درمان چند وجهی کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه بیش فعالی ارائه دادند بیانگر این است که کودکانی که درمان روانی – اجتماعی فشرده دریافت می کردند کارایی بیشتری داشتند و توانستند مفاد بر کمتری دارو مصرف کنند (کارولین ۲۰۰۰؛ به نقل از حاجبی، ۱۳۸۲)بر این اساس، هر چند مطالعات حاکی از اثر بخشی درمان دارویی در کاهش نشانگان اختلال نارسایی توجه بیش فعالی در کودکان است اما تجربه نشان داده که در اغلب اختلالات روانی درمان های ترکیبی می تواند موثر باشد و در مان انتخابی در اختلال نارسایی توجه بیش فعالی در نظر گرفته شود (دیاموند و سیکولند ۲۰۰۱ به نقل از روحانی، ۱۳۸۷).

بیان مسئله

اختلال نارسایی توجه بیش فعالی اختلالی است که مشکلات جدی توجه ، تکانشگری و بیش فعالی را در بر می گیرد. این اختلال ۳ تا ۵ درصد کودکان ۶ تا ۱۶ سال را تحت تاثیر قرار می دهد که میزان مذکور باین اختلال را به عنوان شایع ترین نابسامانی روانی معرفی می کند. هنگامی که کودکان مبتلا به این اختلال بزرگتر می شوند بیش فعالی در آنها کاهش می یابد اما مشکلات مربوط به بی توجهی که اغلب منجر به شکست های تحصیلی و شغلی می شود در اکثر موارد باقی می ماند (کلینگبرگ، ۲۰۰۹؛ به نقل از سلیمانی، ۱۳۸۹)در طول ده سال گذشته تعداد کودکان با تشخیص نارسایی توجه بیش فعالی افزایش یافته و بعضی از گزارش ها نرخ شیوع این اختلال را تا حد ۱۱ درصد اعلام کرده اند ( ولریچ : هانا، پینوک، ہامگیرتل بامگیرتل و براون ، ۱۹۹۶ ؛ به نقل از مارک و کراندول : ۲۰۰۷)مشخصات اصلی اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی تکانشگری بیش فعالی و مشکلاتی در تمرکز و توجه می باشد ( بارکلی ، ۱۹۹۶؛ به نقل از مارک و کراندول ، ۲۰۰۷). همراه با این علائم عمومی چندین نفص اختصاصی نیز وجود دارد که به شدت روی توانایی کودک برای عملکرد موفقیت آمیز در بسیاری از جنبه های زندگی روزانه اثر دارد این سبب می شود که متخصصان سلامت روان و محققان بهترین تمرین ها را برای کمک به کودکان دارای نارسایی توجه بیش فعالی جستجو کنند ( لریو ۲۰۰۳).این علائم اصلی دلیل مشکلات کودک در خانه ، مدرسه و گروه همسالان است (ساندرز و چمبرز  ۱۹۹۶ ؛ به نقل از مارک و گراندول ، ۲۰۰۷). در کلاس درس دانش آموزان دارای اختلال نارسایی توجه بیش فعالی رفتار متفاوتی از سایر دانش آموزان که دارای این اختلال نمی باشند دارند (کارول و همکاران” ،۲۰۰۶؛ به نقل از ری ، ۲۰۰۹). بدون مداخله ی اولیه ، کودکان دارای اختلال نارسایی توجه بیش فعالی اثرات منفی طولانی مدتی تا بزرگسالی تجربه می کنند که می توان سطوح پایین تحصیلات و توقیف یا بازداشت بیشتر باشد ( بارکلی ، فیشر اسمالیش” و فلچر: ۲۰۰۲؛ به نقل از ری ، ۲۰۰۹)داروها به عنوان خط لول درمان تنها روش موفقیت آمیز برای افراد دارای اختلال نارسایی توجه بیش فعالی در هر سنی در نظر گرفته می شوند اما دارو به تنهایی درمان کافی برای این افراد نیست. در نتیجه درمان های متفاوت فرعی برای درمان ADHD پدید آمده است که درمان شناختی – رفتاری به عنوان یکی از این درمان ها در نظر گرفته می شود (رامسی، ۲۰۱۰)امروزه در دنیا آموزش والدین و تغییر نگرش و رفتار خانواده ها و همچنین اثر بخشی تغییرات والدین در رفتار کودکان اهمیت بالایی دارد و این بررسی از موضوع های مهم و کاربردی می باشد که در حال حاضر در بین متخصصین و پژوهشگران در حال انجام است در کشور ایران نیز با توجه به وضعیت فرهنگی اجتماعیخانواده ها از آموزش های مختلف برای مقابله و سازگاری والدین با کودکان خود مخصوصا در ارتباط با کودکانی که به نوعی دارای مشکلات و نارسایی های رفتاری و شخصیتی می باشند از دوره های آموزشی به تناسب نیاز و اثرگذاری روی رابطه بین کودکان و والدین از آموزش های مورد نیاز استفاده می گردد البته هر چند در زمینه ی اثربخشی این آموزش ها، پژوهش های متعددی صورت گرفته است، اما متاسفانه اغلب آن ها به صورت کلینیکی بوده و کمتر از روش های آماری دقیق استفاده شده است (برجعلی، ۱۳۸۹)ضروری است که مشاوران کودکان نسبت به مداخلات تخصصی برای کمک به کم کردن علائم ADHD و اثرات منفی آن بر یاگیری کودکان آگاه باشند (اسکاتل کرب و ری، ۲۰۰۹)دانستن نگرش های والدین و رویکرد هایی که آنان برای درمان کودکانشان اتخاذ می کنند بیشتر می تواند به درمانگران کمک کند (متزل و ریبا ۲۰۰۳)، اگر چه اطلاعات کمی در رابطه با دیدگاه والدین برای تصمیم گیری در مورد درمان و موثر بودن آن وجود دارد (دوسریس و مایرز؛ ۲۰۰۸)مدل شناختی – رفتاری می تواند شامل آموزش خود تعلیمی، آموزش حل مسئله ، باز آموزی استادها و روش مقابله با استرس به کودکان باشد . آموزش مهارت ها به خانواده و والدین نیز پیرامون تغییر شناخت ها و نگرش های ناسازگارانه و راهبرد های کنترل رفتاری کودک از طریق آموزش روش ها به والدین می باشد تا رفتار های نامناسب و منفی کودک کاهش و رفتار های مثبت یا مناسب کودک افزایش یابد ( محمد اسماعیل، ۱۳۸۴). در حال حاضر والدین و پزشکان به عوارض داروها و تاثیر بلند مدت آن ها خوش بین نیستند و از این رو به تجویز تنهایی داروها در بهبود نشانه های این اختلال اعتقاد کمی وجود دارد (سونوگا و همکاران، ۲۰۰۲). علاوه بر این اگر چه درمان های دارویی به بهبود عملکرد روزانه ی این کودکان کمک می کند اما در درازمدت تاثیر کمی دارد ( ناتان: ۱۹۹۹)دارو درمانی رفتار مشیت اجتماعی را در این کودکان افزایش می دهد بدین معنا که حتی هنگامی که کودک مبتلا به اختلال نارسایی توجه بیش فعالی به طور موفقیت آمیزی با دارو درمان شده است معلوم نیست که در رابطه با کودکان دیگر رفتار مثبت سازنده تری در پیش گیرد ( قریتمن و دویا ، ترجمه صدرالسادت و محمدی ، ۱۳۸۱).بار گلی که تحقیقات زیادی راجع به اختلال نارسایی توجه بیش فعالی انجام داده است در یافت که ۸۱ در صد نمونه های کودکان بیش فعال مشکلاتی با همسالان خود داشته اند و در روابط اجتماعی دچار مشکلات زیادی هستند. لذا امروزه درمان های روان شناختی که بر روی اصلاح و تقویت مهارت های والدین و کودکان در زمینه ی مدیریت رفتار و امورش تاکید می کند در درمان این اختلال در اولویت کاری و مفید می باشد علیزاده ، ۱۳۸۳).با توجه به این که این کودکان رفتار ناسازگارانه ی خود را در محیط های مختلف نشان می دهند مهمترین عناصر درمان می تواند شامل آموزش و مشاوره ی والدین در مورد ماهیت ، علل، پیش آگهی و روند درمان باشد که باعث بالا بردن آگاهی والدین از اختلال و نوع موقعیت های عملی زندگی می شود. آموزش کنترل کودک بر مبنای دیدگاه شناختی – رفتاری تعمیم و حفظ اثرات رفتاری شناختی کودک را تسهیل می کند این آموزش به والدین کمک می کند تا برای تعامل با فرزندانشان شیوه ی سازگارانه نری را یاد بگیرند(محمد اسماعیل ، ۱۳۸۵).درمان شناختی – رفتاری کودک محور هم شکل رایجی از روان درمانی است که امروزه به طور گسترده در مورد انواع مختلفی از سلامت روان کودکان و نوجوانان به کار می رود ( استالارد؟ ۲۰۰۵ ، ترجمه برجعلی ، کتابی ، گیری ، ۱۳۸۸) – در مجموع در پژوهش حاضر است با توجه به میزان شیوع و بروز بالای اختلال نارسایی توجه بیش فعالی در کودکان و ماندگاری این اختلال در صورت عدم شناسایی در کودکان تا دوران نوجوانی و بزرگسالی و تاثیرات مخربی که این اختلال می تواند بر روابط اعضای خانواده بزند و پیامد های جانبی تجویز دارو ، تاثیر دو روش آموزش رفتاری شناختی والدین و آموزش رفتاری شناختی کودک محور در کاهش علائم کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی سنجیده شود. بر این اساس، سوال اصلی پژوهش حاضر این است که آیا آموزش دو گروه والدین و کودکان به شیوه ی شناختی – رفتاری در کاهش علائم ADHD شامل نارسایی توجه و بیش فعالی اتکانشگری موثر است یا خیر ؟ و بالاخره میزان و مقایسه ی اثر بخشی دو روش آموزشی به چه شکلی خواهد بود ؟

اهمیت و ضرورت پژوهش

اختلال نارسایی توجه بیش فعالی یکی از مهمترین دلایل مراجعه به کلینیک های روانپزشکی و روانشناسی می باشد . این اختلال یکی از متداولترین اختلال های دوران کودکی است که میزان مراجعه به مراکز درمانی به علت آن از تمامی اختلال های دیگر بیشتر است امروزه این اختلال به دلایل گوناگون مورد توجه دانشمندان و پژوهشگران قرار گرفته است: نخست آنکه این اختلال اولین با دومین اختلال فراوان دوران کودکی و نوجوانی است برای بسیاری از دانش آموزان مشکلات قابل توجهی را ایجاد کرده و بر عملکرد شناختی، هیجانی و خانوادگی آنان تاثیر گذاشته و دیگر اینکه در بزرگسالی نیز بر عملکرد آنان تاثیر می گذارد ( علیزاده، ۱۳۸۳).حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد از کودکان در سن مدرسه از اختلال نارسایی توجه بیش فعالی رنج می برند همچنین بر اساس برآورد انجام شده در سال ۲۰۰۰ تا ۰۰۱ از ۲۰ میلیون دانش آموز در ایران ۱ تا ۲ میلیون از اختلال نارسایی توجه بیش فعالی رنج می بردند ( علیزاده و اندریس ، ۲۰۰۲)تشخیص و درمان مشکلات رفتاری کودکان از جنبه های مختلف دارای اهمیت است ضمن اینکه میزان شیوع بالا ی اختلال نارسایی توجه بیش فعالی و روند شدت یافتن آن در طول زمان و هزینه های زیادی که بر خود کودک و خانواده و اطرافیان وارد می نماید بررسی شیوه های مختلف و موثر بر کاهش شدت علائم این اختلال ضرورت می یابد ( ریچارسون و جاگین ، ۲۰۰۰: مزیک ۱۹۹۸، ترجمه علاقمند راد و شیرازی ،۱۳۷۹)از سوی دیگر با افزایش سن و پیشرفت اختلال اختلال های همراه مانند اختلال یادگیری اختلال نافرمانی تقابلی و اختلال اضطرابی افزایش می یابد (هاوز ۲۰۰۷ به نقل از برجعلی، ۱۳۸۹).لذا با توجه به تداوم علائم و مشکلات همراه با اختلال نارسایی توجه بیش فعالی نیاز به درمان های چند جانبه حس می شود. علیرغم وجود شواهد مبتنی بر تاثیر دارو ها بر علائم این اختلال استفاده از این داروها در کودکان منجر به عوارض جانبی می شود و تاثیرات طولانی مدت دارو ها نیز محدود می باشد (گلدمن ۲۰۰۴). بر این اساس نیاز به روش های شناختی – رفتاری در بسیاری از نوشتجات بالینی در ارتباط با درمان کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه بیش فعالی بیشتر بر مداخلات رفتاری شناختی متمرکز هستند در مولفه های درمانی اختصاصی، توالی و اهمیت شناختی مداخلات درمانی که تحت برچسب کلی با CBT قرار می گیرند.