عبدالستار شاهی هستم، فارغ التحصیل مشاوره توانبخشی در مقطع کارشناسی ارشد از دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی در سال ۱۳۸۸، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “اثر بخشی آموزش گروهی برنامه والدگری مثبت به مادران دارای کودک مبتلا به اختلال بیش فعالی/نقص توجه در کاهش مشکلات برونی سازی کودک” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

گروه آموزشی مشاوره

پایان نامه کارشناسی ارشد در رشته مشاوره توانبخشی

عنوان:

اثر بخشی آموزش گروهی برنامه والدگری مثبت به مادران دارای کودک مبتلا به اختلال بیش فعالی/ نقص توجه در کاهش مشکلات برونی سازی کودک

دانشجو:

عبدالستار شاهی

استاد راهنما:

دکتر منوچهر از خوش

اساتید مشاور:

دکتر اناهیتا خدابخشی کولایی

دکتر علی عسکری

تیر ماه ۱۳۸۸

فهرست مطالب

عنوان

فصل اول: کلیات پژوهش

مقدمه

بیان مساله

اهمیت و ضرورت

اهداف پژوهش

فرضیه پژوهش

متغیر های پژوهش

تعاریف مفاهیم

فصل دوم ( مبانی و پیشینه پژوهش)

مقدمه

بخش اول: مبانی نظری

تاریخچه اختلال بیش فعالی / کمبود توجه

تعریف اختلال بیش فعالی / کمبود توجه

انواع ADHD

نشانه های اصلی اختلال ADHD

همه گیر شناسی

سبب شناسی

عوامل ژنتیکی

عوامل عصبی – جسمانی

عوامل روانی – اجتماعی

تغذیه

تشخیص

تشخیص افتراقی

مشکلات توام با اختلال

مشکلات مربوط به مدرسه _

مشکلات مربوط به همسالان

مشکلات مربوط به خانواده

رفتار های برونی سازی شده

درمان ADHD

مداخلات داروبی

مداخلات روانی – اجتماعی

مداخلات در سطح مدرسه

مداخله در سطح روابط همسالان

مداخله در سطح خانواده

برنامه والدگری مثبت

سطوح Triple p

اصول برنامه والدگری مثبت

بخش دوم

پیشینه پژوهش

تخفیفات خارجی

تحقیقات داخلی

نتیجه گیری

فصل سوم ( روش پژوهش)

مقدمه

نوع مطالعه

جامعه و نمونه آماری و روش نمونه گیری

معیار های ورود افراد به مطالعه

معیار های خروج افراد از مطالعه

روش اجرا و جمع آوری داده ها

ابزار پژوهش

روش تجزیه و تحلیل داده

ملاحظات اخلاق

محتوای جلسات  آموزشی

فصل چهارم ( تجزیه و تحلیل داده ها)

مقدمه

توصیف داده ها

تجزیه و تحلیل داده ها

فصل پنجم (بحث و نتیجه گیری)

مقدمه

تبیین نتایج

محدودیت های پژوهش

پیشنهادات پژوهش

فهرست منابع

چکیده لاتین

پیوست ها

محتوای جلسات برنامه آموزش والدگری مثبت

پرسشنامه CBCL

چکیده:

هدف از پژوهش حاضر بررسی اثربخشی آموزش گروهی برنامه والدگری مثبت بر کاهش مشکلات برونی سازی شده کودکان دارای اختلال بیش فعالی همراه با نقص توجه در خانواده های ترکمن می باشد. جهت بررسی اثربخشی مداخله مذکور از طرح شبه آزمایشی پیش آزمون- پس آزمون همراه با گروه کنترل استفاده شد. ۲۲ نفر از مادران دارای کودک بیش فعال نقص توجه به طور تصادفی به دو گروه آموزش والدگری مثبت (۱۰=n) و گروه کنترل (۱۲=n)  تقسیم شدند. داده های پژوهش توسط پرسشنامه چک لیست رفتاری کودکان که توسط والدین گزارش داده می شد، جمع آوری شد. نتایج پژوهش نشان دادند که در گروه آزمایش کودکان کاهش معناداری را در مشکلات برونی سازی شده پس از آموزش برنامه، نسبت به گروه کنترل نشان دادند. برنامه والدگری مثبت اندازه اثر متوسطی را ایجاد کرد. نتایج این پژوهش پیشنهاد می کند که می توان از برنامه والدگری مثبت به عنوان یک درمان مکمل در کنار دارو درمانی در کنترل مشکلات رفتاری کودکان دارای اختلال بیش فعالی / نقص توجه استفاده نمود.

واژه های کلیدی: اختلال بیش فعالی و نقص توجه – مشکلات برونی سازی – برنامه والدگری مثبت

فصل اول: کلیات پژوهش

مقدمه

رفتار والدین می تواند کودک را آماده فراگیری مهارت های مقابله و استفاده از آن ها کند، مهارت هایی که انعطاف پذیری کودک را بیشتر می کند و در حالت معکوس، آنان را بیش از پیش در معرض مشکلات قرار می دهد (شرودر و گوردن ، ۱۳۸۴). رابطه ی والد- کودک نقش مهمی در آسیب پذیر شدن با منعطف شدن کودکان دارد. این رابطه در نگاهی وسیع تر تحت تاثیر خصوصیت کودکان ( مثلا جنس، خلق و خو ، وضعیت زیست شناختی کودک ) قرار می گیرد و در کنار خصوصیات والدین، خانواده ها و محیط، سیر رشد کودک را پیش بینی می کنند (اسپنس ،۱۹۹۸: نقل از بودنمن، سیتا، لیدرمن و ساندرز ،۲۰۰۸).شواهد تجربی نشان داده اند که جدا از عوامل مرتبط با کودک، عوامل محیطی ( در آمد پایین خانواده، همسایگان، تاثیر همسالان، رسانه ها و شبکه های اجتماعی ناکافی ) و متغییر های خانوادگی ( از قبیل والدگری ضعیف، آشفتگی های زناشویی، آسیب های روانشناختی والدین از جمله پیش بینی کننده های قوی پیامد های منفی در کودکی به حساب می آیند ( پلهام، فاستر و راب ،۲۰۰۷).در این میان تولد نوزادی با نارسایی های رشدی با نوزادی که مشکلات رفتاری او بیش از حد طبیعی مشکلاتی باشد که مربوط به ویژگی های رشدی کودک است، ساختار خانواده را مختل خواهد کرد و موجب بروز تنش هایی در وظایف والدگری می شود. از جمله مشکلات رفتاری که تاثیرات مخربی بر روی والدین دارد ، اختلال نقص توجه بیش فعالی است. این کودکان قادر به کنترل فعالیت هایشان در مواقعی که باید آن ها را محدود کننده نیستند. آن ها بیش از حد جنب و جوش دارند ، آرام نمی نشیند و دائم در حال حرکت هستند، نمی توانند آرام بازی کنند و اغلب در دست ها و پاها حالت بی قراری دارند (گراهام، ۱۳۸۴). علاوه بر این، اختلال ADHD می تواند بر کارکرد های کودک در زمینه تحصیلی، ارتباط با همساالان و رشد وی تاثیر گذار باشد (پاندیر و همکاران، ۲۰۰۷).به دلیل تعدد و تنوع مشکلات این کودکان در حوزه های مختلف جسمی، روانی ، تحصیلی و اجتماعی رویکرد های درمانی مختلف ارائه شده است. از جمله ی این درمان ها می توان به دارو درمانی ، درمان های رفتاری و آموزش والدین اشاره کرد. از میان برنامه های رفتاری و آموزش والدین می توان به برنامه ی والد گری مثبت ” اشاره کرد. این برنامه آموزشی یک روش مداخله ی پیشگیرانه برای والدین دارای کودک ۲ تا ۱۲ ساله ای که دچار و یا در معرض خطر پیدایش اختلالات شدید رفتاری ، هیجانی و تحولی هستند به کار می رود. هدف آن تقویت عوامل حمایتی خانواده و کاهش عوامل خطرزایی که همراه مشکلات شدید رفتاری و عاطفی در کودکان وجود دارد از طریق آگاهی افزایی ، آموزش مهارت ها و ایجاد تعهد و اطمینان به والدین است، در این مطالعه اثر بخشی آموزش گروهی برنامه ی والدگری مثبت به مادران کودکان ADHD جهت کاهش مشکلات برونی سازی شده کودک انجام می گیرد تا بدین شیوه گامی در جهت رفع مشکلات رفتاری کودکان و اصلاح تعاملات تا صحیح والد – کودک برداشته شود

بیان مساله :

اختلال نقص توجه / بیش فعالی یکی از اختلالات شایع دوران کودکی و نوجوانی است که شیوع نسبتا متفاوت و بالایی در بین کودکان و نوجوانان در سراسر جهان دارد. میزان شیوع این اختلال از ۲ تا ۲۰ درصد در کودکان پیش دبستانی متغییر بوده و در بین کودکان دبستانی ۳ تا ۵ درصد است ( ۹۳۵٫ DSM _ IV) ، شیوع این اختلال را در بین کودکان ۷ تا ۱۲ ساله ی ایرانی بین ۳ تا ۶ درصد گزارش شده است (خوشایی و پور اعتماد، ۱۳۸۱).بیش از ۹۰ درصد کودکانی که تشخیص ADHD دریافت می کنند در اولین سال تحصیلی توسط والدین و معلمان خود مشکل دار تشخیص داده می شوند و مشکل قابل ملاحظه ی آنان در اواسط تا اواخر دوران کودکی (۶ تا ۱۱ سالگی) است که شامل فراختای کوتاه توجه، پرخاشگری و نافرمانی در مقابل مقررات خانه و مدرسه و فعالیت های حرکتی بیش از حد، روایط ضعیف با همسالان، عقب افتادگی های تحصیلی، ناتوانی های خاص یادگیری، مشکلات رفتاری، رفتار محل در موقعیت های گروهی است و در سال های بعدی ، عزت نفس پایین از جمله مشکلاتی است که در سنین دبستانی در کودکان ADHD ظاهر می شود (پلهام ، فابیانو و ماستی ،۲۰۰۵ کرانو چویل و موریس ،۱۳۸۴).لازم به ذکر است از میان مشکلات یاد شده، رفتار های مقابله ای ، پرخاشگری، نافرمانی و فعالیت های حرکتی بیش از حد، از جمله مشکلات پروتی سازی شده محسوب می شوند (مک کی، کولتی، را کو، جونز و فورهند ،۲۰۰۸). این رفتار ها با دامنه ی وسیعی از پیامد های منفی برای کودکان و نوجوانان همراه است. که اغلب با تاثیراتی در دوران بزرگسالی همراه است که شامل سوء مصرف مواد، عدم ثبات شغلی و مشکلات ارتباطی می شود (مک ماهون، ویلز و کوتلر ، ۲۰۰۶؛ چامپیون، گودال و راتر ، ۱۹۹۵).در این میان شاید دارو درمانی شناخته شده ترین و کاربردی ترین مداخلهی درمانی برای ADHD باشد، اما دارو درمانی به تنهایی بر عملکرد آشفته ی خانواده و مشکلات رفتاری کودک موثر نیست و جوابگوی نگرانی های والدین نخواهد بود. هیچ دارویی نمی تواند به کودک آموزش دهد که چگونه پرخاشگری و قانون شکنی خود را جبران کند (پلهام، ۱۹۹۸). همچنین اختلاف نظر در مورد استفاده از دارو های محرک در درمان ADHD ، عدم موفقیت در سنجش و آشکار نمودن تغییرات ساز گار پس از قطع دارو و این حقیقت که ۲۰ الی ۴۰ درصد کودکان دچار این اختلال واکنش مثبتی نسبت به دارو های محرک ندارند ( دانفورث و همکاران، ۲۰۰۶)، ضرورت توجه به برنامه های آموزشی را ایجاب می کند.ترکیب دارو درمانی با مداخله هایی از قبیل مداخله های خانواده و آموزش والدین که رفتارهای اجتماعی و فعالیت های علمی را تقویت می کنند، رویکرد درمانی بسیار موثر محسوب می شوند ( پلهام، ویلر و کرونیز ، کرونیز ، ۱۹۹۸). چون یکی از عوامل خطرزای رشد رفتار های برونی سازی شده و ایقای این رفتار ها در کودکان، حلقه ی تعاملات والد – کودک است و از طرفی با توجه به اینکه مادران، ساعات بیشتری را با فرزندان خود می گذرانند و پدران به دلیل مشکلات کاری که مجبورند زمان بیشتری در خارج از منزل باشند، کمتر از مادران از مسائل و مشکلات فرزندان خود آگاهند (بودنمن و همکاران، ۲۰۰۸ ساندروز ۲۰۰۳). به همین دلیل تعارضات بین مادران و کودکان بیشتر از تعارضات بین پدران و کودکان است، همچنین مادران در بازخورد دادن و ارزیابی مشکلات رفتاری کودکان، مهارت بیشتری نسبت به پدران دارند و تصویری که از مشکلات کودکان و یک والدگری خود ارائه می دهند، معتبر تر از تصویر ارائه شده توسط پدران است (فوجیتا، داینر و ساندویک ،۱۹۹۱) ، لذا این دلایل ما را به سمت برنامه های آموزش والدگری به مادران هدایت می کند.از میان برنامه های آموزش والدگری برنامه والدگری منبت (Triple p)، راهکاری حمایتی برای خانواده و والد گری در زمینه ی سلامت عمومی است، که توسط ماتیو ساندرز و همکارانش توسعه یافته است. هدف هدف این برنامه پیش گیری از مشکلات شدید رشدی، عاطفی و رفتاری در کودکان از طریق افزایش دانش، توانایی، مهارت ها و اعتماد و تدبیر والدین دارای کودک ۲ تا ۱۳ ساله است (ساندرز، ۱۱۹۹۹ ساندرز ۲۰۰۳).بیشتر شکایات والدین کودکان ADHD مشکلات برونی سازی کودکان از قبیل نافرمانی، پرخاشگری و قانون شکنی است. پژوهشگر بار ها با مادرانی که در کنترل مشکلات نافرمانی و قانون شکنی کودکان خود در خانه و در محیط های اجتماعی به ویژه در محیط های تحصیلی درمانده اند، مواجه شده و نکته مهم این است که درمان و ارزیابی ADHD هر دو می توانند مستقیما متاثر از فرهنگ باشند ( پیرس و راید ،۲۰۰۴) . از طرفی، چون در جامعه ترکمن وظیفه تربیت فرزند بیشتر بر عهده مادر است و این مادران نیز به دلیل تحصیلات پایین از اصول و شیوه های نوین تربیت فرزند که در خور تربیت کودکان و نوجوانان امروزی باشد، آگاهی های کافی را ندارند. لذا لزوم آموزش شیوه های کنترل این رفتارها به مادران دارای کودک مبتلا به ADHD احساس می شد و با توجه به اثر بخشی برنامه والدگری مثبت در فرهنگ ها و زبان های مختلف، این سوال ایجاد شد که آیا آموزش برنامه والدگری مثبت به والدین کودکان ADHD در بافت خانواده های ترکمن، موجب کاهش مشکلات برونی سازی شده و تسهیل تربیت این گونه کودکان می شود یا خیر.

اهمیت و ضروت تحقیق

اختلال نقص توجه/ بیش فعالی یکی از اختلالات بسیار رایج دوران کودکی است که در حدود ۳ الی ۷ درصد کودکان دبستانی را متأثر از خود ساخته است (گوس، عزتیان و اسکاچر ،۲۰۰۷). این اختلال با آسیب هایی در سطوحی از توجه بیش فعالی و تکانشگری همراه است انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰)۔ علاوه بر مشکلات اساسی در توجه بیش فعالی و تکانشگری ، مطالعات نشان میدهند که کودکان ADHD به احتمال بیشتری به مشکلات عاطفی، اجتماعی و رفتاری دچار می شوند و نسبت به کودکان دیگر، مشکلات تحصیلی بیشتری دارند و حتی زمانی که با بالا رفتن سن، سطوح بیش فعالی کاهش می یابد، مشکل توجه تا حدودی بهتر می شود و کنترل تکانه افزایش می یابد، ولی حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد از کودکان ADHD همچنان علائم ثانوی را تا نوجوانی و جوانی خود نشان می دهند (بارکلی، فیشر، دلبروک و اسمالیش ، ۱۹۹۰).از طرف دیگر علائم اختلال ممکن است در سراسر زندگی یعنی از سنین پیش دبستانی تا بزرگسالی ادامه باید و با افزایش سن بیمار با انواع مختلف اختلالات دیگر روانپزشکی همراه گردند، بنابراین افراد مبتلا به این اختلال، در بزرگسالی، علائم پر تحرکی نشان نمی دهند، بلکه بیشتر بی فراری دارند، تکانهای عمل می کنند و دارای اختلال توجه و تمرکز هستند که در اجتماع آنان را با مشکل مواجه می سازد (خوشابی و پور اعتماد، ۱۳۸۱)شیوع این اختلال در کودکان ایرانی ۷ تا ۱۲ ساله در دامنه ای بین ۳ تا ۶ درصد گزارش شده است بنابراین با توجه به آخرین آمار در دسترس از هرم سنی جمعیت ایران در سال ۱۳۸۵ که حداقل  ۷۰۰۰۰۰ ،۱۴کودک و نوجوان بین سنین ۵ تا ۱۴ ساله در کشور را نشان می دهد، می توان حداقل ۳۸۵ هزار نفر مبتلا به اختلال ADHD را فرض کرد.همانطور که پیشتر نیز اشاره شد، ADHD اثرات و پیامد های آزار دهنده و قابل توجهی بر والدین و همسالان دارد (سوینسون و همکاران، ۲۰۰۳). مشکلاتی از قبیل تا فرماتی و پرخاشگری که جزء رفتار های برونی سازی شده محسوب می شوند (مک کی و همکاران ۲۰۰۸)، خطر ابتلای این کودکان را به اختلالات سلو کی بالا می برد و این خود باعث می شود که دوستان و آشنایان از آنها فاصله بگیرند و در نتیجه این کودکان مطرود و منزوی شوند (شرودر و گوردان، ۱۳۸۴). تقریبا ۳۰ درصد نوجوانان مبتلا به اختلال ADHD دوره دبیرستان را تمام نمی کنند و گروهی هم که دلم می گیرند عمدتا دانشگاه می روند (وایس، هکمن، میلروی و پرلمن ، ۱۹۸۵). از طرف دیگر درمان ADHD با توجه به سنگینی هزینه هایی که این بیماری بر سرویس های بالینی تحمیل می کند، نیاز مند یک برنامه ریزی دراز مدت و برخورد همه جانبه می باشد. پلهام و همکارانش (۲۰۰۷) تاثیرات اقتصادی اختلال ADHD را در کودکان و نوجوانان سنجیدند و هزینه ی این بیماری را برای هر نفر سالانه ۵۶۷ ، ۱۴دلار تخمین زده اند. با توجه به شیوع ۵ درصدی این اختلال یک تخمین محتاطانه از هزینه های اقتصادی و اجتماعی سالانه ی ADHD در دوران کودکی و نوجوانی ۵، ۴۲ بیلیون دلار است.بنابراین با توجه به آنچه ذکر شد، شیوع مشکلات رفتاری ، ثبات آن ها در طول زمان، پیش آگهی ضعیف آن و نیز هزینه های این اختلال چه برای افراد و چه برای جامعه، همگی نشان دهنده ی لزوم پیش گیری اولیه و مداخلات درمانی زودرس و موثر است. همچنین آموزش خانواده جهت افزایش اطلاعات مادر و در نتیجه کاهش مشکلات رفتاری کودک به منظور کمک به بهبود شرایط و پیش گیری از اختلالات همراه کودکان ADHD در جامعه امری ضروری است تا گامی جهت تسهیل درمان این کودکان برداشته شود. از طرفی جهت پیشگیری از شکست های تحصیلی و شغلی این کودکان در بزرگسالی و آگاهی افزایی و مشارکت دادن هر چه بیشتر والدین ، در امر درمان و توانبخشی کودکان مبتلا به ADHD و اهمیت بخشیدن به جایگاه مداخلات خانواده از جمله آموزش برنامه های والدگری در پیشگیری و درمان و توانبخشی اختلالات دوران کودکی اهمیت و ضرورت این پژوهش را بیان می کند.با توجه به این که این الگو برای آموزش والدین کودکان ADHD قبلا در ایران به کار برده شده است، آنچه این پژوهش را از سایر تحقیقات متمایز می سازد کاربرد این الگو بر کاهش مشکلات برونی سازی در یک جامعه با زبان و فرهنگ متفاوت تر کمن) است، که این موضوع بیانگر اهمیت دیگر این پژوهش است، چرا که هدف متخصصان در حوزه روانشناسی و مشاوره این است که رویکرد ها و الگو های درمانی را در فرهنگ های مختلف به کار ببرند و آن را با توجه به ویژگی ها و تفاوت های آن فرهنگ، بومی سازی نمایند. بر این اساس مطالعه حاضر، اثر بخشی آموزش گروهی” برنامه ی والد گری مثبت” را بر کاهش مشکلات برونی سازی شده کودکان دارای اختلال ADHD مورد آزمایش قرار داد

اهداف پژوهش

الف) هدف کلی :

اثر بخشی آموزش برنامه ی گروهی والدگری مثبت به مادران دارای کودک ۴ ساله مبتلا به اختلال بیش فعالی انقص توجه ( ADHD بر کاهش مشکلات رفتاری برونی سازی شده ی کودکان.

ب) اهداف اختصاصی

بر کاهش مشکلات مربوط به نافرمانی

۱- تعیین اثر بخشی آموزش گروهی ا برنامه ی والد گری مثبت کودکان دارای اختلال ADHD

بر کاهش رفتارهای پرخاشگرانه ی

۲- تعیین اثر بخشی آموزش گروهی و برنامه ی والد گری مثبت کودکان دارای اختلال ADHD

ج) اهداف کاربردی :

۱- ارتقاء آگاهی فرهنگ تعامل والد – کودک در تربیت کودک

۲- ترویج فرهنگ به کار گیری والدین در درمان مشکلات رفتاری کودکان آنها

٣- اشاره به ارزش و جایگاه مداخله های خانواده از جمله آموزش فرزندپروری در امر پیشگیری، درمان و توانبخشی کودکان

فرضیه ی پژوهش:

آموزش گروهی «برنامه والدگری مثبت» به مادران دارای کودک مبتلا به اختلال ADHD، باعث کاهش مشکلات برونی سازی شده در این کودکان می شود.

متغیرها:

و متغیر وابسته و مشکلات برونی سازی در پژوهش حاضر متغییر مستقل و برنامه والد گری مثبت شده، کودکان ADHD می باشد.

تعاریف مفهومی متغیرها :

برنامه والد گری مثبت : یک برنامه مداخله ی رفتاری خانواده است که هدف آن پیشگیری و درمان مشکلات شدید رفتاری، عاطفی و تحولی از طریق ارتقاء آگاهی و مهارت های والدگری و اعتماد به نفس والدین است و به صورت گروهی قابل اجراست ( ساندرز ،۲۰۰۳).

مشکلات برونی سازی شده : رفتار های برونی سازی شده به طبقه ای از مشکلات مربوط به قانون شکنی و رفتارهای پرخاشگرانه و با بیش فعالی اطلاق می شود (لیو ،۲۰۰۴).

تعریف عملیاتی مفاهیم:

آموزش گروهی والدگری مثبت :

آموزش گروهی برنامه والدگری مثبت، در نامه ای است هشت جلسه ای که شش جلسه از آن به صورت هفته ای به مدت ۲ ساعت، حضوری و گروهی به مادران آموزش داده می شود و ۲ جلسه دیگر نیز به صورت تلفنی اجرا می شود.

مشکلات بوونی سازی شده:

نمره ای که از مجموع نمرات مربوطه به خرده مقیاس های قانون شکنی و رفتار های پرخاشگرانه از فهرست رفتاری کودکان « CBCL)، فرم والدین به دست می آید.