دکتر عبدالله فرهادی نسب هستم، فارغ التحصیل روانپزشکی از دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در سال ۱۳۷۸، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “بررسی عملکرد تیروئید در بیماران خلقی مراجعه کننده به بیمارستان امام حسین (ع) از ابتدای مهر ماه ۷۶ لغایت پایان اسفند ماه ۷۷” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

دانشکده پزشکی

پایان نامه:

جهت دریافت درجه دکترا تخصصی راونپزشکی

موضوع:

بررسی عملکرد تیروئید در بیماران خلقی مراجعه کننده به بیمارستان امام حسین (ع) از ابتدای مهر ماه ۷۶ لغایت پایان اسفند ماه ۷۷

استاد راهنما:

اقای دکتر سید سعید صدر

نگارش:

دکتر عبدالله فرهادی نسب

۱۳۷۸

چکیده

اختلالات خلقی از انواع اختلالات روانی هستند که در جریان آنها حالت هیجانی درونی و مستمر فرد تغییر کرده و این تغییر روی عملکرد روانی و اجتماعی و شغلی فرد تاثیر می گذارد. پژوهشگران بی نظمی محور تیروئید را در بیماران خلقی شرح داده اند. جهت ارزیابی عملکرد تیروئید در بیماران خلقی این مطالعه که از نوع توصیفی است در سنوات ۷۷-۱۳۷۶ انجام شد. در جریان این مطالعه ۸۰۰ بیمار خلقی مراجعه کننده به درمانگاههای روانپزشکی بیمارستان امام حسین (ع) از نظر عملکرد تیروئید مورد ارزیابی واقع شدند. در آزمایش تیروئید هورمون های_۳ T, T₄ و TSH اندازه گیری شد و سپس نتایج برحسب جنس، سن، مدت بیماری، تعداد حملات و مصرف دارو تجزیه و تحلیل گردید. این بررسی نشان داد اختلال عملکرد تیروئید در جنس مونث شایعتر از جنس مذکر است که این یافته برای T3 از نظر آماری معنا دار محسوب می شد. از نظر سن با افزایش سن شیوع TSH غیر طبیعی بیشتر می شد که آزمون روند افزایش برای این یافته معنادار بود. در رابطه با مصرف داروی خلقی موثر بر تیروئید مثل لیتیم وکاربامازپین هم دیده شد T3 غیر طبیعی در گروهی که دارو مصرف نمیکنند شایعتر است و به عبارت دیگر داروهای فوق تاثیر بارزی روی این هورمون تیروئید نداشتند. بطور کلی تعداد قابل توجهی از بیماران خلفی دچار اختلال عملکرد تیروئید هستند و در سنین بالا این اختلال اغلب به شکل غیر طبیعی بوده TSH است که حالات تحت بالینی را ایجاد می نماید. در چنین حالات نحت بالینی به علائم بد عملکرد تیروئید کمتر توجه می شود. بنابراین توصیه می شود در بیماران خلفی به ارزیابی عملکرد تیروئید در شروع درمان و اندازه گیری TSH هر ۶ ماه یکبار در درمان نگهدارنده به ویژه در بیماران سالمند توجه خاص مبذول گردد.

فهرست مطالب

مقدمه

بیان مسئله

بازنگری منابع

هیپوتالاموس

هیپوفیز

متغیرهای تحقیق و مقیاس سنجش آن ها

روش ابزار تحقیق، تعداد و روش نمونه برداری

تمهیدات لازم جهت تأمین اعتبار داخلی و خارجی تحقیق

جمع آوری داده ها، جداول و تجزیه و تحلیل نتایج

بحث

نتایج

پیشنهادات

منابع

مقدمه:

حین گذراندن دوره دستیاری متوجه شدم اغلب بیماران مراجعه کننده به درمانگاه روانپزشکی و نیز بیماران بستری در بخش را مبتلایان به اختلالات خلقی تشکیل می دهند. بسیاری از این بیماران علیرغم رعایت رژیم درمانی بارها به دلیل عود علائم در بیمارستان بستری شده و هزینه زیادی را برای جامعه و خانواده خود فراهم می سازند.در حال حاضر علت ایجاد کننده اختلالات خلفی معلوم نیست اما به موجب اطلاعات موجود یکی از مهمترین علل در پیدایش این اختلالات و عود علائم بی نظمی محورهای عصبی غددی از جمله محور هیپوتالاموس تیروئید است (۱). لذا به دلایل زیر علاقمند شدم عملکرد غده تیروئید در بیماران خلقی مراجعه کننده به درمانگاه را ارزیابی نموده و آن را موضوع پایان نامه خود قرار دهم.با انجام این تحقیق چگونگی عملکرد غده تیروئید در بیماران خلفی مشخص شده و در صورت وجود اختلال در عملکرد با درمان این علت زمینه ای طول دوره خلقی کوتاهتر شده و از درمان طولانی مدت با داروهای روانگردان جلوگیری می شود و به این ترتیب از بروز عوارض جانبی دارویی در مصرف دراز مدت پیشگیری می شود. مسئله درمان دراز مدت بیماری خلقی یکی از مشکلات قابل توجه بیمار و جامعه بوده و هر گامی که در رابطه با شناسایی عامل زمینه ای برداشته شود به کوتاه شدن دوره درمان و کاهش هزینه آن کمک می نماید.توانایی انجام این تحقیق از نظر تخصصی، پرسنلی، مالی، تجهیزات و مواد مصرفی کاملا فراهم می باشد. به این صورت که بیمار خلفی توسط رزیدنت روانپزشکی تشخیص داده شده و بیمار برای سنجش هورمون های تیروئید به آزمایشگاه مرجع بیمارستان بوعلی که در نزدیکی محل تحقیق است ارجاع می گردد.موضوع کاملا ساده و عملی است و به دلیل کثرت مراجعین به درمانگاه روانپزشکی و از سویی مجاورت آزمایشگاه مرجع با محل تحقیق در مدتی که پیش بینی شده (۱۸ ماه) قابل اجرا است.

بیان مسئله

اختلالات خلقی از شایعترین اختلالات روانی محسوب شده و حدس زده می شود بی نظمی محور تیروئید یکی از علل سببی در بروز این اختلالات باشد(۱). بنابراین تشخیص به موقع این بی نظمی به درمان بهتر و سریعتر اختلال خلقی منجر می شود. در حال حاضر با آگاهی از این احتمال عده ای از روانپزشکان برای تمامی بیماران خلقی مراجعه کننده تست سنجش هورمونهای تیروئید[۱] را در خواست نموده و عده ای دیگر نمیکنند. با تداوم این وضعیت عده ای از بیماران که دچار اختلال عملکرد تیروئید هستند شناسایی نشده و درمان مناسب نخواهند گرفت.بدیهی است چنانچه آمار دقیق تری در مورد چگونگی عملکرد غده تیروئید در بیماران خلفی ارائه گردد، توجه آن عده از روانپزشکان که به طور معمول تست سنجش هورمونهای تیروئید را برای بیماران خلقی خود درخواست نمی کنند نیز به موضوع جلب شده و به انجام این تست مبادرت می ورزند در این تحقیق در نظر است با بررس عملکرد غده تیروئید در بیماران خلقی مراجعه کننده به بیمارستان امام حسین (ع) مشخص گردد آیا عملکرد تیروئید در این بیماران طبیعی است یا غیرطبیعی.فواید ناشی از این تحقیق آن است که با شناسایی بیمارانی که عملکرد غده تیروئید در آنها غیر طبیعی است، عملکرد غده تصحیح شده و از تجویز نادرست و غیر ضروری داروهای روانگردان بصورت دراز مدت پیشگیری بعمل می آید.

بازنگری منابع

خلق حالت هیجانی درونی و مستمری است که ممکن است در حد طبیعی، کمتر و با بیشتر از طبیعی باشد. چنانچه این هیجان درونی به طور مستمر دستخوش تغییر شده و روی عملکرد شغلی اجتماعی فرد تاثیر بگذارد اختلال خلقی محسوب می شود.(۱) IV – DSMو ۱۰-ICD براساس خصوصیات و مدت استمرار تغییرات هیجانی اختلالات متعددی را در متن و ضمیمه خود کدگذاری کرده اند[۲]. چهار اختلال عمده خلقی عبارتند از اختلال افسردگی اساسی – اختلال دو قطبی – اختلال افسرده خویی و اختلال خلق ادواری (۱) | ملاکهای تشخیص DSM – IV برای اختلالات یاد شده در جداول شماره ۱ الی ۴ آمده است. در اختلال افسردگی اساسی (۳) بیمار فقط دوره هایی از خلق پایین را به صورت دلتنگی – بیحوصلگی – نداشتن انگیزه – کاهش انرژیی به همراه تغییرات خواب و اشتها تجربه می نماید که این دورهها حداقل ۲ هفته تداوم داشته و از شدت کافی برای مطرح شدن به صورت اختلال برخوردار هستند.در اختلال دو قطبی (۴) معمولأبیمار دوره هایی از خلق بالا (مانیا) و خلق پایین را بصورت متناوب تجربه می نماید که فاصله بین این دورهها حداقل بایستی دو ماه باشد. دوره های خلق پایین می تواند کاملا شبیه افسردگی اساسی بوده یا تا حدی با آن متفاوت باشد. دوره های خلق بالا بصورت شادی و شعف پیش از حد – تحریک پذیری و خودبزرگ بینی و تحرک بیش از حد به همراه کاهش خواب ظاهر شده و حداقل یک هفته استمرار برای مطرح شدن آنها به عنوان اختلال ضرروت دارد. تعدادی از مبتلایان به اختلال دو قطبی افقط دوره های خلق بالا (مانیا) را تجربه کرده و ممکن است دوره افسردگی اساسی را هیچگاه تجربه نکنند. در عین حال ممکن است بیمار در یک زمان علائم مانیا و افسردگی اساسی را به طور توام داشته باشد که در این صورت یک دوره خلقی مختلط (حمله مختلط) برای اختلال دو قطبی I محسوب می شود.در اختلال افسرده خویی  علائم به صورت مزمن و مستمر وجود دارند و نه دوره ای. شکل علائم در اینجا شبیه افسردگی اساسی بوده اما شدت آنها معمولاکمتر است. برای مطرح شدن به عنوان اختلال افسرده خویی لازم است خلق پایین مستمر حداقل به مدت ۲ سال وجود داشته باشد در کودکان یکسال) در اختلال خلق ادواری (۳) علائم مشابه اختلال دو قطبی ا است منتهی با این تفاوت که شدت علائم و گاهی مدت علائم کمتر از دو قطبی است. مبتلایان به این اختلال دوره های متعددی از خلق بالا و پایین را تجربه می کنند که شدت و یا مدت آنها ملاکهای مانیا و افسردگی اساسی را شامل نمی شود.تغییرات خلق نامنظم و ناگهانی بوده و گاهی ظرف چند ساعت روی می دهد. برای مطرح شدن به عنوان اختلال خلق ادوراری لازم است علائم حداقل به مدت دو سال وجود داشته باشد (در کودکان یکسال).به جز ۴ اختلال یاد شده DSM – IV در ضمیمه خود اختلالاتی را تحت عنوان (۴)NOS مطرح کرده است که ذکر آنها در اینجا غیر ضروری به نظر می رسد.

جدول۱- ملاک های تشخیص دوره اسردگی اساسی

جدول ۲- ملاک های تشخیص دوره مانیا (مربوط به اختلال دوقطبی I)

جدول ۳- ملاک های تشخیصی اختلال افسرده خویی

جدول ۴- ملاک های تشخیصی اختلال خلق ادواری

اساس سببی اختلالات خلقی هنوز شناخته نشده است. تلاشهای زیادی برای شناسایی علت زیست شناختی یا روانی اجتماعی اختلالات خلقی صورت گرفته است. اما ناهمگونی جمعیت بیمار (تعیین شده با سیستمهای موجود نظیر ۱۰-ICD و IV – DSM سد بزرگی برای حصول نتیجه محسوب می شود. بطور کلی در منابع عوامل سببی اختلالات روانی به سه دسته شامل عوامل زیست شناختی، عوامل ژنتیک و عوامل روانی اجتماعی تقسیم می شوند. این دسته عوامل قلمرو کاملا مشخصی نداشته و اغلب با یکدیگر تداخل دارند.از عوامل زیست شناختی مهم می توان به اینها اشاره کرد: دخالت مسائل نوروآناتومیک، دخالت امین های بیوژنیک[۴]، نظم عصبی ایمنی و نظم عصبی غددی (۲) از نظر عصبی غددی تنظیم کننده اصلی ترشح هورمونها هیپوتالاموس است. هیپوتالاموس در وندادهای نورونی بسیاری دریافت می کند که ماده میانجی آن نورونها عمدتا امین های بیوژنیک هستند یعنی عملکرد ناهنجار نورونهای حاوی امینهای بیوژنیک می تواند باعث اختلال در عملکرد هیپوتالاموس شود. یعنی یک اختلال مغزی زمینه ای می تواند باعث بی نظمی در کار هیپوتالاموس گردد. هیپوتالاموس از طریق عروقی با هیپوفیز ارتباط داشته و با ترشح هورمونهایی که به مواد آزاد کننده معروف هستند عملکرد این غده را تنظیم می نماید.براین اساس محورهای مختلفی نظیر محور هیپوتالاموس هیپوفیز گنادال [۵] – محور هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنال و هیپوتالاموس هیپوفیز تیروئید تنظیم عصبی غددی قسمتهای مختلف بدن را بعهده دارند. محورهای عصبی غددی عمده مورد توجه در اختلالات خلقی عبارتند از آدرنال و تیروئید(۱). اختلال در هر یک از این محورها به تنهایی می تواند باعث ایجاد علائم عاطفی گردد. برای درک بهتر دخالت محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – تیروئید در بروز علائم و شکل گیری اختلالات خلقی چگونگی عملکرد این محور به تفصیل بیان می گردد.

هیپوتالاموس :

هیپوتالاموس مجموعه ای از هسته های نباتی است به وزن تقریبی ۴ گرم که زیر تالاموس و در طرفین بطن سوم واقع شده است. چهار هسته هیپوتالاموس که رابطه خاصی با عملکرد روانی دارند عبارتند از اجسام پستانی (۱) – هسته های هیپوتالامیک قدامی – هسته های هیپوتالامیک میانی و هسته های دور بطنی (۲) – فرق کیاسمایی و سوپراپتیک.اجسام پستانی دو برجستگی کروی شکل به قطر ۵ الی ۶ میلیمتر هستند که به سیستم لیمبیک(۲) تعلق داشته و بیشتر در برقراری حافظه دخالت دارند. هسته های هیپوتالامیک قدامی در تحریک راههای پاراسمپاتیک یا تنظیم حرارت و ایجاد خواب دخالت دارند.هسته های هیپوتالامیک میانی در برقراری حافظه و تا حدی در تنظیم سیری و گرسنگی دخالت دارند. هسته های فوق کیاسمایی در نگهداری ریتم های شبانه روزی دخالت داشته و در واقع ساعت بیولوژیک بدن محسوب می شوند.هسته های دور بطنی و سوپر ااپتیک اکسی توسین (ع) و وازوپرسین (۷) ترشح می کنند. اثر عمده اکسی توسین انقباض عضله رحم در جریان زایمان و بیرون راندن جنین است. در ضمن با انقباضمجاری شیری پستانی به خروج شیر از پستان کمک میکند.اثر عمده وازوپرسین یا (۸)ADH جلوگیری از دفع آب توسط کلیه ها و کاهش حجم ادرار است و بدین ترتیب در تنظیم اسمولاریته پلاسما دخالت دارد. در مجموع هیپوتالاموس مرکزی است برای تنظیم و کنترل بسیاری از اعمال حیاتی که از جمله آنها به این موارد می توان اشاره کرد: تنظیم هیجانات و عواطف – برقراری حافظه و کنترل مکانیسمهای درگیر در آن – تنظیم سیری – گرسنگی و نشنگی – تنظیم درجه حرارت بدن – تنظیم خواب و بیداری – کنترل سیستم عصبی خودکار – تنظیم سیستم ایمنی و تنظیم عملکرد غدد مترشحه داخلی.در رابضه با تنظیم عملکرد غدد مترشحه داخلی هورمونهای متعددی از هیپوتالاموس ترشح شده که با تاثیر بر هیپوفیز عملکرد آن و در نتیجه کلیه غدد مترشحه داخلی را تحت کنترل خود قرار می دهد.از بین هورمونهای محرکه هیپوتالاموس آنکه عملکرد تیروئید را تحت کنترل دارد (۱)TRH است. این هورمون سه اسید آمینه دارد و با تاثیر بر قسمت قدامی هیپوفیز نقش خود را اعمال می نماید. این هورمون در مناطق دیگر مغز و حتی نخاع و لوله گوارش هم یافت شده است. نقش آن در مغز و نخاع به صورت ماده میانجی است اما نقش آن در لوله گوارش بخوبی شناخته نشده است.

هیپوفیز ۴): هیپوفیز غده ای بیضی شکل است که در زین ترکی جای گرفته است. عرض آن یک سانتیمتر و طول قدامی خلنی و ارتفاع آن تقریبا ۵ الی ۷ میلیمتر است. از نظر آناتومیک هیپوفیز دارای دو بخش خلفی و قدامی است. بخش خلفی منشأ عصبی دارد، اما بخش قدامی از رشد بخشی از اکتودرم سقف دهان در ۶ هفته اول زندگی جنینی پدید می آید.بخش خلفی هیپوفیز  توسط قیف به مغز مربوط است و محلی برای ذخیره هورمونهای وازوپرسین و اکسی توسین محسوب می شود.بخش قدامی هیپوفیز (۵) با ترشح هورمونهای مختلفی که همگی ساختمان پروتئینی دارند عملکرد غدد مترشحه داخلی بدن – رشد و نمو – متابولیسم مواد و تولید مثل را در کنترل خود داشته و تنظیم می نماید.هورمون محرکه ای که با آزاد شدن از هیپوفیز عملکرد تیروئید را تنظیم می کند TSH نام دارد که از دو زنجیره آلفا و بتا تشکیل شده است. زنجیره آلفا ۹۶ اسید آمینه دارد و به زنجیره آلفای هورمونهای محرکه دیگر هیپوفیز شباهت دارد. زنجیره بتا طولانی تر بوده و واجد ۱۱۳ اسید آمینه است. این هورمون با تاثیر بر تیروئید سنتز هورمونهای تیروئیدی را تحریک می نماید میزان ترشح TSH تحت تاثیر دو چیز است، یکی اثر تحریکی TRH که سریعا صورت می گیرد (ظرف چند دقیقه) و دیگری اثر مهاری هورمونهای تیروئید که کندتر صورت میگیرد (ظرف چند ساعت). بجز دو بخش خلفی و فدامی یک بخش میانی هم برای هیپوفیز در نظر گرفته می شود که گفته می شود با ترشح ملاتونین (۷) احتمالا در تنظیم چرخه خواب و بیداری در انسان دخالت دارد اما چگونگی تاثیر این هورمون روشن نشده است.

غده تیروئید (۲):از نظر جنین شناسی در انسان تیروئید از یک فرورفتگی موجود در اپی تلیوم حلق منشأ گرفته و از کیسه های حلقی طرفین نیز تعدادی سلول دریافت می کند. (تیروئید در جنین یکماهه قابل تشخیص است) نزول مداوم غده تیروئید در خط وسط در مسیر مجرای تیروگلوس  است که از سوراخ سکوم) نزدیک قاعده زبان تا ایسم(۲) تیروئید امتداد می یابد. ممکن است باقیمانده بافت جنین در طول این مسیر به صورت تیروئید زبانی، کیستها یا ندول ها و یا بصورت ساختمانی چسبیده به ایسم تیروئید موسوم به لوب پیرامیدال تظاهر نماید. لوب پیرامیدال معمولا مشخص نیست مگر در مواردی که همراه با بقیه غده بزرگ شود.تیروئید جنین قدرت جمع آوری و ارگانیفیه نمودن پد را در هفته دهم جنینی کسب می کند. T4 و TSH در این مرحله در خون قابل اندازه گیری است و در طی سه ماهه دوم جنینی غلظت آنها افزایش می یابد. هورمون T3 کمی دیرتر یعنی در اواخر سه ماهه دوم در جریان خون ظاهر شده و غلظت آن تا هنگام تولد در سطح پائینی باقی می ماند.از بین هورمونهای مادری TRH براحتی از جفت عبور کرده و نقش قابل توجهی را در تکامل محور هیپوفیز تیروئید جنین بازی می کند اما TSH مادر قادر به عبور از جفت نیست. انتقال T3 و T4 هم بین مادر و جنین ناچیز می باشد. از نظر آناتومی غده تیروئید افراد بالغ سالم حاوی دو لوب است که توسط ایسم (تنگه) به هم اتصال پیدا کرده و در جلو و پایین غضروفهای حنجره واقع شده است. وزن متوسط غده در حدود ۲۰ تا ۲۵ گرم است. طول هر لوب ۴ سانتیمتر و عرض و ضخامت آن ۲ تا ۲ / ۵ سانتیمتر است. در برخی از افراد لوب پیرامبدال به صورت زائده باریک از قسمت ایسموس به بالا کشیده شده است. لوب راست تیروئید معمولاکمی بزرگتر و پرعروف تر از لوب چپ آن است.از نظر بافت شناسی تیروئید توسط کپسول نازکی احاطه شده است که به داخل آن نفوذ کرده و انشعابات نامنظمی را بوجود می آورد. بافت تیروئید از بیش از یک میلیون فولیکول(۳) ساخته شده است. هر فولیکول دارای یک محوطه مرکزی است که محل ذخیره هورمون ها می باشد و از ماده …

۱- تیروئید یکی از غدد مترشحه داخلی است و در جلوی حنجره واقع شده است. در تحقیق فوق الذکر سه هورمون در بررسی وضعیت عملکرد این غده مدنظر واقع شده و سطح سرمی آنها ارزیابی می گردد. این سه هورمون عبارتند از TSH, T4 – T3. T3 یا تری بدوتبرونین در داخل تیروئید و از بددار شدن اسیدآمینه تیروزین تولید می شود. این هورمون ۳ بدارگانیک دارد و نیمه عمر آن ۲۴ ساعت است. T4 با ال تیروکسین در داخل تیروئید و از بددار شدن اسیدآمینه تیروزین تولید می شود. این هورمون ۴ بد ارگانیک دارد و نیمه عمر آن ۷-۶ روز است.)TSH  Tyroid stimulating hormon)) با هورمون محرکه نیروئید یکی از هورمونهایی است که توسط بخش قدامی هیپوفیز ساخته می شود و ساختمان پروتئینی دارد و نقش اساسی آن تحریک سنتز هورمون توسط تیروئید است.

چهارمین چاپ راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی

Diagnostic and statistical manual of mental disorders, ed4.

هیپومانی دوره خلق بالا است که شباهت زیادی با دوره مانیا دارد منتهی مدت نداوم علائم کمتر است. از نظر شدت در هیپومانی علائم می تواند در سد مائیا باشد ولی هیچگاه چهره سایکوتیک برای بیمار ایجاد نمی شود.

۱- امین های بیوژنیک گروهی از مواد میانجی سیستم عصبی هستند شامل نوراپی نفرین – اپی نفرین – دوپامین – سروتونین – استیل کولین و هیستامین

٢- منظور از گنادها غدد جنسی هستند شامل بیضه ها در مرد و تخمدان ها در زن