دکتر مجید محمد پور اصفهان هستم، فارغ التحصیل روانپزشکی از دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “مقایسه شیوع علائم منفی در اسکیزوفرنی و اختلالات خلقی در بیماران بستری در بیمارستان امام حسین (ع)” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

دانشکده پزشکی

پایان نامه:

جهت دریافت درجه دکترای تخصصی رشته روانپزشکی

موضوع:

مقایسه شیوع علائم منفی در اسکیزوفرنی و اختلالات خلقی در بیماران بستری در بیمارستان امام حسین (ع)

استاد راهنما:

اقای دکتر سید سعید سدر

استاد مشاور:

جناب اقای اذن الله آذرگشسب

نگارش:

دکتر مجید محمد پور اصفهان

چکیده:

برای بررسی شیوع علائم منفی در بیماران اختلال خلقی سایکوتیک و مقایسه آن با بیماران اسکیزوفرنی دو گروه از بیمارن مراجعه کننده به بخش روانپزشکی بیمارستان امام حسین (ع) از تیرماه تا پایان سال ۱۳۷۶ شامل ۳۰ نفر در گروه اسکیزوفرنی و ۳۴ نفر در گروه اختلال خلقی مورد بررسی قرار گرفتند. بیمارن با استفاده از جدول ارزیابی علائم منفی در مورد سه علامت Alogia, Affective flattening و Attentional Impairment مورد ارزیابی قرار گرفتند. شیوع علائم Alogia و Affective flattening به طور بارزی در گروه اسکیزوفرنی بیشتر بود اما در مورد علامت Attentioal Impairment تفاوت بارزی بین دو گروه مشاهده نشد. مطالعه فوق نشان دهندۀ شیوع ۹ تا ۱۵ درصدی علائم منفی در بیماران خلقی و شیوع ۲۳ تا ۵۰ درصدی علائم منفی در بیماران اسکیزوفرنی می باشد. در این مطالعه ارتباطی بین علائم منفی و میزان آنتی سایکوتیک دریافتی روزانه در دو گروه مشاهده نشد.

فهرست مطالب

مقدمه و بیان مسئله

بازنگری منابع و اطلاعات موجود

علائم منفی اولیه در مقابل ثانویه

سیر علائم مثبت و منفی

اهمیت پیش آگهی علائم مثبت و منفی

سرانجام

ارتباطات نوروبیولوژیک

اختلالات نوروپسیکولوژیک و شناختی

مطالعات ژنتیک

پاسخ به درمان

تشخیصهای افتراقی و درمان علائم منفی ثانویه

علائم منفی ثانویه به علائم سایکوز.

علائم منفی ثانویه به درمان آنتی سایکوتیک

علائم منفی ثانویه به عاطفه دیسقوریک

انسیدانس علائم منفی در اسکیزوفرنی و اختلالات خلقی

اهداف و فرضیات

متغیرها

نوع مطالعه و روش اجرا و اعتبار

نتایج

بحث

نتیجه گیری

منابع

مقدمه و بیان مسأله

علائم منفی در حال حاضر حجم قابل توجهی از تحقیقات بالینی و بیولوژیک را در اسکیزوفرنی بخود اختصاص داده است و بررسی آن منجر به فرضیات مختلفی درباره پایه پاتوفیزیولوژی آن شده است. یکی از ثابت تریت بافته ها در مطالعات مربوط به این موضوع، ارتباط بین علائم منفی و ابعاد متفاوت سرانجام بد در بیماران اسکیزوفرنی است، اما سرانجام بد محدود به اسکیزوفرنی نمی شود. سیر بالینی اختلال دوقطبی نیز اگرچه بطور کلی مساعد تلقی می شود اما این اختلال می تواند با سرانجام بد بصورت ناتوانی در ادامه اشتغال و زندگی مستقل و اختلال در عملکرد اجتماعی و بین فردی مشخص شود (۱) و (۲). مطالعاتی که بر روی بیماران سایکوتیک خلقی مزمن انجام شده نشان میدهد که در آنها علائمی شبیه به علائم منفی مانند فقر کلام، Anhedonia و اختلالات سایکوموتور دیده می شود (۲) و (۳) . در اسکیزوفرنی علائم منفی از اهمیت زیادی در تعیین پیش آگهی برخوردار است (۴) . بعضی از محققین براین فرضند که علائم منفی در واقع شاخصهای رفتاری است که مربوط به پاتولوژی مغزی زمینه ای است که باعث ازمان اختلال شده است (۵) و (۶). با این فرض مطرح می شود که نقش احتمالی علائم منفی در سیر اختلالات سایکوتیک خلقی چه می تواند باشد. بنابراین لازم است که علائم منفی در اختلالاتی به جز اسکیزوفرنی نیز بررسی شود و مشخص شود که آیا آنچه در این مورد برای پیش آگهی اسکیزوفرنی گفته می شود آیا در مورد اختلالات خلقی نیز صدق می کند.در مورد علائم منفی مطرح شده است که در اسکیزوفرنی این علائم در ارتباط با درمان آنتاگونیستهای گیرنده دوپامین، عوارض ناشی از بستریهای طولانی مدت و بیمارستان زندگی می باشد. بطور مثال ارتباط مشخصی بین شدت علائم منفی و سود و پارکینونیسم در یک مطالعه گزارش شده است (۷).باتوجه به یافته های فوق سؤالات متعددی مطرح می شود از اینقرار : ۱- شیوع علائم منفی در اختلالات و سایکوزهای خلقی چقدر است؟ ۲- آیا علائم منفی در سایکوزهای خلقی شیوع بیشتر، مساوی یا کمتر از اسکیزوفرنی دارد؟ ۳- علائم منفی با چه چیزهایی ارتباط دارد؟ آیا مثلا علائم ثانویه به افسردگی با اضطراباست؟ ۴- آیا علائم منفی در اختلالات خلقی در طی زمان پایدار می مانند؟ ۵ آیا ارتباطی بین علائم منفی و سرانجام بد در اختلالات خلقی وجود دارد؟بحث و تحقیق و بررسی بر روی علائم منفی در اسکیزوفرنی با مفهوم تعریف شده امروزی آن سابقه ای بیش از دو دهه دارد و هر ساله صدها پژوهش را به خود اختصاص می دهد اما بحث علائم منفی در اختلالات خلقی از سابقه کمتری برخوردار بوده و پژوهشهای معدودی را به خود اختصاص داده است. شاید بتوان گفت این موضوع تاحدودی نادیده گرفته شده است. با مطرح شدن مفاهیم و مدلهای بیماری شناسی جدید در روانپزشکی مانند درنظر گرفتن اختلالات روانپزشکی بصورت طیف، درنظر گرفتن مدلهای چندبعدی در فنومنولوژی اسکیزوفرنی و حتی این مدل که افسردگی و اسکیزوفرنی دو سر یک طیفند، بنظر می رسد موضوع علائم منفی در اختلالات خلقی در آینده مورد توجه بیشتری قرار خواهد گرفت. پژوهش حاضر نیز سعی دارد این علائم را در اختلالات خلقی بررسی کرده و آن را از نظر شیوع و شدت علائم با اختلال اسکیزوفرنی مقایسه کند.بازنگری منابع و اطلاعات موجود علائم مثبت و منفی اولین بار توسط سرجان راسل رینولدز، یک نورولوژیست انگلیسی که با بیماران اپیلپتیک کار میکرد توصیف شد (۸). در ۱۸۵۷ در یک معرفی به انجمن پزشکی لندن او فرض کرد که علائم جسمی میتوانند خود را بصورت مثبت و منفی نشان دهند. نورولوژیست برجسته هاگلینگ جکسون نظریه رینولدز را گسترش داد با این فرض که علائم منفی را می توان نقص و کمبود در موتور نورون فوقانی فرض کرد که منجر به پرکاری موتور نورون تحتانی و نهایتا علائم مثبت می شود (۹). پس بنا به تعریف، علائم مثبت و علائم منفی را میتوان در یک فرد یافت و یک ارتباط سیبی بین آن دو هست. در ادبیات روانپزشکی علائم مثبت به این معناست که فعالانه ابراز می شوند مانند توهمات، اختلال فکر، هذیانها و رفتار عجیب در حالیکه علائم منفی بازتابی از حالات کمبود و نقص است مانند عاطفه سطحی، avolition , alogia (۱۰). اشتراوس و همکارانش علائم مثبت و منفی را الگوهای علامتی مجزا در نظر گرفتند که با یک سیر بالینی در طی زمان همراه است بطوریکه علائم منفی بیشتر با سرانجام بد همراه است (۱۱). اگرچه خیلی از متقدمین فنومنولوژی روانپزشکی بخوبی اهمیت عرئم منفی را درک کرده اند اما لزوما از این اصطلاحات استفاده نکرده اند. برای مثال کراپاین راجع به votition و سطحی شدن عاطفه بعنوان محور مرکزی و تشریحی دمانس پره کاکس بطور مبسوطی نوشته است (۱۲). بلوار سطحی شدن عاطفه، آمبی والنسی و اوتیسم را جزو علائم اساسی اسکیزوفرنی محسوب کرد. توجه به علائم منفی در دهه ۱۹۵۰ و ۱۹۶۰ بدلایل مختلفی کاهش یافت. تاثیرگذارتر از همه مفهومی بود که اشنایدر راجع به برخی علائم مثبت بیان کرد بطوری که این علائم درجه یک، اگر پاتوگنومونیک اسکیزوفرنی نبودند ولی بسیار اختصاصی بودند (۱۳)، مجددأ علاقه و توجه به علائم منفی در دهه ۱۹۷۰ ظاهر شد با کارهایی از اشتراوس و کارپنتر (۱۹۷۴) و اندریزن (۱۹۷۹). شاید سهم اصلی مطلب مربوط به کار Crow بود که در ۱۹۸۰ یک تیپولوژی جدید برای اسکیزوفرنی براساس تقسیم علائم به دو گروه مثبت و منفی در نظر گرفت (۱۴) . زیر گروه علائم اولیه مثبت (یاتیپ I) توهمات و هذیانها بود. کرو فرض کرد که مکانیسم پاتوفیزیولوژی این زیرگروه یک عدم توازن بیوشیمیایی است مانند افزایش گیرنده های دوپامین D₂. بنابراین طبق فرضیه او علائم بالینی نتیجه شده احتمالا پاسخ مطلوبی به داروهای آنتی سایکوتیک خواهد داشت، با عودها و تشدید و فروکش کردنها مشخص می شود و سرانجام مساعدتری دارد. از طرفی زیرگروه منفی (تیپ II) که با علائم منفی مانند سطحی شدن عاطفه و فقر کلام مشخص می شود، گفته شد که تظاهری از یک اختلال آناتومیک – ساختمانی است که خود را بصورت گشادی بطنها و آتروفی کورتکس در مطالعات سی تی اسکن مغزی نشان می دهد. بنابراین، چنین علائمی پاسخ ضعیفی به درمانهای دارویی دارد، سیر مزمنی را بدنبال دارد و سرانجام بدی را نشان خواهد داد. مدل بدیع کرو مشخص نمیکرد که برای تایید یا عدم تایید این دیکوتومی کدامیک از توصیفگرهای تیپ و تیپ II باید مورد استفاده قرار گیرد. متعاقباً اندریزن روشی را وضع کرد که شامل استفاده از یک رویکرد استاندارد برای روایی علایم بیماری بود (۱۵). او مطرح کرد که این فرضیه را به این گونه می توان آزمایش کرد که برای انتخاب گروه های آزمایش از علامت شناسی مقطعی Cross sectional بعنوان پایه اولیه استفاده شود و سایر وابسته های زیرگروه مثبت و منفی مانند تغییرات در طی زمان بعنوان متغیرهای آزمایش در نظر گرفته شود. با مشخص شدن اینکه در اکثر بیماران یک رویهم افتادگی قابل ملاحظه بین علائم مثبت و منفی وجود دارد او بجای دو گروه برای سه گروه کریتریا تعیین کرد. مثبت، مخلوط ، منفی. وی همچنین برای ارزیابی علائم مثبت و منفی در مقیاس بوجود آورد که اینها هم برای بکار بردن کریتریای مفروضه می توانست بکار رود و هم برای کشف سایر جنبه های ارتباط بین علائم منفی و مثبت و وابسته های شناختی، روانی اجتماعی و نوروبیولوژیک اسکیزوفرنی. اندریزن مطرح کرد که مطالعات باید یک تمایز بین گروه های علامتی و کاتگوریهای بیماری بوجود آورد.مدل کرو فرض کرد که زیرگروهها یا کانگوریهایی وجود دارد که اینها وابسته های متمایزکننده ای دارند درحالیکه طبق رویکرد آلترناتیو، علائم خودشان اساسی تر بودند و آن وابسته های به گروههای علامتی خاص یا دیمانسیونها را باید در داخل کانگوریهای بیماری مورد توجه قرار میدادند (۱۶). مفهوم علائم مثبت و منفی امروزه استفاده وسیعی پیدا کرده است چه در بحثهای بالینی و چه در بررسیهای تحقیقی اسکیزوفرنی، این مفهوم حداقل بصورت توصیفی داخل فهرست تشخیصی شده است که در سالهای ۱۹۹۰ برای تعریف اسکیزوفرنی بکار می رود مانند ۱۰ – ICD و IV – DSM.علائم منفی اولیه در مقابل ثانویه کرو فرض کرد که علائم منفی در اسکیزوفرنی تظاهرات یک کمبود عصبی ساختمانی است. یکی از مشکلترین مسائل در مطالعه علائم منفی در اسکیزوفرنی شامل تشخیص این مورد است که علائم منفی می تواند بدنبال عواملی با گوناگونی وسیع رخ دهد که کاملا غیر مربوط به اختلال ساختمانی مفروض است. عواملی که بیش از همه تشریح شده اند شامل موارد زیر است : (i) عوارض جانبی نورولپتیکها مثلا آکینزی) (ii) افسردگی که در اسکیزوفرنی شایع است بخصوص در فاز باقیمانده (۱۹۹۱ iii ) ( Stris ) در پاسخ به علائم مثبت (دوری از اجتماع ثانویه به پارانویا) و (i) تحریکات محیطی زیر آستانه که ناشی از بستریهای طولانی مدت است. (۱۹۸۵ Carpenter) . در حالیکه این توافق وجود دارد که کوشش برای جداسازی علائم منفی اولیه از ثانویه ضروری است تردید زیادی برای یافتن بهترین روش چنین کاری هست.کار پنتر و گروهش در رویارویی با این مشکل بیش از همه فعال بوده اند(۱۹۸۸ Carpenter , kirkpatrick ) آنها فرض میکنند که علائم منفی کمبود (یا اولیه) را از علائم منفی ثانویه می توان بر پایه یک ارزیابی دقیق و سیستماتیک علائم و شکایات بالینی افتراق داد. آنها یک وسیله ارزیابی ساختاردار و کریتریای با کاربرد عملی را برای این افتراق بوجود آورده اند. بر اساس این کریتر یا افراد باید علائم منفی برجسته را حداقل برای ۱۲ ماه در غیاب علتهای ثانویه احتمالی داشته باشند. آنها پایایی کافی استفاده از این وسایل را در مرکز خود و در کاتگوریزه کردن بیماران به دو فرم deficit در مقابل non- deficit نشان داده اند. با اینهمه بیشتر نگرانی راجع به توانایی عملی اغلب محققین بالینی در انجام این افتراق در یک سطح قابل قبولی از نظر پایایی است. این نگرانی با اطلاعاتی که مربوط به آزمایش میدانی اختلالات پسیکوتیک برای DSM IV است تقویت می شود. طبق این اطلاعات میزان پایایی برای افتراق علائم منفی اولیه از ثانویه بطور ثابتی ضعیف بود بطوریکه برای همه علایم کاپا کمتر از ۰۵ بود (۱۹۹۵ Flaumn). رویکرد آلترناتیوی که توسط سایر محققین پیشنهاد شده است شامل جمع آوری اندازه گیری علل احتمالی علائم منفی ثانویه مانند افسردگی، آکینزی یا پسیکوز است. در اینصورت با اندازدگیری این عوامل می توان آنها را در آنالیز ارتباط بین علائم منفی و وابسته های خارجی به حساب آورد.سیر علائم مثبت و منفی علائم مثبت و منفی چه از نظر بالینی و چه از نظر تئوری بدلایل مختلفی مهم هستند. طی سالهای زیادی پزشکان علاقه مند بوده اند تا در بیماران با اولین اپیزود مشخص کنند که کدامیک دارای پیش آگهی مساعد و کدام دارای پیش آگهی ضعیف خواهد بود. بعلاوه، به میزانی که علائم گذرا یا موقت باشند اطلاعاتی را درباره مکانیسم زیرینش در اختیار می گذارند. ثبات و پایداری در علائم مثبت و منفی کرو در مدل بدیع خود پیش بینی کرد که علائم منفی پایدار باقی می ماند چرا که فرض شده بود آنها بازتابی از آسیب مغزی ساختمانی هستند. مطالعاتی که این فرضیه را بررسی کردند عموما به ارتباط میزان کلی علائم مثبت و منفی اندازدگیری شده در زمانهای مختلف پرداختند. این مطالعات عمومأ نشان داده اند که علائم منفی مختصری بیش از علائم مثبت پایدار هستند. (۱۹۸۶ Lindentriclyer و ۱۹۹۱ Addington و ۱۹۹۱ Andreaser). با اینهمه برخلاف این پایداری نسبی علائم منفی، احتمال شاخصی برای تغییر حتی در بیماران خیلی مزمن وجود دارد(۱۹۸۶ Johnstone). بعضی مشکلات در متدولوژی تفسیر این نتایج را پیچیده میکند. اول اینکه این مطالعات در تمایز علائم منفی اولیه و ثانویه ناموفق بودند. این افتراق لازم و تعیین کننده است زیرا علائم منفی ثانویه کمتر از نوع اولیه یا deficit پایدار است. (۱۹۸۸ Carpenter & Kirkpatrick). دوم اینکه آنها در نظر نگرفتند که سطح پایایی (reliability) اندازهگیری سب حد بالایی برای همبستگی یک اندازه گیری در در زمان مختلف می شود. بنابراین میزان قابل ملاحظه ای از این تغییر ممکنست بازتابی از ناپایایی اندازهگیری باشد و نه مربوط به اندازه گیری واقعی شدت پدیده. این تغییرات می تواند پی آمد حد پایایی این اندازه گیریها باشد. سوم اینکه پایداری علائم احتمالی تحت تاثیر حالت بیمار در هنگام ورود به مطالعه قرار میگیرد. بنابراین انتظار می رود که الگوی پایداری علائم بدست آمده در صورتی که ارزیابی اولیه خارج از یک وضعیت حاد باشد خیلی متفاوت باشد.اهمیت پیش آگهی علائم مثبت و منفی محققین در مطالعاتشان کوشیده اند مشخص کنند کدام علائم بیشتر یک سرانجام خوب و با یک سرانجام بد را در بیماری که دچار پسیکوز حاد است نشان می دهد (۱۹۷۸ Vaillant). این مطالعات برای تقسیم بندی اولیه اسکیزوفرنی به زیرگروههای پیش آگهی خوب و بد بکار رفت. تاحدودی کشف مجدد علائم منفی درمقابل علائم مثبت، ارزیابی مجدد مطالعات اولیه است. براساس آن چارچوب اولیه و همچنین مفروضات اخیر، علائم منفی معمولا همراه با پیش آگهی بد محسوب می شوند در حالیکه علائم مثبت با پیش آگهی بهتری همراهند. مطالعاتی که در این زمینه انجام شده یا بصورت همزمان با رترواسپکتیو و یا پرواسپکتیو بوده است. بمنظور خلاصه کردن این مطالعات از پریود زمانی پیگیری که توسط MC Glashan و Fenton (۱۹۹۲) قرار داده شده استفاده شده است. پیگیری کوتاه مدت طبق تعریف ۲ – ۰ سال بعد از شروع، میان مدت ۳-۶ سال پس از شروع و دراز مدت بیش از ۷ سال از شروع محسوب می شود. از یک مطالعه تا مطالعه دیگر، سرانجام (outcorne) ، بندرت تعریف ثابتی داشته است. Outcorne معانی متغیری مانند بهبودی از علائم، سطح عملکرد مناسب روانی اجتماعی و یا عدم عود و بستری مجدد داشته است. عملکرد حاضر مطالعاتی که به بررسی همبستگی بین علائم منفی و عملکرد حاضر پرداخته اند نشان داده اند که علائم منفی در ارتباط با عملکرد ضعیف روانی اجتماعی است که بنظر می رسد بصورت تاتولوژیک باشد چرا که تعریف سندرم منفی شامل اختلالاتی است که می تواند همراه با اسکیزوفرنی به شمار آید. با اینهمه بعضی اما نه همه مطالعات نشان دادند که سطح بالایی از علایم مثبت نیز بطور مقطعی با عملکرد ضعیف ارتباط دارد. سرانجام: Outcome یک نوافق کلی وجود دارد که علائم منفی اندازه گیری شده بلافاصله بعد از اپیزود سایکوز اولیه نشان دهنده سرانجام بد در میان مدت و یا دراز مدت است (Breier 1991و Biehl 1986 ). مطالعه POGUE و Harrow  (۱۹۸۵) مطرح می کند که سطح علائم مثبت نیز می تواند پیش بینی کننده باشد. بعضی مطالعات به بررسی ارتباط علائم منفی که به طور رترواسپکتیو ارزیابی شده پرداخته اند. آنها نیز ارتباطی را بین علائم منفی و سرانجام ضعیف میان مدت و دراز مدت یافته اند. (Mortensen 1989 و Fenton & MC Glashan 1992). با در نظر گرفتن تعیین سرانجام کوتاه مدت و ضعیف مبهم تر است. اغلب مطالعات دریافتند که علائم منفی در هنگام پذیرش یا ۶ ماه بعد پیش بینی کننده …