دکتر فرزام پروا هستم، فارغ التحصیل روانپزشکی از دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی در سال ۱۳۷۸-۱۳۸۱، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “بررسی مقایسه ای اختلالات زبان براساس آزمون زبان پریشی فارسی در بین دو زیر گروه پارانوئید و غیر پارانوئید بیماران اسکیزوفرن مزمن مرکز روانپزشکی رازی در سال ۱۳۸۰” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

بررسی مقایسه ای اختلالات زبان براساس آزمون زبان پریشی فارسی در بین دو زیر گروه پارانوئید و غیر پارانوئید بیماران اسکیزوفرن مزمن مرکز روانپزشکی رازی در سال ۱۳۸۰

پایان نامه تخصص روانپزشکی:

دکتر فرزام پروا|

(با همکاری پاشا جوادی خمامی)

استاد راهنما: دکتر حسن عشایری

استاد مشاور: دکتر ربابه مزینانی

سال تحصیلی ۸۱- ۱۳۷۸

فهرست:

فصل اول

بیان مساله……………………………………………………………………………………………………………………۸

اهداف………………………………………………………………………………………………………………………..۱۲

فرضیه ها…………………………………………………………………………………………………………………….۱۳

فصل دوم

بررسی متون…………………………………………………………………………………………………………………۱۵

فصل سوم

روش بررسی متغیرها…………………………………………………………………………………………………….۲۴

نوع مطالعه……………………………………………………………………………………………………………………۲۸

جمعیت مورد مطالعه……………………………………………………………………………………………………..۲۸

ملاحظات اخلاقی………………………………………………………………………………………………………….۲۸

روش جمع آوری دادها…………………………………………………………………………………………………..۲۸

فصل چهارم

جداول آماری توصیفی و تحلیلی……………………………………………………………………………………..۳۲

فصل پنجم

بحث و نتیجه گیری………………………………………………………………………………………………………..۴۶

فصل اول:

بیان مسأله

بیماری اسکیزوفرنیا اساسی ترین مشکلی است که در ارتباط با سلامت عمومی دانش روانپزشکی با آن روبروست، چرا که از یکسو با ابتلای حدود یک درصد از جمعیت عمومی، پک چهارم تمام بیماران پذیرفته شده سالیانه در بیمارستانهای روانی را به خود اختصاص می دهد. این در حالی است که نصف جمعیت کلی بیمارستانهای روانپزشکی را در هر زمان بیماران اسکیزوفرنیک تشکیل میدهند چرا که این بیماران مدت و دفعات بستری بیشتری را به خود اختصاص می دهند. از سوی دیگر اسکیزوفرنی با توجه به سن شیوع یعنی اوایل بزرگسالی و گستردگی اختلالات ایجاد شده اغلب بارورترین و سازنده ترین سالهای عمر مبتلایان به آن را به ناتوانی مبدل می سازد با این که تصور می شود فرایندهای تفکر آن طور که در زبان این بیماران آشکار می شود مختل گردیده و در حوزه اختلالات زبان و گفتار در روانپزشکی عمده توجیه معلوف بیماری اسکیزوفرنیا و اختلال فکر آنان شده است، سوالات بسیاری نیز در ارتباط با اختصاصات گفتاری و زبانی این بیماری بی پاسخ مانده است: زبان که بعنوان پیچیده ترین محصول ذهن تقریبا تمام فعالیتهای عالی ذهنی یعنی ادراک، اراده، تشکیل مفهوم، شناخت، تفکر، استدلال، قضاوت، تحمل، حل مساله و حتی عواطف و رشد شخصیت را تحت تأثیر قرار می دهد و از یک دید، تنها دریچه بررسی اختلال عمده یعنی اختلال فکر در این بیماران است (سیمز[۱] ، ۱۹۹۵). گرچه از دیدی دیگر، اختلال عمده در این بیماری همان اختلالات زبان (چایکا [۲] ۱۹۸۲، ساز[۳] ۱۹۹۳) بشمار آورده شده است. خود این تنوع دیدگاهها از یک طرف نشان می دهد تا کنون الگوی زبان شناختی پا نوروپسیکولوژی که بتواند تمام مبتلایان به این بیماری را در برگیرد یافت نشده است (سیمز (۱) ، ۱۹۹۵ )؛ و از طرف دیگر مطرح کننده ابهام اساسی تری است که در مورد رابطه تفکر با زبان و تقدم و تأخر هر یک بر دیگری وجود دارد. این همه در حالی است که نشان داده شده شدت اختلالات زبان بعنوان یک مقیاس حساس می تواند برای پیش بینی پاسخ به درمان در بیماران اسکیزوفرنیک مورد استفاده قرار گیرد(گورن[۴] ، ۱۹۹۶). بدین ترتیب می بینیم مطالعه اختلالات زبانی در اسکیزوفرنیا نقطه حساسی است که همزمان بر روی چند نقطه مهم و کلیدی و مرتبط دانش بشری دست می گذارد: از پیچیده ترین محصول ذهن بشر تا بزرگترین معضل روانپزشکی تا یکی از بزرگترین مسائل علم و فلسفه یعنی رابطه تفکر و کلام. در مورد اخیر برای اینکه خود را در ابتدای کار از این پرسش دست و پاگیر نقدم و تأخر زبان و ذهن با کلام و فکر جدا سازیم به تظریه هوشمندانه ویگوتسکی[۵]” اشاره می کنیم که ارتباط این دو را یک ارتباط ساده و یک سویه نمی دانست وی برای اولین بار مطرح نمود ارتباط بین کلام و فکر یک فرآیند با حرکت پیوسته به جلو و عقب یعنی از تفکر به واژه و از واژه به تفکر است( ویگوتسکی، ۱۳۷۷)، شیوه استدلالی او نیز بسیار ساده بود: وی با بررسی چگونگی نحول زبان در کودکان به این نکته توجه کرد که جنبه های آوایی[۶] و معنایی[۷] زبان در جهات مختلف دی کودک گسترش می یایند، چنیه أوابی از جزء به کل یعنی از واژه به چمله و جنبه معنایی از کل به جزء بمعنی از جمله به واژه حرکت می کند. اندیشه صرفا در قالب گفتار بیان نمی گردد بلکه بواسطه آن، واقعیت و شکل می یابد. پس فرآیندهای رشد معناشناختی و آواشناختی، درست به دلیل جهات معکوس تکوینشان، اساسا یکی هستند و برخلاف آنچه در نظر اول ممکن است به چشم بیاید و مثلا در شعر ذیل از ماندل اشتمام، تجسم یافته واژه جامۀ حاضر و آماده اندیشه نیست:واژه ای که می خواستم بر زبان آورده از یاد برده ام و اندیشه ام که در قالب واژه ها تجسم نیافتهبه وادی تاریکی ها بر می گردد،پس همان طور که اگر در واژه ها و زبان تجلی می یابد، نحوه نگرش ما به دنیا و ارتباطاتی که بین چیزها درک می کنیم نیز به میزان زیادی توسط ساختار زبانی که با آن سخن می گویم شکل می گیرد به نحوی که می توان ارتباط زبان و تفکر را چنین نشان داد: (نبویای[۸] ۱۹۹۲ در سپمر  |:(۱۹۹۵)

گفتار

نوشتار اشکال

آواشناسی زبان تفکر

معناشناسی وجوه نحو

با توجه به ابهاماتی که در مورد رابعله تفکر با واژه وجود دارد، عجیب نیست که محققان درباره ماهیت دقیق اختلالات زبان و ارتباط آن با اختلالات تفکر در اسکیزوفرنیا اتفاق نظر ندارند، دیدگاه است که اختلال عمده را در این بیماری اختلال فکر بشمار آورده و اختلالات زبان را ثانویه به اختلال فکر مینگارد، چنان صحیح ینظر نمی رسد؛ اختلانی که بیمار اسکیرو قرنیک در استفاده از زبان و واژه ها از خود نشان می دهد تنها با عقاید هذیانی و قطع جریان فکر توسط توهمات شنوایی قابل توجیه نیست (پمز (۲)، ۱۹۹۵). در مقابل همانطور که به طور مشروح تر در فصل دوم بررسی متون به آن پرداخته خواهد شد، دیدگاه دیگری وجود دارد که اختلال عمله را در بیماری اسکیزوفرنیا یک اختلال زبانی بشمار می آورده بعنوان مثال چایکا (۱۹۷۴ به نقل از گورن ۱۹۹۴) معتقد است بیماران اسکوزوفرنی دچار زبان پریشی متناوبی هستند که بر آن کنترل ندارند، زاس[۹] ( ۱۹۹۳) نیز معتقد است با توجه به اینکه برخلاف بیماران زبان پریشی[۱۰] ، بیماران اسکیزوفرنی در بیان خود مشکلی ندارند و این شنونده است که در فهم آنها دچار اشکال می شود، ناصواب است اگر بر اساس زبان این یارانه به این نتیجه برسیم که آنها اختلال فکر دارنداما اصولا از چه دیدگاه هایی می توان به بررسی اختلال زبان یا (فکر) در اسکیزوفرنی پرداخت و چه ابزارهایی در این مورد وجود دارد؟ بطور کلی شاید بتوان تمام مدلهای متنوع بررسی زبان بیماران را به شش گروه اصلی تقسیم نمود (رجوع شود به فصل دوم): یکی مدل روانپزشکی با مدل مفهوم اختلال فکر است که به توصیف کلینیکی گفتار بیماران اسکیزوفرن می پردازد دیگری، مدل روان کاری است که مانند مورد اول به راحتی نمی توانند موضوع یک تحقیق عینی قرار بگیرد مدل دیگر، مدل یادگیری رفتاری است که مثلا در آن از آزمون تداعی واژه ها استفاده می شود. مدل های زبان شناسی خوبی نیز مانند آنالیز نحوی و آنالیز گزاره ای در این مورد وجود دارد که بیشتر با تخصصی زبان شناسی ارتباط پیدا می کند، اما در مدلی که به راحتی قابل استفاده و کمی شدن هستند یکی مدل آماری مثل ضریب کیفیت کفتار با ‘TTR[11] و دیگری مدل قیاسی است که مثلا در آن می توان با انجام آزمون زبان پریشی اختلالات زبانی بیماران اسکیزوفرن را با اختلالات بیماران زبان پریش مورد مقایسه قرار داد. در تحقین حاضر نیز از این دو مدل برای بررسی زبان بیماران اسکیزوفرن استفاده شده است. در قالب آزمون زبان پریشی فارسی)، اصولا باید متذکر شد در زبان فارسی، مطالعاتی که در این زمینه بخصوص با آزمونی عینی، نرم شده و استاندارد صورت گرفته بسیار محدود است و تحقیق حاضر می تواند راهگشای تحقیقات بعدی باشدنکته دیگری که در مورد بیماری اسکیزوفرنی وجود داره این است که مشخص شده نوع پارانویید این بیماری پکی آل کمپلکس های نیمه مستقل این بیماری است که از نظر سیر و پیش آگهی با کمپلکس های دیگر نیمه مستقل بیماری (یعنی انواع از هم گسیخته[۱۲] و باقیمانده[۱۳]) متفاوت است اما هنوز مشخص نشده است که این نوع از بیماری اسکیزوفرنی از نظر اختلالات زبان شهر با انواع دیگر اسکیزوفرنی که در این تحقیق اسکیزوفرنی خبر پارنوئید بشمار می آیند متفاوت است با خیر؟بدین ترتیب با توجه به مجموعه مطالب فوق مشخص است اختلالات تهران در اسکیزوفرنیا حوزه ای است نیازمند مطالعه و توجه که بویژه در زبان فارسی کار و پژوهش بیشتری را می طلبد همانطور که اشاره شد این حوزه نه تنها از نظر تئوریک بلکه از نظر بالینی نیز اهمیت فراوان دارد و حتی ممکن است در آینده با کار و پژوهش بیشتر بتواند تقسیم بندیهای جدیدی را در اسکیزوفرنیا مطرح کند.

اهداف

هدف کلی پژوهش حاضر مقایسه اختلالات زبان براساس آزمون زبان پریشی فارسی در دو گروه پارانوئید و غیر پارانوئید، بیماران اسکیزوفران مزمن مرکز روانپزشکی رازی که در بلوکهای۶ ( مردان) و ۴ (زنان) بستری و اقامت دائم دارند، می باشد. ابزار لازم برای اندازه گیری اختلالات زبان آزمون زبان پریشی فارسی Farsi Aghanis Test (نیلی پور ۱۳۷۰ – ۱۳۶۶) است که با معیار بین المللی آفازیولوژی استاندارد شده، با توجه به مشخصات زبانی و فرهنگی ایران تهیه گردیده و در جمعیت افراد نرمال، نرم شده است. این آزمون شامل ۲۵ مهارت فرعی زبانی و غیر زبانی در قالب ۲۱۷ پرسش است و به ارزیابی در بخش گفتگوی فی البداهه (روانی گفتار و کیفیت گفتار یا ضریب TTR)، درک شنیداری، بیان شفاهی، درک زبان نوشتاری و نوشتن می پردازد. از آنجا که هر یک از این ۲۵ مهارت با مقیاس ۱۰ درجه ای سنجیده می شوند (افراد سالم اعتبار ۱۰ دارند و این آزمون در جمعیت افراد عادی فارسی زبان نرم شده است، امکان مقایسه اختلالات زبان در هر یک از زیر گروه های پارانوئید و غیر پارانوئید با افراد عادی نیز وجود دارد. از طرف دیگر اهداف جزئی دیگری که این تحقیق دنبال می کند اثر هر یک از متغیرهای دموگرافیک سن، جش، میزان تحصیلات، مدت زمان گذشته از بیماری و مدت زمان اقامت در بخش های مزمن بر اختلالات زبان است.

فرضیه ها

فرضیه ۱ – ویژگی های زبانی بیماران اسکیزوفرن مزمن بر اساس آزمون زبان پریشی فارسی با افراد نرمال یکسان است در هر دو گروه بیماران پارانوئید و غیر پارانوئید)

فرضیه ۲ – اختلالات زبان براساس آزمون زبان پریشی فارسی در بین دو زیر گروه پارانوئید و غیر پارانوئید بیماران اسکیزوفرن مزمن یکسان است.

سؤالاتی نیز در ارتباط با اهداف فرعی پژوهش مطرح می باشد:

آیا اختلالات زبان بین دو جنس در بیماران اسکیزوفرن مزمن متفاوت است؟ آیا اختلالات زبان با میزان تحصیلات بیماران ارتباط دارد؟ | آیا بین مدت زمان گذشته از شروع بیماری و اختلالات زبان ارتباط وجود دارد؟ آیا بین مدت زمان گذشته از شروع بستری در بخش مزمن با اختلالات زبان ارتباطی وجود دارد؟

فصل دوم:

بررسی متون

بطور کلی می توان گفت برای تحقیق درباره اختلالات زبان در اسکیزوفرنی ۶ مدل و بر این اساس ۶ نحوه مطالعه اصلی وجود دارد

۱- مدل مفهوم اختلال فکر                      مدل روانپزشکی: توصیف کلینیکی گفتار بیمار اسکیزوفرن ۲- ملل روانکاوی                              تئوری ژک لکان

۳- مدل یادگیری رفتاری                     آزمون تداعی واژه ها آزمون چند گزینه ای واژه ها

۴- مدل آماری                                 تکنیک Cloze ، ضریب کیفیت گفتار    TTR

۵- مدل زبان شناسی                          آنالیز نحوی[۱۴] ، آنالیز پیوستگی[۱۵] ، آنالیز گزاره ای[۱۶]

۶-مدل قیاسی                              مقایسه با لغزش های نهایی در افراد نرمال، مقایسه با بیماران                    زبان پریش

از آنجا که در آزمون زبان پریشی فارسی، از ترکیبی از مدلهای آماری (ضریب کیفیت گفتار) و قیاسی (مقایسه با بیماران زبان پریش) استفاده می شود، در بررسی متون عمدتا به این دو نوع مدل خواهیم پرداخت. اما قبل از آن توضیح مختصری در مورد مدلهای دیگر ضروری بنظر می رسد- در مدل مفهوم اختلال تفکری که مورد استفاده روانپزشکی است، علت اختلال زبانی بیماران اسکیزوفرن، اختلال فکر در نظر گرفته می شود. کرپلین در اسکیزوفرنها برای اولین بار مفهوم Akalapliasin را مطرح نمود بدین معنی که در اسکیزوفرنیا اختلال در بیان فکر در گفتار وجود دارد. از دست رفتن تداوم تداعی ها که باعث ناکامل بودن گسترش ایده ها می شود، از اولین کارکردهای ساده ای بود که بلویلر بعنوان علائم اساسی اسکیزوفرنیا مطرح نمود، کامرون[۱۷] با مطرح بودن asyrelesis در اسکیزوفرنیا، عنوان نمود در این بیماری یک ناتوانی در حفظ مرزهای مفاهیم.