فاطمه نادمی هستم، فارغ التحصیل روانشناسی بالینی در مقطع کارشناسی ارشد از دانشکده علوم تربیتی و روان شناسی دانشگاه فردوسی مشهد در سال ۱۳۹۳، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “بررسی تاثیر ترکیبی نوروفیدبک و کاهش تدریجی دارو بر ویژگی های عصب-روان شناختی کودکان مبتلا به فزون کنشی-نقص توجه” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه فردوسی مشهد

پردیس بین الملل

دانشکده علوم تربیتی و روان شناسی

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد در رشته روان شناسی بالینی

عنوان:

بررسی تاثیر ترکیبی نوروفیدبک و کاهش تدریجی دارو بر ویژگی های عصب- روان شناختی کودکان مبتلا به فزون کنشی- نقص توجه

استاد راهنما:

دکتر علی غنایی چمن آبادی

اساتید مشاور:

دکتر حمید رضا آقا محمدیان شعر باف

دکتر فرح اشرف زاده

پژوهشگر:

فاطمه نادمی

زمستان ۱۳۹۳

فهرست مطالب

عنوان

چکیده

فصل اول: کلیات پژوهش

بیان مسأله

فرضیه های پژوهش

متغیرهای پژوهش

فصل دوم: گستره نظری و پیشینه پژوهش

اختلال فزون گنتی نقص توجه (ADHD

تاریخچه

تعریف و نشانه های اختلال ADHD

انواع فرعی

فرضیات مختلف در مورد ADHD

ساختار مغز

تشخیص

تشخیص افتراقی

مشکلات همراه با اختلال ADHD

عمودی با سایر اختلالات

پیامدهای اختلال ADHD

عوامل تحکیم کننده اختلال ADHD

درمان

درمان دارویی

درمان با روش نوروفیدبک (NF)

تفاوت درمان دارویی و نوروفیدبک

پیشگیری از اختلال ADHD

جمع بندی

فصل سوم: روش پژوهش

روش پژوهش

جامعه آماری

روش نمونه گیری

متغیرهای پژوهش

ابزارهای جمع آوری داده ها و اطلاعات

ابزارهای ارزیبایی

روش و شیوه اجرای پژوهش

پروتکل درمان نوروفیدیک

ملاحظات اخلاقی

روش تجزیه و تحلیل دادهها

فصل چهارم یافته های پژوهش

یافته های توصیفی پژوهش

یافته های استنباطی پژوهش

فصل پنجم بحث و نتیجه گیری

نتایج مربوط به فرضیه اول پژوهش

نتایج مربوط به فرضیه دوم پژوهش

نتایج مربوط به فرضیه سوم پژوهش

نتایج مربوط به فرضیه چهارم پژوهش

نتایج مربوط به فرضیه پنجم پژوهش

نتیجه گیری نهایی

محدودیت های تحقیق

پیشنهادهای اجرایی مبتنی بر یافته های پژوهش

پیشنهادات پژوهشی به منظور انجام تحقیقات بعدی

منابع و ماخذ

منابع فارسی

منابع لاتین

پیوست ها

چکیده

هدفه هدف از پژوهش حاضر بررسی اثر بخشی پروتکل مشخصی از تمرین نوروفیدبک به همراه دارو درمانی کاهش تدریجی دارو تحت نظر پزشک فوق تخصص اعصاب کودکان بر ویژگی های عصب روان شناختی کودکان مبتلا به ADHD می باشد. روش، در چارچوب یک طرح شبه آزمایشی پیش آزمون – پس آزمون با گروه کنترل، از بین کودکان با دامنه سنی ۶ تا ۱۲ سال که به علت اختلال ADHD به داروی ریتالین وابسته بودند به شیوه نمونه گیری در دسترس تعداد ۱۴ نفر انتخاب و به طور تصادفی در ۲ گروه ۷ نفره، گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. آزمودنی ها در مرحله پیش آزمون و پس آزمون با آزمون های کامپیوتری CPT هوش وکسلر کودکان (R – WISC). پرسشنامه شرح حال بالینی کودک CS14 و آزمون کانرز والدین مورد ارزیابی قرار گرفتند. گروه آزمایش در یک دوره ۲۰ جلسه ای، در هر هفته، ۳ جلسه و با پروتکل مشخص تمرین فردی نوروفیدیک همراه با کاهش تدریجی دارو را دریافت کردند و گروه کنترل در لبست انتظار قرار گرفتند، برای تحلیل داده ها نیز از تحلیل کوواریانس یک راهه آنگورا و چند متغیره استفاده شد. یافته ها پس از تمرین، میانگین نمردها در پرسشنامه CS14 در مورد مشکلات فزون کنشی تکانشگری، عدم تمرکز و اختلالات عاطفی- رفتاری به طور معنا دار کاهش یافته است. در پرسشنامه کانرز والدین نیز مشکلات یادگیری، تکانش گری، اضطراب، فزون کنشی کاهش یافته است (گرچه معنادار نشده است. در آزمون CPT نیز میانگین خطای ارائه پاسخ و زمان واکنش کاهش و پاسخ صحیح افزایش یافته است (گرچه معنادار نشده است. نتیجه گیری پس از تمرین نوروفیدبک کودکان ADHD گروه آزمایش در کنش های عصب روانشناختی نسبت به گروه کنترل شرایط بهتری را نشان می دهند و این تاکیدی بر این نکته می باشد که تصرین نوروفیدیک یا پروتکل مشخص همزمان با کاهش تدریجی دارو، ضمن اینکه وابستگی این کودکان به دارو را کاهش می دهد، ویژگی های عصب روان شناختی آنها را توسعه می بخشد.

واژگان کلیدی: اختلال قرون کششی نقص توجه درمان دارویی (ریتالین)، درمان نوروفیدبک

فصل اول: کلیات پژوهش

میزان کم ولی با معنایی از جمعیت را افرادی که به نوعی نسبت به سایرین متفاوت می باشند تشکیل می دهند. همچنین تعدادی از افراد جامعه به علت یک یا چند نقص از جریان عادی زندگی و آموزش خارج می شوند (غنایی، ۱۳۸۷) با وجود اینکه اغلب کودکان کاملا سالم و خودکفا می باشند، تعدادی از آن ها در این سنین دارای مسایل و مشکلاتی هستند. از میان مشکلات مختلف، اختلال نقص توجه همراه با قرون کششی ADHD یکی از رایج ترین و عمومی ترین مشکلات روانشناختی کودکان در این دوره می باشد (شلز، ۲۰۱۰)بیان مساله بر طبق راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی چاپ پنجم (V – DSM’)، اختلال نقص توجه فزون کششی (ADHD) یک اختلال عصب رفتار شناختی است که با علایم اصلی نقص توجه فزون کششی و تکانشگری مشخص می شود. برای تشخیص ADHD تا سن شانزده سالگی باید حداقل شش نشانه بی توجهی یا شش نشانه فرون کشی تکانشگری برای حداقل شش ماه در دو یا چند محیط وجود داشته و شدت و درجه آن با مراحل رشد فرد مطابقت و مناسبت نداشته باشد و نیز در فعالیتهای اجتماعی تحصیلی و شغلی فرد تاثیر مستقیم بگذارد. ضمنا معبارها باید قبل از ۱۲ سالگی ظاهر شود و علایم مربوط به اختلال ذهنی دیگری نباشد (مارکدانت و کلیگمن، ۲۰۱۵).کودکان مبتلا به این اختلال معمولا بی توجه، تکانشی و در بسیاری از موارد بیش فعالند. در حال حاضر سه نوع اختلال نقص توجه فزون گلشی وجود دارد در نوع اول بی توجهی ویژگی غالب است. در نوع دوم قزون کنشی و کانتی بودن نشانه های اصلی هستند و در نوع سوم که نوع مرکب است هر سه نشانه وجود دارد، یعنی نقص توجه، فزون کشی، تکانشگری (گومن ۲۰۱۴، اشلی ، ۲۰۰۵).نوع اول ویژگی اصلی کودکان ADHD از نوع بی توجهی غالب عبارتند از: حواسپرتی سریع بر اثر محرکهای خارجی، توجه کوتاه مدت و دشواری در حفظ توجه، عدم موفقیت مکرر در پیروی از دستورات، فراموشکاری، بی توجهی به جزئیات و شدیده گرفتن اجزای ضروری برای انجام تکالیفی که به وی محول می شود (آقامحمدیان، ۱۳۹۰). در نوع بی توجهی غالب، مشکلات رفتاری کمتری در مقایسه با نوع فون کشی غالب وجود دارد ولی در عوض ممکن است از سوی دوستان خود افرادی تنبل، خیالباف، مضطرب و خجالتی توصیف شوند (گنجی، ۱۳۹۲) ضمنا این گروه از کودکان مشکلات بیشتری در دانش اجتماعی دارند. حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد از کودکانی که تشخیص ADHD در موردشان صورت می گیرد در نوع غالبا بی توجه جای می گیرند (تبریزی، ۱۳۹۱).نوع دوم: ویژگی اصلی کودکان ADHD از نوع قرون کشی غالب: فعالیت های حرکتی زیاد است، تکلشی عمل می کنند و نمی توانند خود را کنترل کنند. کودکان مبتلا به این نوع ADHD مشکلات رفتاری دارند. دوستانشان آنها را تحویل نمی گیرند و تعداد حوادث منجر به جراحت یا آسیب در آنها زیاد است (گنجی، ۱۳۹۲) ضمنا این گروه از کودکان مشکلاتی در تنظیم هیجاناتشان دارند (کیانی، ۱۳۵۰)نوعی از ADHD که غلیه یا عدم توجه است در دختران شایع تر است و نوعی از ADHD که غلبه با فزون کشی است در پسران شایع تر است (اشرف زاده، ۱۳۸۸)نوع سوم انواع مرگبه لاهی و همکاران معتقدند در بین نمونه های بالینی، به نظر می رسد نوع مرکب شایع ترین نوع ADHD باشد که فرد معیارهای نوع فزون کشی و بی توجهی را با هم دارد (خدا یاری فرد و سهرابی، ۱۳۹۰).اگر چه علت اختلال نقص توجه فرون کششی شناخته شده نیست اما در سیب شناسی این اختلال عوامل متعددی دخیل هستند مانند: ۱، عوامل محیطی – اجتماعی ۲. عوامل روانشناختی ۳. عوامل زیست شناختی.عوامل محیطی اجتماعی مانند مشکلات موجود در خانواده، فاکتورهای مربوط به سبک زندگی و شرایط فیزیکی خاله (تامپسون و تامپسون ،۲۰۰۹)، تعداد افراد مبتلا به ADHD در طبقات پایین جامعه بیشتر است و این می تواند به دلایل زیر باشد: مادرانی که در این طبقه اجتماعی زیست می کنند احتمالا دارای سطح تغذیه پایین و در طی دوران حاملگی شان از مرافیت کمتری برخوردار بوده اند و این امر در رشد مغز جنین اثر داشته است. دیگر اینکه محیط مشکل زای خانواده های سطح پایین افتصادی- اجتماعی ممکن است میزان بالایی از بی ثباتی خانواده، طلاق و اختلال روانشناختی والدین را سبب شود (محمد اسماعیل، ۱۳۸۹). همچنین کودکان پرورشگاهی نیز اغلب بیش فعال بوده و میدان توجه محدودتری دارند (رضاعی، ۱۳۹۰). که این مطلب مؤید موارد مذکور می باشد.عوامل روانشناختی مانند تعامل والد فرزند، نداشتن اعتماد بنفس (دقیقیان، ۱۳۸۸)، اضطراب، افسردگی و ضعف در ذهن خوانی و درک نظر دیگران (گنجی، ۱۳۹۲)عوامل زیست شناختی: مانند عوامل ارتی، ضربه های معری، موادسمی، مصرف دارو، افزایش یا کاهش هورمون های مواد مخدر و الکل، نداشتن فعالیت بدنی، تغدیه ناسالم (دقیقیان، ۱۳۸۸). کم خونی، کمبود پروتئین، کمبود مواد معدنی (هاشمی، ۱۳۹۴). دربین عوامل مذکور، عوامل ارثی بالاترین نقش را در این بیماری عصب روانشناختی ایفا می کنند. به این ترتیب که نوعی آسیب پذیری ارثی وجود دارد و عوامل محیطی آنهارا بارز و تحکیم می کنند (خانزاده، ۱۳۹۲، دقیقیان، ۱۳۸۸). بارکلی (۱۹۸۸) اظهار می دارد اختلال نقص توجه- قرون کشی به مقدار زیاد وابسته به یک سبک مزاجی و دارای ریشه زیست شناختی (عصبی و ژنتیک) است که فرد را مستعد بی توجهی، تکانشگری، بیقراری و ناتوانی از تبعیت از قوانین می کند (محمد اسماعیل، ۱۳۸۹). بنا بر نظر دکتر سیلور” نیز گرچه ساختار ژنتیکی کودک یا دیگر عوامل پیش از زایمان، هنگام زایمان، پس از زایمان مبنای زیست شناختی این اختلال را فراهم می کند اما ظهور رفتارهای مربوط به اختلال ADHD تحت تاثیر فرهنگ و محیط می باشد (مقدم، ۱۳۸۶) اهمیت عوامل ارثی در این اختلال از سه منبع ریشه می گیرد: ۱. مطالعات خانوادگی ۲. مطالعات دوقلوها ۳. مطالعات ژنتیک مولکولی (علیزاده، ۱۳۹۰). این مطالعات نقش برجسته عوامل مذکور را تایید می کنند بر طبق IV – TR – DSMمیزان شیوع اختلال ADHD در کودکان دبستانی بین ۳ تا ۵ درصد برآورد شده است. فراوانی آن در پسران بیش از دختران است و نسبت پسر به دختر از ۲ به ۱ تا ۹ به ۱ بسته به نوع آن متغیر می باشد انجمن روان پزشکی آمریکا، هه ۲۰). شناسایی و تشخیص قرون کششی بیانگر رشد فزاینده شیوع این اختلال است (اسپورر ، ۲۰۰۶). ضمنا این اختلال در میان تمام سطوح هوشی یافت میشود (خدایاری فرد و سهرابی، ۱۳۹۰).نشانه های ADHD بویژه تکانشگری و بی دقتی در ۶۰ تا ۸۰ درصد بیماران در طول دوره زندگی باقی می مانند (مارکدانت و گلیکمن، ۲۰۱۵).ADHD معمولا با تعدادی از اختلالات همراه است. بیش از ۴۴ درصد مبتلایان حداقل دارای یک اختلال دیگر نیز هستند (محمد اسماعیل، ۱۳۸۹). یکی از آنها اختلال نافرمانی یا سلوک است که حدود نیمی از کودکانی که ADHD دارند به این اختلال نیز مبتلا هستند و میزان این همبودی بسیار بالاتر از سایر اختلالات روانی است. این پدیده نشان می دهد که در اکثر موارد ADHD با نقض هنجارهای اجتماعی و حقوقی دیگران همراه است. البته ابتلا به ADHD در کودکی پیش بینی کننده اختلال شخصیت ضد اجتماعی در بزرگسالی نیست. وقتی کودکی هم به ADHD و هم به اختلال سلوک مبتلاست، شدید ترین و بدترین درجه از هر دو اختلال را نشان می دهد و درمان مشکل تر می شود. ولی کودکانی که تنها به ADHD مبتلا هستند، در بلند مدت واکنش بهتری به درمان نشان میدهند تا نوع ترکیبی (گنجی، ۱۳۹۲). سایر اختلالات همراه با ADHD عبارتند از اختلالات خلقی، اضطرابی، افسردگی، یادگیری، خواب، وسواسی، ارتباطی و گفتاری اشرف زاده، ۱۳۸۸). در صورت همراه بودن ADHD با اختلالات مذکور، مشکلات تحصیلی، رفتاری و عاطفی ممکن است پیچیده تر شود (علاقبند راد، ۱۳۹۱)پیش آگهی این اختلال نیز چندان امیدوار کننده نیست، به ویژه آنکه تحقیقات نشان میدهد که هر چه شروع اختلال زودتر باشد، پیش آگهی آن بدتر است، به طوری که اگر علائم اختلال قبل از یازده سالگی دیده شود احتمال تداوم آن بعد از بیست سالگی دو برابر بیشتر از زمانی است که نشانه های اختلال بعد از یازده سالگی دیده شود (فوش ، ۲۰۰۳)علائم اصلی این اختلال، همیودی با سایر اختلالات، سیر تحول بیماری و افزایش فراوانی آن در اجتماع، بیانگر مساله ای پیچیده و چالشی است بزرگ برای خانواده ها، آموزش و پرورش، اجتماع و تبعات فراوانی نیز برای فرد مبتلا دارد. بنابر این کودکان مبتلا به ADHD به یک درمان چند وجهی نیاز دارند.در حال حاضر دارو درمانی خط اول درمان محسوب می شود. محرک های دستگاه عصبی مرکزی داروهای انتخاب اول هستند که رایج ترین آنها متیل فسیدات یا ریتالین می باشد (رضاعی، ۱۳۶۰). اگر چه دارو درمانی در کوتاه مدت نشانه ها را کاهش می دهد ولی در دراز مدت چندان موثر نیست، مگر آنکه با روش های دیگر تلفیق شود (کاپلان، ۲۰۰۰ مقدم، ۱۳۹۰).نورو فیدبک یکی از درمان های مکمل است که در سال های اخیر مورد توجه قرار گرفته است. بر طبق نظر او تصر هدف نوروفیدبک این است که به بیماران یاد دهد چگونه امواجی را تولید کنند که با حالت تمرکز در رابطه است. در نتیجه برخی از علایم ADHD مثل تکانشگری، حواس پرتی و فرون کنشی کاهش می یابد (سیلور، ۲۰۱۴) و می تواند پیامدهای دراز مدتی در زمینه پیشرفت تحصیلی، رشد هوشی، کنترل رفتاری و افزایش تمرکز داشته باشد (موناسترا و همکاران ، ۲۰۰۵)درمان با نوروفیدیک نیز منتقدینی دارد. برخی معتقدند که این روش درمانی هنوز بر روی عده زیادی انجام نشده است و نیازمند تحقیقات بیشتری می باشد و برخی نیز بر گران بودن آن تاکید نمودند (اسمیت و سگال ،۲۰۱۳)، دکتر دیوید رایشیر بر این باور است در کودکان با اختلال ADHD بهتر است از روش نوروفیدبک و روش دارو درمانی به صورت ترکیبی استفاده شود، البته مطالعات بیشتری در این زمینه لازم به نظر می رسد. یکی از معدود مطالعات ترکیبی در این حوزه توسط موناستراو همکاران (۲۰۰۵) انجام گرفته است که نشان دهنده موثر بودن روش ترکیبی است که در نهایت منجر به ۵۰ درصد کاهش دارو نیز شده است.بنابراین با توجه به بررسی مزایا و معایب دو روش فوق الذکر و با توجه به تحقیقات محدودی که در حوزه ترکیب این دو روش انجام شده است، این پژوهش با این مساله مواجه می باشد که آیا می توان بصورت ترکیبی از دو روش مداخله دارویی و آموزش نوروفیدبک در جهت کاهش اختلالات عصب روانشناختی کودکان مبتلا به ADHD با کاهش تدریجی دارو استفاده کرد؟ به عبارت دیگر آیا افزایش کاربرد نوروفیدبک همراه با کاهش مقدار دارو در فرآیند درمان کودکان مبتلا به ADIID می تواند وابستگی این کودکان را به دارو کاهش و ویژگی های عصب روان شناختی آنها را افزایش دهد.اهمیت و ضرورت این پژوهش جهت کاهش حجم آسیب هایی است که کودکان مبتلا به ADIID برای خود، خانواده، مدرسه، همسالان، محیط پیرامون خویش و جامعه دارند.با توجه به ویژگی های این کودکان، تعلیم و تربیت و نگهداری آنان چه در منزل و چه در محیط های آموزشی با مشکلات زیادی همراه می باشد. حدود ۷۵ درصد از آنها علایم رفتار پرخاشگری و نافرمانی را بطور نسبتا ثابتی نشان می دهند (رضاعی، ۱۳۹۱). علاوه بر این در خانه به علت پرتحرکی، انجام اعمال خطرناک و خطر ساز، مانند پریدن از مکان های بلند، آتش افروزی و موجب تشویش و نگرانی خانواده می شوند و معمولا به وسیله والدین مورد تنبیه و تحقیر و سرزنش و مقایسه با دیگران قرار می گیرند. همچنین شکست های پی در پی در فعالیتهای مختلف را تجربه می کنند که اینها همه موجب کاهش حس اعتماد به نفس و احترام به خود و زمینه ساز بروز افسردگی در تعدادی از این کودکان و نوجوانان می شود (خوشابی، ۱۳۸۵). حدود ۷۰ درصد آنها هم دچار ناتوانی هایی در یادگیری مهارت ها هستند (خزعلی و همکاران، ۱۳۸۳)در مدرسه نیز به علت اخلال در کار معلم و به هم زدن نظم کلاس و مزاحمت برای دیگران، زیاد از کلاس اخراج می شوند و اغلب اوقات توسط اولیای مدارس مورد تنبیه و سرزنش قرار میگیرند (تیتکانلو، ۱۳۸۸) مشکلات تحصیلی آنان هم در زمینه یادگیری و هم در زمینه رفتاری شایعشد. این مشکلات گاهی از اختلالات ارتباط با اختلالات یادگیری همزمان. و با حواس پرتی انان ناشی می شود که سیب گندی فراگیری، ذخیره سازی و ابراز معلومات می شود. با توجه به ویژگی های این کودکان و واکنش منفی کارکنان مدرسه و همسالان نسبت به آنها، مدرسه تبدیل به محیطی نامطلوب می شود که این امر ممکن است بیشتر موجب رفتارهای خودشگی و رفتارهای ضد اجتماعی آنان گردد (کاپلان و سادوک ، ۲۰۰۷). در نتیجه روز به روز از مقبولیت آنان در میان خانواده، مدرسه و اجتماع کاسته میشود (فیروزبخت، ۱۳۸۴). پیوسته بازخوردهای منفی دریافت می کنند که موجب می شود به تدریج خود پنداره ای منفی از خود بسازند که تاثیری مخرب پر رشد فردی و اجتماعی شان دارد (دالی و همکاران ، ۲۰۱۱). لاندو و مور معتقدند تقریبا تمامی ویژگی هایی که موجب طرد شدگی کودکان در کل جامعه می شوند در این افراد یافت می شود مثل پرخاشگری، رفتارهای اختشاش گر و ناتوانی های یادگیری (دادستان، ۱۳۸۹).در کنار این مشکلات، نگرانی شدید والدین کودکان مبتلا به ADHD در مورد عزت نفس پایین فرزندانشان ناسازگاری آینده آنان، نداشتن مهارت های اجتماعی و فشار روانی که از تربیت کودکان شان تحمل می کنند، مزید بر علت است (طهوریان، ۱۳۸۸). اغلب والدین این کودکان، با چالشی بزرگ روبه رو هستند که باید کودک بیش فعال خود را در محیط خانواده کنترل کنند و از اینکه قادر به این کار نیستند خود را مقصر می دانندومی پندارند که به وظایف خود درست عمل نکرده اند. بنابراین نتیجه این افکار، عصبانیت، افسردگی و کشمکش خواهد بود و چون برخی از این والدین خود نیز مبتلا به این اختلال بوده اند و برخی از نشانه های آن را همچنان دارا می باشند مدیریت این وضعیت برایشان دشوارتر می شود (ژاکوب و همکاران ، ۲۰۱۱)با توجه به حجم آسیب هایی که کودکان مبتلا به ADHD برای خانواده، مدرسه، همسالان و محیط پیرامون خود دارند و با توجه به تبعاتی که این بیماری برای فرد مبتلا دارد. تشخیص و درمان هر چه سریع تر این اختلال در پیشگیری از وقوع بسیاری از ناسازگاری های رفتاری و مشکلات یادگیری در کودکان و دانش آموزان مبتلا موثر خواهد بود و از بسیاری از عوارض احتمالی آینده آن نیز جلوگیری می کنند (افروز، ۱۳۸۵)در صورت عدم تشخیص و درمان موثر، اثرات شدید آن بر جامعه مثل هزینه های سنگین دارویی (که طبق آمار تنها برای درمان ۱۰ درصد از مبتلایان در آمریکا حدود ۲ میلیارد دلار هزینه در بر دارد) عوارض جانبی داروها مثل بیقراری، زودرنجی، افسردگی، سرگیجه و تپش قلب و در صورت تداخل دارویی حتی به ندرت منجر به مرگ) (مارکدانت و کلبگمن، ۲۰۱۵)، همچنین نشیدگی در خانواده، أشفتگی در مدرسه، استعداد ارتکاب جرایم و سوء مصرف مواد، تداوم اختلالات روان پزشکی تا بزرگسالی و بروز آسیب های روانی در مراحل بعدی زندگی پیش بینی می شود (اورکش ، ۲۰۱۰ و نجمی، ۱۳۸۶).با توجه به اینکه درمان هایی که تا کنون ارائه شده است پاسخگوی کامل برای والدین نگران و کودکان مبتلا نبوده است، و با توجه به محاسن و معایب دارو درمانی و نوروفیدبک، ضرورت می یابد تحقیق جامع تر به صورت ترکیبی در این حوزه انجام شود، با این هدف که نتایج حاصله برای درمان کودکان مبتلا به ADHD مقیدتر، با ثبات بیشتر و همچنین با عوارض کمتری بوده و موجب ارتقا عصب روان شناختی آنها را فراهم نماید.

فرضیه های پژوهش

۱-­تمرین نوروفیدیک همراه کاهش تدریجی مصرف دارو منجر به کاهش معنادار اختلال فزون کنٹی۔ تکانشگری می شود

۲- تمرین نوروفیدبیک همراه کاهش تدریجی مصرف دارو منجر به کاهش معنادار اختلال دقت می شود

٣- تمرین نوروفیدیک همراه کاهش تدریجی مصرف دارو منجر به کاهش معنادار اختلالات رفتاری – عاطفی می شود

۴- تمرین نوروفیدبک همراه کاهش تدریجی مصرف دارو منجر به بهبود معنادار عملکرد در آزمون CPT می شود.

۵- تمرین نوروفیدیک همراه کاهش تدریجی مصرف دارو منجر به کاهش معنادار مشکلات در پرسشنامه کانرز والدین می شود.

متغیرهای پژوهش

۱٫متغیرهای مستقل، نوروفیدبک و دارو درمانی (ریتالین)

۲. متغیر وابسته: اختلال ADHD

تعریف عملیاتی نوروفیدبکه آموزش نوروفیدبک در پژوهش حاضر عبارت است از یک دوره آموزش که در طی ۲۰ جلسه به گروه آزمایش ارائه می شود، آموزش مذکور در هر هفته سه و در هر جلسه به مدت ۴۵ دقیقه (به طور خالص آموزش نوروفیدیک) ارائه می گردد.

تعریف عملیاتی دارودریتالین: ریتالین قرصی است با تأثیر کوتاه مدت که از طریق دهان بلعیده میشود. این قرص، که ۱۰ و با ۲۰ میلی گرمی است که مدت فعالیت حدود ۱۵ تا ۲۰ دقیقه پس از مصرف اثرش آغاز می شود و ۵/۳ تا ۴ ساعت دوام دارد (علاقبند، ۱۳۹۱)

ابتدا دارو یا در کمتر از ۲۰ میلی گرم در روز شروع می شود، سپس در طی ۴ هفته این مقدار افزایش می یابد. در متوسط ۲۰ تا ۴۰ میلی گرم در روز است (آزمودنی های این پژوهش از دز متوسط استفاده می کنند و در بالا شامل بیش از ۴۰ میلی گرم در روز می باشد (اشرف زاده، ۱۳۸۸)

تعریف عملیاتی اختلال فزون کنشی و کمبود توجه گروهی از کودکان سنین ۶ تا ۱۲ سال که بر اساس آزمایشات پزشکی، مصاحبه بالینی با والدین و کودک و معی، و معیارهای سنجش -IV – TR DSM و تصورات حاصل از آزمون های کانرز و ADHD SI4 تشخیص داده شدند و این کودکان متاثر از مصرف دارو می باشند.

متغیر عصب روان شناختی منظور شمردهایی است که از آزمون های C SI 4 کانرز والدین و CPT می باشد.

فصل دوم:

گستره نظری و پیشینه پژوهش

با توجه به روند رو به رشد اختلال ADHD و حجم آسیب هایی که کودکان مبتلا به این اختلال برای خانواده، مدرسه، همسالان، محیط پیرامون خود و جامعه دارند و با توجه به پیامدهایی که این بیماری برای فرد مبتلا دارد، لازم است هر چه سریعتر به تشخیص و درمان این اختلال پرداخته شود. لازمه تشخیص و درمانی درست، شناخت دقیق نشانه های اختلال، انواع فرعی آن، شیوع و سیر اختلال، علل و عوامل بروز پیامدهای آن. همبودی با سایر اختلالات. آگاهی از روش های مختلف درمانی و به کارگیری آنها بر حسب شرایط و نیاز هر فرد می باشد. در این فصل از میان درمان های مختلف به بررسی ویژگی ها، مزایا، معایب دو روش دارو درمانی و تمرین نورو فیدبک و مقایسه آنها با یکدیگر پرداخته می شود.

اختلال فزون کنشی/ نقص توجه (ADHD)

تاریخچه

شکسپیر نویسنده سرشناس انگلیسی در قرن ۱۷ میلادی در نمایشنامه معروف پادشاه هنری هشتم اشاراتی به فزون کنشی، نقص توجه و رفتارهای تکانشی داشته است. ویلیام جیمز نیز در کتاب اصول اولیه روانشناسی، بونی شخصیت را توصیف کرده که آن را “میل قابل انفجار ” نامیده است. توصیفات وی شباهت به مشخصات ADIID دارد. پزشک آلمانی ویگارد ، ۱۷۷۵، علائمی از جمله حواس پرتی، سماجت و پافشاری، حرکات تکانشی و بدون فکر، و بی توجهی را در تعریف خود بر شمرد که شبیه توصیفات امروزه در مورد ADHD می باشد. پس از آن پزشک اسکاتلندی گریچتون ، ۱۷۹۸ لیر توصیفات مشابهی را با توضیحات بیشتر در مورد این بیماری ذکر کرد. در سال ۱۸۴۵ نیز این اختلال توسط پزشک آلمانی به نام هافمن شناسایی شد و در این باره شعری بنام فیلیپ نارام سرود که در بخش پیوست ضمیمه می باشد. پزشک انگلیسی استیل ، ۱۹۰۲، نیز ۵ مورد را برای توصیف کودکان ADHD به کار برد.

۱٫فراوانی میر انسیت پسران به دختران

2. همراهی بالا با روابط ضد اجتماعی و افسردگی
3. وجود افراد الکلی و بزهکار و افسرده در خانواده
4. احتمال موروثی بودن
5. احتمال وجود ضربه به سیستم عصبی (بارکلی، ۲۰۱۳).

ربط دادن ADHD به آسیب مغری در سال های ۱۹۱۷-۱۹۱۸ به علت ورم مغری که در پی بیماری آنفولانزا به وجود آمده بود افزایش یافت چون کودکان مبتلا علائمی شبیه بی قراری، بی توجهی، حرکات تکانشی، تحریک پذیری بالا و رفتارهای فرون کششی داشتند. پس آن را MBD نامیدند یعنی آسیب و ناکارآمدی جزئی مغز، این افراد اغلب عقب مانده بودند (ولرایش ، ۲۰۰۶)بعدها پزشکان به این نتیجه رسیدند که کودکان ADHD حتما نباید آسیب مقری دیده باشند زیرا در بسیاری از آنها اثری از این مشکل نبود. بنابراین قبل از دهه ۱۹۶۰ نشانه های ADHD را ناشی از آسیب مغزی می دانستند که به علل مختلف ایجاد شده بود مثل عفونت ها با ضربه های هنگام تولد (بارکلی، ۲۰۱۳)بعدها وقتی که رابطه بین آسیب مغزی و ADHD کم رنگ تر شد بیشتر به جنبه های روان شناختی این اختلال پرداختند. در بین دهه های ۱۹۵۰- ۱۹۷۰ تمرکز تحقیقات بر روی رفتارهای قزون کنشی معطوف شد و نام این اختلال را سندرم کودک بیش فعال نهادند (بورکس ، ۱۹۶۰ چس ، ۱۹۶۰ به نقل از بارکلی، ۲۰۱۳)شناخت این موضوع که فزون کنشی به دلیل آسیب مغزی نیست اختلاف نظرهایی را در بین متخصصان آمریکای شمالی و اروپا ایجاد نمود که اروپائیان حتی در اواخر قرن بیستم بر این باور بودند که قرون کنشی به دلیل عقب ماندگی ذهنی با آسیب فیزیکی به مغز ایجاد شده است. در حال حاضر نیز محققین آمریکایی، کانادایی و استرالیایی، کودکان (ADIID را گود گالی دارای اختلال رشد می دانند. در حالی که در اروپا آنان را کودکانی دارای مشکلات رفتاری که سر منشا آن مشکلات خانوادگی و اجتماعی است می شناسند (همان منبع)۔

در DSM – II از این اختلال به نام فزون کنشی یاد کردند (۱۹۶۷، APA).

در DSMI – III نام این بیماری به اختلال نقص توجه تغییر یافت (۱۹۸۰.APA)

در DSM – III – R   (۱۹۸۷، APA) و در IV – DSM (1994، APA) و نظریه های جدید مثل بارکلی (۱۹۹۷) بر عامل برانگیختگی به عنوان مشکل اصلی این اختلال متمرکز شدند (بار کلی، ۲۰۱۳).

در V – DSM (2013، APA) به عامل ناتوانی در بارداری از رفتار و برنامه ریزی به عنوان ریشه اصلی این مشکل اشاره شده است.

این ناتوانی موجب اختلال در عملکردهای اجرائی و در نتیجه مشکلات رفتاری میشود. عملکرد اجرائی مجموعه ای از مهارت هاست که به رفتار هدفمند، برنامه ریزی کنترل توجه و ممانعت از واکنش های نامناسب نیاز دارد (گنجی، ۱۳۹۲)پیامدهای اختلال در عملکرد اجرائی موجب پیدایش مشکلات بسیاری در زمینه های بی دقتی، حواس پرتی برانگیختگی، بیش فعالی، عدم اعتماد بنفس و روابط اجتماعی ضعیف با دیگران می شود (بار کلی، ۱۹۸۱)همانگونه که ملاحظه می شود در طول سال های گذشته هریک از مولفه های اختلال ADHD بعنوان عامل اصلی ایجاد اختلال مورد توجه قرار گرفته اند. ابتدا تاکید بر فزون کنشی شد، بعد بر نارسایی توجه و سپس بر برانگیختگی و ناتوانی در بازداری از رفتار.

تعریف و نشانه های اختلال ADHD:

ADHD یک اختلال عصبی رفتاری است که با علائم اصلی نقص توجه، فزون کنشی و تکانشگری مشخص می شود. برای تشخیص ADHDتا سن ۱۶ سالگی باید حداقل شش شتانه بی توجهی با شش نشانه قرون کشی تکانش گری برای حداقل شش ماه در دو یا چند محیط وجود داشته و شدت و درجه آن با مراحل رشد قرد مطابقت و مناسبت نداشته باشد و نیز در فعالیتهای اجتماعی، تحصیلی و شغلی فرد تاثیر مستقیم بگذارد و معیارها لازم است قبل از ۱۲ سالگی وجود داشته باشد (مارکدانت و کلیکمن ، ۲۰۱۵). همچنین این علائم صرفا در طول ابتلا به اسکیزوفرنی با سایر اختلالات روانی روی نمی دهد و یک اختلال روانی دیگر نمی تواند دلیل بهتری برای آنها باشد مانند اختلالات خلقی اضطرابی، شخصیت و همچنین مسمومیت با مواد (گنجی، ۱۳۹۲)

معیارهای بی توجهی عبارتند از:

عدم توجه به جزئیات از روی بی دقتی، پرت شدن حواس به آسانی، عدم حفظ توجه به کار های جدی با تفریحی، عدم توانایی در انجام و پیش برد دستور العمل ها و نظم دادن به فعالیت های خود، اجتناب از انجام کارهایی که به تلاش ذهنی مستمر نیاز دارند، گم کردن لوازم ضروری خود، فراموشکاری روزمره و گوش نکردن به حرف دیگران (اشلی ۲۰۰۵; بارکلی، ۲۰۱۳، مارکدانت و کلیگمن، ۲۰۱۵).

معیارهای فرون کشی و تکانش گری عبارتند از

معمولا وقتی کودک مبتلا به ADHD نشسته دست ها و پاهای خود را تکان می دهد، در مواقعی که انتظار می رود بنشیند، صندلی خود را ترک می کند. در موقعیتهای نامناسب این طرف و آن طرف می رود یا از وسایل مختلف بالا می رود، نمی تواند بدون سر و صدا با حرف زدن به فعالیت بپردازد. همیشه در حال جنب و جوش است انگار که یک موتور محرکه او را هل می دهد، زیاد حرف می زند، هنوز سوال تمام نشده ناگهان پاسخ می دهد بدون اینکه با دقت به پاسخ خود فکر کند، نمی تواند منتظر نوبت بماند. معمولا مزاحم کار دیگران می شود و کارهای آنها را متوقف می کند (اشلی، ۲۰۰۵ بار کلی، ۲۰۱۳؛ مارکدانت و کلیگمن، ۲۰۱۵).

انواع فرعی

بر طبق DSM – IV اختلال ADHD به سه نوع فرعی تقسیم می شود:

بی توجهی غالب، فزون گنشی تکانشی غالب و نوع ترکیبی. بنابراین نشانه های اصلی آن عبارتند از:

نقص توجه، فزون گنتی و تکانشگری( اشلی ،۲۰۰۵: آرنز و همکاران، ۲۰۱۴)

طبقه بندی دیگری نیز از اختلال ADHD وجود دارد و با علائم زیر مشخص می شود (دقیقیان، ۱۳۸۸)

۱-نوع حواس پرت: مبتلایان به این نوع، کم توجه، حواس پرت۔ کم انگیزه، کند، رویایی، راحت طلب، تنبل، و دارای نیروی محرکه کم هستند.

۲- نوع کلاسیک مبتلایان به این نوع کم توجه، حواس پرت. تامنظم بیش فعال، تا آرام، تکانشی و بی اختیار هستند. این نوع بیشتر در پسران دیده می شود تا دختران.

٣- نوع کله شق با بیش متمرکز مبتلایان در یک کار غرق می شوند و نمی توانند به راحتی، حتی اگر ضروری باشد، از آن کار دل بکنند. بیشتر مواقع با تفکرات منفی زندگی می کنند، وسواس، نگرانی زیاد، منفی گرایی و مخالفت ورزی در رفتارشان کاملا محسوس است.

۴- نوع تکانشی مبتلایان کم توجه، تا آرام، خشن، دارای خلق و خوی بسیار متغیر، غرق در افکار تاریک و خشن، گیج و به شدت تکانشی هستند.

۵- نوع لیمبیک: مبتلایان به این نوع کم توجه، کم انرژی، دارای افسردگی مزمن، منفی گراء و معمولا احساس نا امیدی در آنان غالب است.

۶- نوع انفجاری مبتلایان به این نوع کم توجه، اغتشاش آقرین. نا آرام، عصبانی، مخالفت گرا، خشمگین، بیش فعال، ستیزه جو و حواس پرت هستند. آنها خلق و خوی بسیار متغیری دارند و نسبت به محیط اطراف خود بسیار حساس هستند و مرتب حواس آنان از شاخه ای به شاخه ای دیگر می پرد.

عوامل بروز:

به دلیل شدت و ماندگاری اختلالاتی که در ارتباط با ADHD هستند، تعداد قابل ملاحظه ای تحقیقات برای بررسی علت آن انجام شده است. این تحقیقات از سال ۱۹۰۲ توسط استیل آغاز شد و تروگلد (۱۹۰۸) نیز ادامه دهنده راه بود. محققین در پی این سوال بودند که آیا افراد مبتلا به ADHD از نوعی بیماری با ضربه مغزی رنج می برند؟ (موناسترا ۲۰۰۵)تا اواسط قرن بیستم اختلال ADHD را به آسیب مغزی نسبت می دادند. در سال های ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰ محققان با ابداع فنون تصویر برداری عصبی مثل MRIها و اسکن ها برای اولین بار توانستند اندازه گیری دقیق تری از کارکرد مغز، به دست آورند. مطالعات نشان می دهد که این اختلال، به احتمال زیاد ناشی از اختلال عصب روان شناختی است تا آسیب واقعی مغز، البته این علت تنها عامل ADHD نیست بلکه در سیب شناسی این اختلال عوامل متعددی دخیل هستند (بارکلی، ۱۹۷۷: تامپسون و تامپسون ، ۲۰۰۹).

این عوامل در سه دسته بندی قرار می گیرند. ۱- عوامل محیطی – اجتماعی ۲- عوامل روان شناختی ۳- عوامل زیست شناختی

۱-عوامل محیطی – اجتماعی مثل هوای آلوده، تغذیه ناسالم، نداشتن فعالیت های جسمی همچنین وضعیت فیزیکی خانه، اوضاع مالی و اقتصادی تا به سامان، اختلاف شدید بین والدین، نابهنجاری و مشکلات جسمی، روانی و اعتیاد خانواده و نااگاهی از روش تربیت درست فرزندان از موارد مهمی هستند که لازم است به آن ها توجه شود (دقیقیان، ۱۳۸۸). زیرا اختلال ADHD را از یک سو نوعی واکنش کودک نسبت به نابسامانی های خانوادگی می دانند و از طرفی به علت فراوانی بیشتر مبتلایان به ADHD در خانواده های پر جمیعت، آن را به محرکهای محیطی نا مناسب مانند کثرت افراد و عدم رفاه خانوادگی نسبت می دهند (میلر ،۱۹۷۸ به نقل از دادستان، ۱۳۸۹). فاکتورهای سبک زندگی نیز مثل بازی های خشن کامپیوتری و تماشای تلویزیون عامل اصلی نیستند ولی می توانند جزو عوامل تشدید کننده باشند (خانزاده، ۱۳۹۲، تامپسون و تامپسون، ۲۰۰۹).

٢. عوامل روان شناختی: بدرفتاری با کودک به هر شکلی موجب پیدایش علایمی در وی می شود مانند کرختی و بی حسی، دیدن کابوس، وحشت زدگی و مشکلات هیجانی تعداد زیادی از مبتلایان به اختلال ADHD کم و بیش این علایم را به دلیل مورد سرزنش واقع شدن زیاد و نداشتن عزت نفس نشان میدهند فردی که سابقه بدرفتاری جسمی، جنسی یا روانی در دوران کودکی اش بوده بدون شک دچار اختلال هایی است که اگر چه پیش زمینه ژنتیکی ندارند اما می توانند مشابه اختلالات ژنتیک باشند برخی از آنان شباهت زیادی به علایم ADHD دارند، تفاوت بین اینگونه اختلات و اختلال ADHD در دوره ای بودن آن هاست. برخی از این اختلالات عبارتند از: اختلال افسردگی، دو قطبی و شخصیت مرزی (دقیقیان، ۱۳۸۸).

۳ عوامل زیست شناختی ژنتیک عامل اصلی است اما عوامل دیگری هم می توانند تغییرات زیست شناختی را بوجود آورند و سبب بروز اختلال ADHD شوند. مانند استفاده زیاد مادر باردار از داروهاء مشروبات الکلی و مواد مخدر که در رشد سلول های مغز جنین اثر می گذارند و نشانه هایی مشابه اختلالات ژنتیکی را در نوزاد بوجود می آورند. همچنین ضربه های مغزی، هوای آلوده و مواد شیمیایی موجود در محیط زیست تعبیرانی در فعالیت های شیمیایی مغز ایجاد می کنند که نتیجه آن می تواند اختلال ADHD باشد (همان منبع)، از دیگر عوامل می توان به کم خونی، کمبود ویتامین ها، مواد پروتیینی، مواد معدنی، امگا ۳ و امگا ۶ نیز اشاره کرد (هاشمی، ۱۳۹۳) و برخی از عفونت های میکروبی که ممکن است به سلول های هسته های قاعده ای مغز (بازال گانگلیا ) آسیب برساند (تامپسون و تامپسون، ۲۰۰۹).در بین عوامل مذکور، عوامل ژنتیک، بخصوص عوامل ارثی بالاترین نقش را در این بیماری عصب روان شناختی ایفا می کنند، نقش عوامل ارثی به این صورت است که برای ابتلا به ADHD، نوعی آسیب پذیری ارثی، وجود دارد که عوامل محیطی آنها را بارز و تحکیم می کنند مانند تجربه تنیدگی های شدید توسط خانواده، طبقه اجتماعی پایین خانواده ، والدین مجرم و بیماری روانی والدین (راتر و همکاران به نقل از خانزاده.۱۳۹۲).

این تفکر که عوامل ارثی مهم هستند از سه منبع ریشه می گیرد

۱٫مطالعات خانوادگی

۲٫مطالعات دوقلوها

3. مطالعات ژنتیک مولکولی ( علیزاده، ۱۳۹۰ )

الف – مطالعات خانوادگی: ژنتیک در ۷۵ درصد از مبتلایان عامل اصلی اختلال ADHD است و برای تشخیص آن باید سه نسل پیش هم پدر هم مادر را مورد بررسی قرار داد (دقیقیان، ۱۳۸۸). بررسی های همه گیر شناسی نشان می دهد احتمال وجود این اختلال در سوابق خانوادگی کودکان بیش فعال، ۴ برابر بیش از کودکان بهنجار است (دادستان، ۱۳۸۹). اگر در خانواده یکی از والدین ADHD داشته باشد حداقل یکی از کودکان به احتمال ۵۰ تا ۵۷ درصد این اختلال را خواهد داشت. چنانکه یکی از فرزندان مبتلا به ADHD باشد حدود ۱۰ تا ۳۰ درصد خواهران و برادران دیگر هم مبتلا می باشند (اشلی، ۲۰۰۵؛ علیزاده و همکاران، ۱۳۹۰). اگر هر دو والد حامل آن ژن باشند به احتمال ۸۵ تا ۹۰ درصد به فرزندان انتقال می دهند (دقیقیان، ۱۳۸۸).