دکتر سید حمزه حسینی هستم، فارغ التحصیل روانپزشکی از دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال ۱۳۷۷، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “بررسی مقایسه ای اثر بخشی کلومیپرامین+نورتریپ تلین با کلومیپرامین+دارونما در درمان اختلال وسواسی-جبری” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی تهران

دانشکده پزشکی

پایان نامه

جهت دریافت درجه دکترای تخصصی رشته روانپزشکی

موضوع:

بررسی مقایسه ای اثر بخشی کلومیپرامین+ نورتریپ تلین با کلومیپرامین+ دارونما در درمان اختلال وسواسی- جبری

استاد راهنما:

جناب آقای احمد علی نور بالا

نگارش:

دکتر سید حمزه حسینی

۱۳۷۷

خلاصه تحقیق:

بررسی مقایسه اثربخشی کلومیپرامین + نورتریپ تیلین با کلومیپرامین + دارونما در بیماران اختلال وسواسی – جبری»مطالعات متعددی اخیر نشان داده اند که داروهایی که بطور اختصاصی بر روی سیستم سروتونینی اثر می گذارند احتمالا در درمان اختلال وسواسی جبری کم اثرتر از آن گروه از داروهایی می باشند که علاوه بر سروتونین بر روی نوراپی نفرین نیز اثر دارند به عبارت دیگر اگرچه ممکن است اثر بر روی سروتونین در درمان اختلال وسواسی – اجباری شرط لازم باشد اما این مطالعات نشان می دهند که شرط کافی نیست. علاوه بر این مشخص شده است هرچه در گروه SSRI ( مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین)، نسبت مهار بازجذب سروتونین به مهار بازجذب نوراپی نفرین کوچکتر باشد اثربخشی بیشتر خواهد بود. هدف از تحقیق آن است آیا با اضافه کردن داروئی که اثر مهار بازجذب نوراپی نفرین بیشتری دارد، به داروئی از دسته SSRI ( مهارکننده بازجذب اختصاصی سروتونین)اثربخشی ضد وسواس – اعمال اجباری آن افزایش می دهد یا نه؟ بعبارتی این نوع ترکیب درمانی چه اهمیت و نقشی در درمان اختلال وسواس – جبری دارد؟مطالعه بصورت دو سرکور (double blind) با گروه کنترل طرح ریزی شده است. بیماران از میان افرادی که اختلال وسواسی – جبری براساس. S . MIV D. بدون اختلال عمده روانپزشکی دیگر، که به کلینیک شهید شورید، درمانگاه روزبه و مطب مراجعه می کردند انتخاب شدند و بصورت اتفاقی به دو گروه یک (کلومیپرامین + نورتریپتیلین) و گروه دو (کلومیپرامین + دارونما) تقسیم شدند. علاوه بر این بیماران قبل از ورود به مطالعه، می بایستی نمره Yale – Brown حداقل ۱۷ و نمره هامیلتون افسردگی حداکثر ۲۰ داشته باشند که جمعا ۴۱ نفر بودند. که ۱۱ نفر از مطالعه خارج شدند و از هر گروه ۱۵ نفر دوره مطالعه را کامل کردند. بیماران به مدت ۸ هفته تحت نظر بودند و هر ۲ هفته Yale – Brown انجام شد.با آزمون t test اختلاف بین گروه کلومیپرامین + نورتریپ تیلین در هفته ۴، ۶، ۸ قابل توجه و معنادار بوده است ( ۰۵ / ۰>P) از طرفی ترکیب درمانی مذکور روی علائم اجباری بیشتر از علائم وسواسی مؤثر بود.پژوهش حاضر با اضافه کردن نورتریپتیلین که در میان سنه حلقه ایهای شایع در ایران ، بیشترین خاصیت مهارکننده مهار بازجذب نوراپی نفرین دارد، به کلومیپرامین، کسر مهار بازجذب سروتونین / مهار بازجذب نوراپی نفرین  کلومیپرامین کمتر شده، و اثر بخشی بالینی زودتر آغاز شده و نسبت به گروه کلومیپرامین + دارونما بارزتر و بیشتر بوده است. به عبارتی پژوهش مذکور مطالعاتی که نقش نوراپی نفرین را در اختلال وسواسی جبری گزارش کردند، تأیید میکند و از طرفی می توان نتیجه گرفت که اختلال سروتونین شرط لازم برای اختلال وسواسی – جبری است ولی شرط کافی نیست و تداخل نور ترانسمتیرهای مهم دیگر بخصوص نوراپی نفرین را مدنظر داشته باشیم.از نظر عوارض داروئی بین دو گروه تفاوت بارزی وجود نداشته است نهایتا نتیجه میگیریم که ترکیب درمانی – کلومیپرامین + نورتریپتیلین اولا روی کل علائم وسواسی ۔ جبری بیشتر از کلومیپرامین به تنهائی اثر می کند. ثانیا اثرات درمانی ضد وسواس – علائم اجباری زودتر آغاز می شود ثالثا روی علائم اجباری بیشتر از علائم وسواس اثر می کند.

فهرست مطالب

عنوان

فصل اول

مقدمه

بیان مسئله و هدف تحقیق

فصل دوم

کلیات در مورد اختلال وسواسی- اجباری

کلیات در مورد ضد افسردگی های سه حلقه ای به خصوص کلومیپرامین و نورتریپ تیلین

نگاهی دوباره به نوروشیمی اختلال وسواسی- اجباری

تحقیقات قبلی انجام شده

فصل شوم: کلیات پژوهش

روش تحقیق

ابزار تحقیق

انتخاب نمونه

فصل چهارم: یافته ها و تحلیل ها

یافته های پژوهش (جداول و نمودارها)

تجزیه و تحلیل آماری

فصل پنجم

بحث و نتیجه گیری

محدودیت ها و مشکلات

پیشنهادات

منابع

پیوست۱- معیار سنجش Yale-Brown

پیوست۲- آزمون هامیلتون افسردگی

مقدمه:

اختلال وسواسی – جبری که قبلا بعنوان نوروز وسواسی – جبری معروف بود، یک اختلال روانپزشکی مزمن که ناتوان کننده می باشد و از دو جزء مجزا وسواس و اجبار تشکیل شده است. وسواس براساس S . MIV. D عبارتند از: عقاید، افکار، تکانه ها با قصوراتی که بصورت مزاحم و نامناسب تجربه می شوند و موجب نگرانی یا اضطراب قابل ملاحظه می شوند و اجبار برای S. MIV. Dعبارتند از: رفتار تکراری (مثلا شستن دست، مرتب کردن) یا اعمال روانی (مثلا نیایش، شمارش) که هدف آنها کاهش اضطراب با نگرانی است نه حصول لذت و خوشی.از نظر شیوع شایع تر از میزانی است که قبلا فکر می شد، زیرا شیوع آن در جمعیت عمومی ۲-۱ درصد می باشد و شیوع در مرکز مراقبت های اولیه در حال افزایش می باشند. اختلال وسواسی – جبری چهارمین اختلال شایع روانپزشکی می باشد. بازشناسی نشانه های بالینی میزان تشخیص را افزایش خواهد داد و امیدوارانه ناتوانی ناشی از اختلال مذکور کاهش می یابد. با توجه به اطلاعات اولیه ولی کنترل نشده، بنظر می رسد که شیوع اختلال وسواسی – جبری در ایران نسبتا شایع می باشد.از طرفی، گرچه بیماران زیادی با درمانهای معموی پاسخ مطلوب می دهند، ولی بعضی بیماران به درمانهای معمولی مقاوم می باشند و نیز درمانهای فعلی بیشتر در جهت فرضیه سروتونین می باشد. از آنجا که پاسخ تمام و کامل در همه بیماران مشاهده نمی شود، بنابراین بنظر می رسد نوروترانسمیترهای دیگر در اختلال مزبور دخیل باشند. .با توجه به نکات مزبور اهمیت درمان به موقع و مؤثر این دسته از بیماران مشخص می شود و کار در این جهت اثرات بسیار مفیدی در بهداشت روانی فرد، خانواده و نهایتا اجتماع می گذارد.بر این اساس پژوهش حاضر، به این مقوله بسیار مهم در علم روانپزشکی پرداخته، تا شاید روش نوین و مؤثرتری از پیش در درمان اختلال وسواسی – جبری با شیوه ترکیب درمانی ارائه شده، پیدا شود و تحقیقات آینده نتایج آن را ارزیابی و سنجش مجدد قرار دهند تا کاملا قابل قبول برای همه روانپزشکان و قابل اجرا برای همه بیماران وسواسی – جبری در آید.

بیان مسئله و هدف تحقیق

اختلال وسواسی – جبری یک بیماری مزمن و بالقوه ناتوان کننده است که شیوع در طول عمر ۲ تا ۳ درصد دارد. در مورد علل بیولوژیک اختلالات وسواسی – جبری در دهه اخیر روی سیستم سروتونین و داروهای مؤثر در این سیستم مقالات و کارهای زیادی شده است. با توجه به مقالات ارائه شده، فرضیه سروتونین به تنهایی و بدون دخالت سیستم های نوروترانسمیتری دیگر در حال رد شدن و ارائه فرضیه ای در مورد عدم تعادل بین سیستم های نوروترانسمیتری بخصوص بین سروتونین و نوراپی نفرین می باشد. همانطور که دیگر اختلالات روانپزشکی، برای مثال اسکیزوفرنی، نقش به تنهایی دوپامین در حال رد شدن و درگیری چندین نوروترانسمیتر و تعادل بین آنها مطرح شده است. نتایج مقالاتی که فرضیه سروتونین به تنهایی را رد کرده اند برای روشن تر شدن مسئله در ذیلآورده می شود. هیچ تغییر رفتاری یا نورواندوکرین بعد از تجویز فن فلورامین، که آزادکننده سروتونین و مهار بازجذب آن می باشد، یا بعد از تجویز تریپتوفان، پیش ماده سروتونین، در بیماران وسواسی ایجاد نشده است. داروهایی که مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین هستند (SSRI) یا اثر سروتونرژیکی شان خالص است. خیلی کمتر از داروهایی که روی ترانسمیترهای دیگری هم، مانند نوراپی نفرین، اثر می کنند، در درمان اختلال وسواسی – اجباری مؤثر هستند و یکی از متابولیت های فعال و مهم کلومیپرامین، دی متیل کلومیپرامین است که مهارکننده بازجذب نوراپی نفرین می باشد. از طرفی یک سری بررسی مقایسه ای بین مهارکننده اختصاصی بازجذب نوراپی نفرین و سروتونین نشان داده که مهارکننده اختصاصی بازجذب نوراپی نفرین در درمان اختلال وسواسی – جبری اثر قابل توجهی ندارد ولی در عین حال اثراتی داشته است. .با توجه به نکات مزبور بنظر می رسد اگر دارویی داشته باشیم که علاوه بر اثر بسیار قوی روی سیستم سروتونین، روی سیستم نوراپی نفرین نیز مؤثر باشد، می تواند بیشترین اثر ضد وسواسی داشته باشد. در میان داروها، ونلافاکسین، یکی از داروهایی است که چنین خصوصیتی دارد که کار تحقیقی اولیه، اثربخشی آنرا روی اختلال وسواسی – جبری نشان داده است. با توجه به اینکه در کشورمان این دارو در دسترس نیست، ما با استفاده از ترکیب دو دارو کلومیپرامین و نورتریپتیلین، که داروی اخیر تنها داروی در دسترس می باشد که اثر مهارکننده بازجذب نوراپی نفرین بیشتری نسبت به داروهای دیگر دارد، توانستیم به این خصوصیت فارماکولوژیکی دست یابیم. با عنایت به شیوع قابل توجه وسواس در ایران و نبودن داروهای مناسب دیگر و در دسترس بودن این دو دارو، به این نتیجه رسیدیم _که تحقیقی را بصورت دو سرکور (double blind) و با گروه کنترل در ایران انجام دهیم تا مشاهده شود آیا در سیر و جواب به درمان وسواس با تک درمانی متفاوت است یا خیر؟

اهداف تحقیق هدف اصلی: چه نوع درمان داروئی بر روی اختلال وسواسی – جبری جامعه ما مؤثرتراست؟

اهداف فرعی:

(۱) آیا ترکیب کلومیپرامین و نورتریپتیلین برتری بر کلومیپرامین به تنهائی دارد؟

(۲) عوراض هر دو نوع روش درمانی چه تفاوتی با یکدیگر دارد؟

(۳) اثربخشی ترکیب کلومیپرامین + نورتریپتیلین بر روی افکار وسواسی چگونه می باشد و آیا فرق قابل توجهی با کلومیپرامین به تنهایی دارد؟

(۴) اثربخشی ترکیب کلومیپرامین + نورتریپتیلین بر روی اعمال اجباری

چگونه می باشد و آیا فرق قابل توجهی با کلومیپرامین به تنهایی دارد؟

فرضیه ها: – ترکیب کلومیپرامین و نورتریپتیلین متفاوت از کلومیپرامین در درمان اختلال وسواسی – جبری است – ترکیب کلومیپرامین و نورتریپتیلین تأثیری بر شروع اثر درمانی ضد وسواسی دارد.

– ترکیب کلومیپرامین و نورتریپتیلین روی علائم اجباری بیشتر از علائم وسواسی اثر دارد. – ترکیب کلومیپرامین و نورتریپتیلین عوارض جانبی بیشتری از کلومیپرامین به تنهائی ندارد. – اضافه کردن دارویی که اثر مهارکننده بازجذب نوراپی نفرین دارد، به داروئی از دسته SSRI (مهارکننده بازجذب اختصاصی سروتونین) اثربخشی ضد وسواسی آن را افزایش می دهد.