محدثه اسکندری هستم، فارغ التحصیل روانشناسی تربیتی در مقطع کارشناسی ارشد از دانشکده علوم تربیتی و روان شناسی دانشگاه سمنان در سال ۱۳۹۵، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “اثر بخشی درمان شناختی-رفتاری بر افسردگی کودکان با نشانگان اختلال نقص توجه/بیش فعالی” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه سمنان

دانشکده علوم تربیتی و روان شناسی

پایان نامه کارشناسی ارشد در رشته روان شناسی تربیتی

عنوان:

اثر بخشی درمان شناختی- رفتاری بر افسردگی کودکان با نشانگان اختلال نقص توجه/ بیش فعالی

استاد راهنما:

دکتر محمد علی محمدی فر

استاد مشاور:

دکتر علی محمد رضایی

دانشجو:

محدثه اسکندری

آذر ۱۳۹۵

فهرست مطالب

عنوان

مقدمه

بیان مساله

ضرورت و اهمیت

اهداف اصلی

تعریف مفهومی متغیرها

تعاریف عملیاتی متغیرها

اختلال نقص توجه / بیش فعالی

ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند

شیوع

سبب شناشی

پیامدهای کار کردی اختلال کاستی توجه / بیش فعالی

درمان کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/ بیش فعالی

مشکلات شایع همراه با این اختلال در کلاس درس

افسردگی

افسردگی در نوجوانی و جوانی

عوامل مؤثر در افسردگی نوجوانان و جوانان

سبب شناسی افسردگی

درمان شناختی – رفتاری

تعداد و طول مدت جلسات

طرح پژوهش

جامعه، نمونه و روش نمونه گیری

ملاک های ورود و خروج

ابزارهای پژوهش

روش اجرا

آزمون های آماری مورد استفاده

یافته های توصیفی و استنباطی

بحث

محدودیت ها

پیشنهادها

پیشنهادهای کاربردی

منابع

پیوست ها

چکیده

زمینه و هدف: اختلال نقص توجه بیش فعالی یک اختلال چند عاملی و از نظر بالینی ناهمگن است که مسئولیت عظیم مالی، استرس به خانواده ها و عوارض جانبی علمی و حرفه ای را تحمیل می کند. تحقیقات حکایت از آن دارد که کودکان و بزرگسالان مبتلا به این اختلال بیشتر حوادث ناگوار منفی در زندگی گزارش می کنند و به افسردگی مبتلا می شوند. لزوم استفاده از روان درمانی در مبتلایان به اختلال نقص توجه / بیش فعالی که افسردگی دارند دیده می شود. لذا هدف از این پژوهش بررسی اثربخشی درمان شناختی – رفتاری بر افسردگی کودکان با اختلال نقص توجه / بیش فعالی می باشد. روش: یک کارآزمایی بالینی کنترل شده ی تصادفی با سنجش پیش آزمون، پس آزمون و پیگیری با گروه گواه می باشد. با استفاده از روش نمونه گیری خوشه ای تصادفی ۲۴ کودک با اختلال نقص توجه / بیش فعالی که دارای افسردگی بودند انتخاب شدند و به صورت تصادفی در دو گروه آزمایش و گواه فرار گرفتند. برای تمامی شرکت کنندگان پرسشنامه ی کانرز (نسخه ی معلم) تکمیل شد. پرسشنامه ی افسردگی ماریا کواکس را تمامی شرکت کنندگان تکمیل نمودند. یافته ها با استفاده از کوواریانس تحلیل شدند. یافته ها: یافته ها نشان داد که درمان شناختی – رفتاری بر بهبود افسردگی کودکان با اختلال نقص توجه / بیش فعالی اثربخش بوده است. نتیجه گیری: با توجه به اثربخشی درمان شناختی – رفتاری بر افسردگی کودکان با اختلال نقص توجه / بیش فعالی می توان از این مداخله برای بهبود مشکلات روان شناختی این کودکان بهره برد

واژه های کلیدی: درمان شناختی – رفتاری، اختلال نقص توجه/ بیش فعالی، افسردگی

فصل اول: کلیات پژوهش

مقدمه

همگی کودکان جهان از زمان شروع زندگی و در طول مراحل نموی خود دارای الگوی رشد همانندی هستند. کودکان نمادهای جوامع انسانی و فرهنگ های مختلف هستند. آن ها در طی رشدشان، کم کم رفتار، اندیشه ها و نظرها و عقاید انسان ها و طبقه ی اجتماعی خود را می آموزند، هویت فرهنگی و اجتماعی خاص خود را کسب می کنند (میرهادی، ۱۳۸۲). در این بین کودکانی هستند که با همسن های خود از نظر رشدی تفاوت دارند. بعضی از کودکان بیش فعال هستند. اختلال نقص توجه/ بیش فعالی (ADHD) اختلالی چند عاملی و از نظر بالینی ناهمگن است که مسئولیت عظیم مالی، استرس به خانواده ها و عوارض جانبی علمی و حرفه ای را تحمیل می کند. در سر تا سر جهان اختلال نقص توجه/ بیش فعالی در کودکان بسیار شایع است و شیوع این اختلال در بزرگسالان به طور فزاینده ای شناخته شده است. پیش بینی تداوم اختلال نقص توجه بیش فعالی عبارت است از سابقه ی خانوادگی این اختلال، همبودی روانپزشکی و مشکلات روانی – اجتماعی (بیدرمن ، ۲۰۰۵). بسیاری از این کودکان در معرض خطرات بسیاری از جمله افسردگی می باشند.افسردگی یکی از علل اصلی ناتوانی در سر تا سر جهان، با عواقب نامطلوب نه فقط برای افراد مبتلا، بلکه برای اعضای خانواده، به خصوص فرزندان است (مورای ، وس ، لوزانو ، نقوی ، فلکسمن ، میکد ، ۲۰۱۳). بین اختلال بیش فعالی و افسردگی در کودکان و بزرگسالان همبودی وجود دارد. نشانگان افسردگی در ۳۵ تا ۵۰ درصد از بزرگسالان مبتلا به بیش فعالی و نقص توجه گزارش شده است. تحقیقات حکایت از آن دارد که کودکان و بزرگسالان مبتلا به این اختلال بیشتر حوادث ناگوار منفی در زندگی گزارش می کنند (سمیجن ، کامیجز ، مایکلسن ، بیگمن ، دگ ، ۲۰۱۴).در زمینه ی روان درمانی کودکان و نوجوانان همواره تاکید مضاعفی بر استفاده از روش های روان درمانی شده است، از روش های رایج، رفتار درمانی شناختی است که متمرکز بر تغییرات تفکر و خاموش کردن رفتارهای ناسازگارانه است. درمان شناختی- رفتاری یک روش خوب درمانی برای مدیریت انواع اختلالات است که شامل مداخله ای رفتاری و هم شناختی می باشد. این شیوه از درمان بر این فرض استوار است که ترکیبی از افکار و احساسات می تواند زمینه ساز اختلال باشد و با تغییر یکی از این عناصر، عناصر دیگر تعبیر خواهند کرد (ماناسیس ،۲۰۰۹). درمان شناختی رفتاری پر تقدم شناخت به عنوان میانجی اختلالات روانی تاکید می کند (لانگ مور ، وارل ، ۲۰۰۷). افراد مبتلا به اختلال بیش فعالی و نقص توجه در زمینه ی آموزش، شغل، عملکردهای اجرایی اختلال دارند و همین عوامل باعث می شود این افراد نتوانند جایگاه مورد پسند خود را در اجتماع بیایند. این افراد چون توانایی ارتباط برقرار کردن درست را با دیگران ندارند دچار مشکل می شوند و بعضی از این افراد دچار افسردگی می شوند. به علت اینکه این حالت برای افراد دشوار است ما از روش گروه درمانی شناختی رفتاری برای کاهش افسردگی این افراد استفاده کردیم. شواهد حکایت از آن دارد که ترکیبی از درمان شناختی – رفتاری می تواند در درمان افسردگی بزرگسالان و کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی و نقص توجه موثر باشد (ویمبر ، مولینا ، ۲۰۱۵).

بیان مساله

اختلال نقص توجه بیش فعالی عنوان تشخیصی مرسوم برای کودکانی هست که فعالیت نموی نامناسب، تحمل ناکامی پایین، تکانشگری، سازماندهی رفتاری ضعیف، حواس پرتی و ناتوانی در حفظ توجه را دارا هستند. در بسیاری از موارد اختلال نقص توجه بیش فعالی، با اختلال در تنظیم هیجانی همراه است (فاضلی، شیرازی، اصغر نژاد و ابراهیمی، ۱۳۹۲)ویژگی اصلی اختلال کاستی توجه بیش فعالی الگوی مداوم بی توجهی و ا پا بیش فعالی – تکانشگری است که در عملکرد یا رشد اختلال ایجاد می کند. بی توجهی در اختلال نقص توجه/ بیش فعالی از لحاظ رفتاری به صورت پرت شدن از تکلیف، نداشتن پشتکار، مشکل متمرکز ماندن، و نا منظم بودن آشکار می شود و ناشی از لجبازی یا فقدان در ک نیست. بیش فعالی به فعالیت حرکتی بیش از حد ( نظیر اینکه کودک به اطراف می دود) در زمانی که نامناسب است، یا وول خوردن مفرط، تلنگر زدن، با پرحرفی اشاره دارد انجمن روانشناسی آمریکا، ۲۰۱۳).حدودا ۳ تا ۵ درصد کودکان در سن مدرسه دارای اختلال بیش فعالی انقص توجه هستند و در پسران ۹ – ۲ برابر شیوع بیشتری دارد. در پژوهش های کشور ما میزان شیوع آن ۵/ ۵ تا ۵/۸ درصد گزارش شده است. علاوه بر این نیاد ، دگراف ، کسلر ، آلونسو ، آنگرمیر ، دمیتر (۲۰۰۷) بیان کردند شیوع این اختلال در کشورهای ثروتمند بیش از کشورهای فقیر است. ۳۰ الی ۷۰ درصد از کودکانی که اختلال بیش فعالی نقص توجه دارند نشانه های این اختلال را تا بزرگسالی نیز از خود بروز می دهند. در اثر برکلی (۲۰۰۶) بیان شده است که کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی تقص توجه و کسانی که با آنها زندگی می کنند، از آشوب های های ناگهانی خشم، نوسان خلف و واکنش پذیری شکایت می کنند و خلق، هم به صورت چشمگیر و ناهماهنگ با محرک های محیطی و هم بدون این محرک ها، نوسان دارد.یکی از اختلالاتی که در کودکان با اختلال نقص توجه / بیش فعالی افسردگی است. افسردگی یکی از شایع ترین مشکلات حبطه ی سلامت روان در جهان و علائم افسرده ساز از رایجترین شکایات نوجوانان است. تلاش های زیادی برای تعریف و بژگی های بالینی اختلال افسردگی در یک کودک شده است. تقریبا همه به یک سمت کشیده شده، مجموعه ای از نشانگان خلق پاپین، فقدان لذت در فعالیت های طبیعی و اعتماد به نفس پایین که اختلال در عملکرد عادی ایجاد می کند، مانند بی خوابی، تغییر اشتها، افکار مرضی و اضطراب (دو بودی ، وارما ،۱۹۹۹). افسردگی یک بیماری شایع اما جدی است و بیشتر کسانی که آن را تجربه می کنند نیاز به درمان دارند ( چه دارویی، روانشناسی و با مشاوره)، با این حال بسیاری از کسانی که افسردگی دارند به دنبال درمان نمی روند (نیلور ،۲۰۰۹). در معنای خاص پزشکی، افسردگی به عنوان یک بیماری خلق و خو و یا اختلال کنش خلق و خو است. افسردگی نشانه هایی است که تحت اختیار خلق افسرده است و بر طبق بیان لفظی یا غیر لفظی عواطف ناراحت کننده، اضطرابی و یا حالت های برانگیختگی نمایش داده می شود. کاهش گذرا با دوام دار انقباض عصبی – روانی که به صورت یک مولفه ی جسمانی (کاهش فشار خون، سردردها، بی اشتهایی، بیخوابی، یبوست، خستگی پذیری و جز آن) و یک مولفه ی روانی (کهتری، احساس به پایان رسیدن نیرو، ناتوانمندی، غمگینی و جز آن) آشکار می گردد (دادستان، ۱۳۷۶)افسردگی در کودکان و دانش آموزان از موضوعات مهم در گستره علم روانشناختی است. کلارک ، رودز ، لوینسون ، هوپز و سلی (۲۰۱۰) با بازنگری تحقیقات نشان دادند که بیشتر از ۲۰ درصد دانش آموزان تا ۱۸ سالگی حداقل یک بار به افسردگی بالینی دچار میشوند. آن ها افسردگی دانش آموزان را با مشکلاتی همچون ضعف اضطراب اجتماعی، مهارت های اجتماعی، اضطراب بسیاری که با دیگر منابع تنش زا در ارتباط است، استفاده از الکل و مواد مخدر، مشارکت نکردن کافی در فعالیت های شادی بخش و نشاط آور، افکار خودکشی گرابانه، مشکلات عصبی، مواجه شدن با وقابع تنش زا متعدد و مشکلات بین فردی، اختلال سلوک و اختلال های خوردن در دختران نوجوان مرتبط دانستند.رحیمیان، نجفی، خوشایی، حیدری و حیدری در پژوهشی که در سال ۱۳۸۷ بر روی دانش آموزان دوره ی راهنمایی و متوسطه ی شهر رضا انجام دادند به این نتایج رسیدند که ۹/۱۲ ٪ از کل دانش آموزان، ۹/۷ ٪ دانش آموزان پسر شهری، ۹ / ۷ ٪ دانش آموزان پسر روستایی، ۶/۱۴ ٪ دانش آموزان دختر شهری، ۸/۲۰ دانش آموزان دختر روستایی دارای افسردگی (متوسط و شدید) بوده اند.شیوع اختلالات اضطرابی همراه با بیش فعالی انقص توجه بالای ۵۰ درصد است و میزان اختلال افسردگی اساسی در بین کودکان مبتلا به بیش فعالی انقص توجه ۱۰ تا ۳۰ درصد تخمین زده می شود (پارک، پارک، کیم، یو، ۲۰۱۳)، اضطراب و افسردگی در اغلب کودکان با بیش فعالی و نقص توجه به دلیل ناتوانی در زندگی روزمره به دلیل محدودیت های اجتماعی و شناختی مرتبط با بیش فعالی / نقص توجه اتقاق می افتد (پارک ، پارک، کیم ، یو .۲۰۱۳). خطر ابتلا به افسردگی در جوانان با نقص توجه بیش فعالی یک نگرانی منطقی است ( لگریس ، بویلان ، استد ، بیفس ، چان ، ۲۰۱۶) روش های درمانی مانند رفتار درمانی، رفتار درمانی شناختی در قالب های فردی و گروهی، روان درمانی فردی، خانواده درمانی، مداخلات مبتنی مدرسه، آموزش مهارت های اجتماعی و آموزش مدیریت پدر و مادر برای توسعه راهبردهای مداخله برای مدیریت اختلالات رفتاری کودکان با نشانه های اختلال بیش فعالی / نقص توجه استفاده می شود (وار کهیزپول ، وینایان ، ۲۰۱۴). اگرچه درمان دارویی توجه زیادی را به خودش جلب کرده است اما دارای مشکلات متعدددی نیز هست برای مثال، دارودرمانی توسط خانواده ها بسیار سخت پذیرفته می شود و گذشته از مشکلاتی که در روابط بین فردی افراد ایجاد می کند اتنظیم زمان مصرف دارو، اثرات جانبی مصرف دارو و هزینه ی آن از جمله معایب این روش می باشد. از طرف دیگر بلافاصله با قطع مصرف دارو رفتارهای مشکل آفرین بازگشت پیدا می کند. بنابراین به نظر می رسد درمان شناختی – رفتاری روش مؤثر تری در کاهش نشانه های افسردگی در افراد با اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی باشد.درمان شناختی – رفتاری یک درمان موثر برای بسیاری از اختلالات در کودکان و نوجوانان است. مطالعات تحقیقی در چند دهه ی گذشته نشان دادند که درمان شناختی رفتاری می تواند برای درمان اختلالات اضطرابی، افسردگی، اختلالات رفتار در هم گسیخته، بیش فعالی / نقص توجه، تیک و تقص مهارت های اجتماعی استفاده شود ( هافمن ، اسنانی ، وونک ، ساویر ، فانگ ، ۲۰۱۲) نتایج، اثربخشی اولیه از رفتار درمانی شناختی برای نوجوانان با نقص توجه بیش فعالی را نشان داد (اسپریچ، سافرن ، فینکلستین ، رمرت ، هامرنس ، ۲۰۱۶).با توجه به اینکه اختلال بیش فعالی و نقص توجه در ۵۰ تا ۸۰ درصد از کودکان تا دوره ی نوجوانی و در ۳۰ تا ۵۰ درصد آن ها تا دوره ی بزرگسالی ادامه پیدا می کند، و همچنین صدمات جبران ناپذیری در عملکرد فردی و تحصیلی کودک همچون اختلالات خلقی، بزهکاری، پرخاشگری، بزهکاری، افت تحصیلی و اختلال های یادگیری می گذارد شناسایی بهنگام و مداخله ی مناسب می تواند نقش چشمگیری در جلوگیری از پیامد های آن در بزرگسالی داشته باشد. بنابراین در این پژوهش محققین به دنبال آنند که اثربخشی درمان شناختی – رفتاری را بر روی افسردگی کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی / نقص توجه مورد مطالعه قرار دهند.

ضرورت و اهمیت

زمانی طولانی تصور می شد که کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی تقص توجه بعد از رسیدن به سن بلوغ یا اوایل بزرگسالی مشکلاتشان را پشت سر می گذارند، اما این فرضیه به وسیله ی مطالعات طولی رد شد. زمانی که کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی انقص توجه به دوره ی بلوغ یا بزرگسالی می رسند، از شدت و تعداد نشانه ها ممکن است کم شود ولی این افراد هم چنان با همسالان خود تفاوت دارند.در ایران شیوع اختلال نقص توجه بیش فعالی در دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در مطالعه عربگل، حیاتی و حدید، (۱۳۸۴)، ۷ / ۳ درصد و در کودکان دبستانی مطالعه مرادی، خیار، اگه، جواهر فروزنده، رضوان، حائری، پلاهنگ، (۱۳۸۶)، در نیشابور ۵/ ۱۲ درصد برآورد شده است. اختلال نقص توجه بیش فعالی کودکی گزارشات متفاوت در پسرها ۲ تا ۹ برابر شایع تر از دخترها است (پرورش، ضیاء الدینی، عرفانی، شکوهی، ۱۳۹۳).افراد مبتلا به اختلال نقص توجه / بیش فعالی در زمینه ی آموزش، شغل، عملکردهای اجرایی اختلال دارند و همین عوامل باعث می شود این افراد توانند جایگاه مورد پسند خود را در اجتماع بیابند. این افراد به علت اینکه توانایی ارتباط برقرار کردن درست را با افراد ندارند دچار مشکل می شوند، و افسرده می شوند. بدون شک ما در جامعه ای زندگی می کنیم که فشارهای روانی بر تمام زندگی ما اثر گذاشته و اجتناب از آن ها امکان ناپذیر است و این فشارهای روانی در سنین پایین مشکلات عدیده ای از جمله تحصیلی، شخصیتی و اجتماعی به وجود می آورند. این افراد مشکلات زیادی از جمله مشکلات تحصیلی، مهارت های بین فردی ضعیف، رفتارهای ضد اجتماعی و اختلالات اضطرابی دارند. به علت اینکه این حالت برای افراد دشوار است ما از روش گروه درمانی شناختی- رفتاری برای کاهش افسردگی این افراد استفاده کردیم.

اهداف اصلی

تعیین اثر بخشی درمان شناختی- رفتاری برای افسردگی کودکان اختلال نقص توجه/ بیش فعالی

فرضیه

درمان شناختی- رفتاری روش موثری برای کاهش افسردگی کودکان با اختلال نقص توجه بیش فعالی است.

تعریف مفهومی متغیرها

اختلال نقص توجه و بیش فعالی و بزگی اصلی اختلال کاستی توجه بیش فعالی الگوی مداوم بی توجهی و با بیش فعالی – تکانشگری است که در عملکرد یا رشد اختلال ایجاد می کند. بی توجهی در اختلال نفس توجه / بیش فعالی از لحاظ رفتاری به صورت پرت شدن از تکلیف، نداشتن پشتکار، مشکل متمرکز ماندن و نامنظم بودن آشکار می شود و ناشی از لجبازی یا فقدان درک نیست. بیش فعالی به فعالیت حرکتی بیش از حد (نظیر اینکه کودک به اطراف می دود) در زمانی که نامناسب است، یا وول خوردن مفرط، تلنگر زدن، با پرحرفی اشاره دارد (انجمن روانشناسی آمریکا، ۲۰۱۳). افسردگی؛ پنج یا تعداد زیادی از نشانگان زیر در مدت ۲ هفته باشند و جدایی از عملکرد فعلی را نشان می دهند، حداقل یکی از نشانه ها با خلق افسرده و با فقدان علاقه با لذت است.ا-خلق افسرده در بخش عمده ی روز، ۲- کاهش علاقه با لذت در بیشتر با تقریبا تمام فعالیت ها در قسمت عمده ی روز. ۳- پایین آمدن وزن به طوری که حس شود، به هنگامی که رژیم گرفته نشده باشد با افزایش وزن ۴-سراسیمگی با کندی روانی – حرکتی تقریبا هر روز ۵- بی خوابی یا پر خوابی تقریبا هر روز. ۶-خستگی یا فقدان انرژی تقریبا هر روز ۷- کاهش توانایی فکر یا تمرکز کردن با دو دلی، تقریبا هر روز ۸-  احساس بی ارزشی یا احساس گناه بیش از حد بیا نا مناسب ۹- افکار تکرار شونده ی مرگ (نه فقط ترس از مردن) (انجمن روان شناسی آمریکا، ۲۰۱۳).

تعاریف عملیاتی متغیرها

افسردگی، افسردگی در این پژوهش میزان نصره ای است که فرد در پرسشنامه ی افسردگی کودکان و نوجوانان ماریا کواکس می گیرد.اختلال نقص بیش فعالی / توجه: منظور از اختلال بیش فعالی انقص توجه نمره ای است که کودک در آزمون کانرز معلمان می گیرد. به دست آوردن میانگین نمره ی ۵/ ۱ یا بیشتر، بر وجود اختلال بیش فعالی و نقص توجه دلالت دارد. به بیان دیگر اگر نمره ی کودک بیشتر از ۵۷ باشد، بیانگر اختلال بیش فعالی و نقص توجه است. هر چه امتیاز بیشتر شود، میزان اختلال کودک بالاتر می شود و بالعکس.