دکتر محمد محمدی هستم، فارغ التحصیل پزشکی عمومی از دانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران در سال ۱۳۸۷، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “مقایسه شیوع علائم منفی در اسکیزوفرنی و اختلالات خلقی در بیماران بستری در بیمارستان امام حسین (ع) مقایسه اثر بخشی بالینی داروی Selegiline با Ritalin در درمان بزرگسالان مبتلا به اختلال بیش فعالی و نقص توجه” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه آزاد اسلامی

واحد پزشکی تهران

پایان نامه:

جهت دریافت درجه دکترای حرفه ای

موضوع:

مقایسه شیوع علائم منفی در اسکیزوفرنی و اختلالات خلقی در بیماران بستری در بیمارستان امام حسین (ع) مقایسه اثر بخشی بالینی داروی Selegiline با Ritalin در درمان بزرگسالان مبتلا به اختلال بیش فعالی و نقص توجه

استاد راهنما:

اقای دکتر فربد فدایی

استاد مشاور:

جناب اقای دکتر شاهین آخوندزاده

نگارش:

محمد محمدی

سال ۱۳۸۷

فهرست مطالب

فصل اول: مقدمه

فصل دوم: تاریخچه و مروری بر متون

فصل سوم: مواد و روش ها

فصل چهارم:

نتایج

فصل پنجم: بحث و پیشنهادات

منابع

چکیده فارسی

چکیده انگلیسی

ضمایم

عنوان:

مقایسه اثربخشی بالینی داروی Selegiline با Ritalin در درمان بزرگسالان مبتلا به اختلال بیش فعالی و نقص توجه

مقدمه:

اختلال بیش فعالی و نقص توجه در کودکان یکی از شایع ترین اختلال های روانپزشکی در کودکان می باشد. مطالعات همه گیر شناسی میزان شیوع آن را ۴ تا ۵ درصد در کودکان برآورد کرده اند و ۵۰ تا۷۰ درصد موارد این بیماری بدون درمان تا بزرگسالی ادامه می یابد. تخمین زده می شود که ۲ تا ۴ درصد بزرگسالان مبتلا به ADHD بالغین باشند و مطالعات اخیر از ۴ درصد حمایت می کنند. در عده کمی از بچه ها علایم تا نوجوانی کاهش می یابد اما در بسیاری از آنها علایم تا بزرگسالی ادامه یافته و علایم به طور جزیی کاهش می یابد. به نظر می رسد ADHD بالغین یک نگرانی عمده در سلامت عمومی جامعه باشد. بزرگسالان مبتلا به این اختلال دارای اعتماد به نفس پایین، تاریحچه شغلی ناموفق، تحصیلات آکادمیک ضعیف در طول زندگی و اغلب در تعاملات فردی در دراز مدت، شکست خورده هستند. بسیاری از این افراد در فعالیت های پرخطر شرکت می کنند و نحوه رانندگی آنها غیر ایمن است. با توجه به شیوع نسبتا بالای ADHD بزرگسالان و با توجه به عملکرد آنها در زمینه های مختلف و عوارض و مشکلات زیادی درمان این اختلال ضروری می باشد. شواهد نشان می دهند که سیستم های نوراپی نفرین و دوپامین در پاتوفیزیولوژی این اختلال نقش دارند. سیستم تنظیم شناختی مغز در اثر عملکرد غیردقیق دوپامین با نوراپی نفرین یا اختلال آزاد شدن آنها در سیناپس ها نامتعادل می گردد. براساس این تغییرات نوروترانزمتری داروهای محرک سیستم عصبی مرکزی مثل Ritalin به عنوان داروی انتخابی در درمان کودکان مبتلا به ADHD تجویز می شود.درمان های دارویی که در کودکان استفاده می شود عموما در اختلال بزرگسالان نیز استفاده میشود. درمان دارویی با محرکها مثل Ritalin در بسیاری با پاسخ خوب درمانی همراه بوده است ولی به دلایل زیر به نظر می رسد که باید به دنبال درمان های دیگر دارویی نیز بود. مصرف Ritalin در دوزهای بالا در بسیاری با عوارض غیر قابل تحمل روبرو می شود. در بیماران با سابقه سوء مصرف مواد، خطر استفاده خود سرانه از این داروی محرک وجود دارد. همچنین مصرف این داروها در همه بیماران با پاسخ خوب درمانی همراه نیست. استفاده از داروهای ضد افسردگی طی سال های اخیر برای درمان ADHD بزرگسالان مورد تحقیق و آزمایش قرار گرفته است. از آن جا که بسیاری از این افراد به دلایل ذکر شده دچار کاهش عملکرد اجتماعی می شوند، در جاتی از علایم اضطراب و افسردگی را نیز دارند. لذا تجویز و مصرف این داروها از این جنبه نیز می تواند کمک کننده باشد.با توجه به برخی مطالعات اخیر که حکایت از اثربخشی Selegiline در کنترل علایم ADHD کودکان دارد، مطالعه حاضر جهت بررسی اثر این دارو در مقایسه با Ritalin در درمان ADHD بزرگسالان طراحی شده است. Selegiline داروی انتخابی مهارکننده مونوآمین اکسید از میباشد و برخلاف سایر مهار کننده های مونوآمین اکسید عارضه خطرناک ایجاد و تشدید کریز فشار خون را ندارد.

فصل دوم: تاریخچه و مروری بر متون

مروری بر متون:

اختلال بیش فعالی کمبود توجه که همواره یک مشکل خاص کودکان محسوب می شد اولین بار در سال ۱۸۴۵ توسط پزشکی به نام دکتر فیلیپ هاینریش هافمن تشریح شد. اما اولین بار ADHD بزرگسالان در سال ۱۹۷۶ توسط Wood و همکاران با مطالعه مداخله ای با داروهای محرک مطرح گردید.با توجه به شناخت بیشتر ADHD در کودکان و وجود این واقعیت که اکثر ADHD بزرگسال در واقع ادامه این اختلال دوران کودکی است، ابتدا اطلاعاتی پیرامون این اختلال در کودکان مطرح می گردد.ملاک مربوط به تشخیص اختلال بیش فعالی – نقص توجه( ADHD ) توسط انجمن روانپزشکی آمریکا مطرح شده است، چنین کودکی یک فرد بی توجه است که اغلب بیش از حد فعالیت می کند.اغلب اوقات نشانه های رفتاری کودک در موقعیت هایی که باید مستقلا عمل کند . مثلا در کلاس درس محسوس تر هستند، ولی این نشانه ها همیشگی نیست. زمانی می توان تشخیص داد کودکی مبتلا بهADHD است که حداقل ۸ مورد از نشانه های زیر را داشته و نارسایی رفتاری او حداقل ۶ ماه طول کشیده باشد:

۱- اغلب با دست و پایش بازی می کند و روی صندلی تکان می خورد

۲- وقتی که از او خواسته می شود که یک جا بند شود، نمی تواند چنین کاری را انجام دهد.

۳- حواسش با هر محرک مزاحمی پرت می شود.

, ۴- در موقعیتها یا بازی های گروهی نمی تواند منتظر نوبتش بماند.

۵- اغلب، قبل از این که سؤال تمام شود، پاسخ می دهد.

۶- در پیروی از دستورات دیگران مشکل دارد.

۷- در ادامه توجه به تکالیف، یا اجرای فعالیت ها مشکل دارد.

۸- اغلب بدون این که فعالیتی را کامل کند، به دنبال فعالیت دیگری می رود.

۹- برایش مشکل است که آرام بازی کند.

۱۰- اغلب بیش از اندازه صحبت می کند.

۱۱- اغلب مزاحم دیگران می شود و حرف آنها را قطع می کند.

۱۲- اغلب به نظر می رسد که گوش نمی دهد.

۱۳- اغلب چیزهای ضروری برای انجام فعالیت ها و تکالیف خانه یا مدرسه را گم می کند.

۱۴- اغلب بدون توجه به پیامدهای احتمالی، درگیر فعالیت های فیزیکی خطرناک می شود.

اکثر کودکان مبتلا به ADHD از لحاظ عاطفی نیز بی ثبات هستند، بدین معنی که به طور ناگهانی خلفشان تغییر می کند. والدین اظهار می دارند که کودکشان چگونه به سرعت از خوب به بد و مجددا به خوب تغییر می یابد. بنابراین در کودکانی که مبتلا به ADHD هستند، به نظر می رسد که علاوه بر داشتن مشکلات رفتاری، بسیار حساس بوده و به آسانی بر آشفته می شوند. در تعدادی از خانواده ها این مسأله باعث ایجاد سطحی از تنش می شود، زیرا تمام اعضای خانواده همیشه نگران اند که کودک در هر لحظه می تواند یک انفجار عاطفی داشته باشد.تعیین تعداد کودکانی که مبتلا به ADHD هستند، مشکل است. بخشی از این مسأله ناشی از تعاریف مختلفی است که در دهه گذشته در مورد کودکان مبتلا به این اختلال ارائه شده است. به طور کلی، توافق بر این است که ADHD یک اختلال رایج است و در ایالات متحده احتمالا ۳ کودکان مبتلا به این اختلال هستند. ADHD در پسران، ۴ تا ۶ برابر دختران است. اگر چه این اختلال کاملا ارثی نیست، لیکن به نظر می رسد که در تعدادی از خانواده ها نسبت به خانواده های دیگر رایج تر است.دو نمونه از بهترین مطالعات در زمینه شیوع ADHD در طول چند سال گذشته منتشر شده است. به عنوان بخشی از پیمایش بزرگ مشکلات بهداشتی، پژوهشگران تعداد کودکانی را که به خاطر ADHD در مدارس دولتی «بالتیمور» و «مریلند» دارو درمانی می شدند، شمارش کردند. در ۱۹۸۷، دریافتند که ۵ / ۹۴% کودکان مدارس دولتی برای ADHD درمان می شدند و این تعداد در حال صعود است. در طول ۲۰ سال گذشته که این تحقیق در حال انجام بوده است، تعداد کودکانی که در بالتیمور و تحت درمان ADHD بودند هر ۵ تا ۷ سال دو برابر شده است. همچنین در سال ۱۹۸۷، تیم دیگری از دانشمندان، جمعیت دانش آموزان مدارس را در استان «انتاریو” و کانادا مورد بررسی قرار دادند. یافته های این افراد تقریبا با یافته های مطالعه شده در بالتیمور یکسان بودند. پژوهشگران کانادا دریافتند که دقیقا ۶٪ از کودکان شرکت کننده در پیمایش، ملاک های تشخیص ADHD را دارا هستند. این ارقام شامل ۹% از پسران و ۳% از دختران بود که نسبت شیوع در دو جنس (۳ پسر به ۱ دختر) نسبتی پایین تر از مطالعه اولیه را نشان می دهد. اما چنین الگویی نشان می دهد که روش های پیمایش دقیق تر شده اند و شیوع کودکانی که به عنوان ADHD تشخیص داده شده اند تا ۵ یا ۶ درصد صعود کرده است. دیگر اینکه نسبت پسرها به دخترها در حال نزول است. به احتمال قوی این جریان نشان می دهد که تعداد دخترها بیش از آن تعدادی است که فکر میشد. به نظر می رسد بخشی از دخترانی که مبتلا به ADHD بوده اند تشخیص اشتباه اختلال هیجانی دریافت کرده اند.زندگی کودک مبتلا به ADFID آسان نیست و تا سن ۵ سالگی و شروع رفتن به مدرسه، او احتمالا بیش از همسن و سالانش مورد انتقاد، تنبیه و حتی طرد قرار گرفته است. هنگامی که او مدرسه را شروع می کند، مشکلات نیز بروز می کنند. معلمان ممکن است از ناتوانی او در آرام نشستن در کلام و یادگیری درس انتقاد کنند. در اکثر موارد که کودک کم سن و سال مبتلا به ADHD در می یابد که پیشرفتش به اندازه همکلاسی هایش نیست، اعتماد به نفس او آسیب می بیند. درک این واقعیت که تاکنون بیش از دیگر بچه ها مورد انتقاد قرار گرفته است، دانستن این که حوادث در تعقیب او هستند باعث می شود تا زمانی که او در اطاق است لامپ های بیشتری را بشکند؛ وقتی سر میز است شیر زیادی را بریزد؛ وقتی روی صحنه است اسباب و اثاثیه زیادتری را با سرعت بیشتری خراب کند؛ وقتی که در گروه است، کودکان زیادی را بزند یا صورتشان را دچار خراشیدگی کند.لذا ناکامی ها و شکست های مدرسه چندان عجیب به نظر نخواهد رسید. وقوع این حوادث اغلب دال بر این است که کودک مبتلا به ADHD کودکی بد، نادان و به طریقی، غیر قابل پذیرش است. هر یک از کودکان به شیوه های متفاوت برخورد می کنند. _اما در رفتار آنها لجاجت و گاه قلدر بودن عمومیت دارد. آنها احتمالا در مقابل ناکامی ها از خود تحمل کمی نشان می دهند و بیش از پیش سرکشی می کنند.زیرا در چنین شرایطی، زندگی برای آنها سخت تر شده، درک آن برایشان مشکل تر می شود و سرانجامکار به آنجا کشیده می شود که پس از مدتی اعتماد به نفسشان آسیب می بیند و به نظر می رسد که گوییآنها به کوشش های والدین به طور منظم پاسخ نمی دهند. توضیح یک مادر می تواند اینگونه احساسات را به خوبی منتقل کند: او آنقدر شما را تحت فشار می گذارد که تسلیم می شوید. هر چند از این گفته متنفرم اما باید اذعان کنم که بعضی اوقات فکر می کنم نمی توانم در برابر خواسته های او مقاومت کنم». این کودک از والدین، معلمان، برادرها و خواهرها و کودکان همسایه مدام می شود که کارهای اشتباهی را انجام می دهد و آنها را آشفته می کند، اما در عین حال قادر به فهم و درک رفتار خود و کنترل آن به طریقی که دیگران را | راضی کند و آنها را شاد نماید، نیست. بنابراین تعجب آور نیست که بیشتر افراد کم سن و سالی که مبتلا به ADHD هستند، سطح ثانوی از تجارب نامطلوب و دشوار بروز دهند. البته وقتی چنین افراد کم سن و سالی با این مشکلات مواجه میشوند، فهم این که چگونه این دو سطح مشکل باهم روی می دهند، آسان نیست. اثرات ADHD بر والدین و خانواده هاکودکان مبتلا به ADHD تأثیر ویرانگری روی خانواده هایشان دارند، علاوه بر مشکل بودن پرورش کودکی که پر جنب و جوش است و نیاز به نظارت زیادتری دارد، کودکان مبتلا به ADHD روشهای دیگری هم دارند که باعث مختل شدن زندگی می شود، مادران معمولا مسوولیت مراقبت روزانه را برعهده دارند، به ویژه زمانی که کودکان کم سن و سال تر هستند. در نتیجه هنگامی که مشکلاتی وجود داشته باشد، مادر بیشترین ناراحتی و ناکامی را احساس می کند. در سالهای آغازین، پیش از اینکه کودکان کم سن و سال مبتلا به ADHD به خوبی تشخیص داده شوند، این ناکامی اغلب منجر به تعارض و تضاد بین زن و شوهرها می شود، اکثر پدرها به خاطر اینکه تحملشان در برابر انواع خاصی از رفتار پرخاشگرانه بیشتر است و به خاطر این که همانند مادر رفتار کودک را به صورت مداوم نمی بینند، فکر می کنند که فعالیت فرزندشان عادی و بهنجار است معمولا بسیاری از اعضای خانواده نیز اظهار می دارند که تنها دلیل مشکل بودن کنترل کودک، شکست یا بی کفایتی مادر است. حال مادر با سه مشکل مواجه است:

۱- کودک بیش فعال؟

۲- ناکامی و خشم به خاطر عجز افراد دیگر به ویژه شوهرش در فهم و کمک به او؛

۳- شکست و تردید نسبت به شایستگی خود به عنوان یک مادر.

او ممکن است راجع به عقل سلیم خود دچار شکست و تردید شود و اعتمادش را نسبت به قضاوت خود از دست بدهد. احساس گناه، نتیجه طبیعی چنین فرایندی است این ترکیب احساسات و نگرش های نامطلوب، اغلب مشکلات زناشویی را باعث می شود. مادر به طور روزافزون دچار احساس درک نشدن از سوی دیگران و غوطه ور شدن در مسوولیت فرزندش میشود. شوهر از دست همسرش دچار خشم و عصبانیت می شود زیرا به نظر او، خودش بهتر می تواند کودک را کنترل کند. چون پدر معمولا سخت گیرتر است و قاطعیت بیشتری دارد و نیز تماس کمی با کودک دارد، لذا کودک از دستورات پدر خیلی سرپیچی نشان نمی دهد و بیشتر پاسخگوی آنهاست. وقتی پدر زمان – طولانی تری را با کودکش می گذراند، نافرمانی زیادی آشکار می شود و در این فرایند است که اکثر این الگوهای ناکامی ساز برای کودک شکل می گیرد. با افزایش فشار در زندگی خانوادگی و عدم رضایت پدر از نحوه رفتار همسر و فرزندانش، اکثر پدرها تمایل به عقب نشینی پیدا می کنند. برخی از پدرها دلایلی را برای دیر آمدن جهت شام به خانه پیدا می کنند. در مواردی که پدرها نمی توانند این کار را انجام دهند، ممکن است به طور زیرکانهای گوشه گیری کنند و وقت کمتری را با همسر و فرزندان خود صرف نمایند. پدری که تلویزیون تماشا می کند؛ کتاب مطالعه می کند، در کارگاه زیرزمین خانه استراحت می کند؛ یا خود را درگیر یک برنامه کاری سنگین می کند و به هیچ وجه اجازه ملاقات نمی دهد، مثالی از این حالت است. مایکل مک میلان» ، با زوجها، قبل از تولد اولین فرزندشان مصاحبه و میزان رضایت زناشویی آنها را اندازه گیری کرد. چند ماه بعد از تولد کودک، دکتر مک میلان، مجددا با زوجها مصاحبه کرد. او رابطه ای قوی بین چگونگی رفتار کودک و رضایت از زناشویی پیدا کرد. کودکان شاد و راحت التعلیم باعث افزایش رضایت از زناشویی گردیدند، اما کودکان مشکل را باعث افزایش عدم رضایت زنان و مردان از زندگی خانوادگی شدند. این کودکان احتمالا با این اختلال متولد می شوند، با وجود این در بسیاری موارد هنگامی که رشد اولیه کودک بازسازی می شود، نشانه ها از بدو تولد بروز نکرده اند. یک مادر ممکن است ادعا کند که کودک کم سن و سال حتی در طول حاملگی اش فعال تر بوده، دیگری ممکن است گزارش دهد که کودکش تا سن سه سالگی از رشد قابل توجهی برخوردار نبوده است، حال این سؤال مطرح است که این نشانه ها در چه زمانی ظاهر شده اند؟ ظهور نشانه ها در ۲ یا ۳ سالگی نباید باعث شود تصور کنیم که قبلا اختلال آشکار نبوده است، ایناحتمال وجود دارد که اختلال از شروع زندگی کودک وجود داشته است و تنها نشانه های آن، بعدا ظاهر شده است. ADHD مستقیمه ارثی نیست، اما این اختلال در خانواده ها با دیگر مشکلات کنترل تکانه ها ارتباط دارد. به عنوان مثال طی یک بررسی روی ۵۹ کودک بیش فعال و ۴۰ کودک که بیش فعال نبودند، محققین دریافتند که ۱۲ نفر از والدین ۵۹ کودک اول براساس توصیفات رفتاری و یادداشت های به جا مانده مدرسه قدیمی شان به عنوان کودکان بیش فعال مطرح شده بودند. اما، فقط دو نفر از والدین کودکان عادی احتمالا به بیش فعالی مبتلا بوده اند. این داده های آماری نشان می دهد، با آنکه لزوما هر پدر و مادری کودک بیش فعال به دنیا نمی آورد، ولی شیوع آن در برخی خانواده ها از کل جمعیت آماری بیشتر است. زمینه بروز ADHD در بعضی خانواده ها نشان میدهد که حداقل در برخی موارد ممکن است پایه ژنتیکی برای این مشکل وجود داشته باشد. از طرف دیگر کودکان می توانند عاداتی از روی تقلید کردن نشانه های ADHD را از طریق زندگی کردن در خانواده و با کودکان و یا پدر یا مادری که آن نشانه ها را بروز می دهند، یاد بگیرند.قانع کننده ترین دلیل علمی که پایه جسمانی نشانه های ADHD را روشن می کند به وسیله «آلن زامت کین»، روان پزشک و همکارانش که در بخش تصویربرداری مغز مؤسسات ملی بهداشت روانی کار می کردند، منتشر شد. از اواسط دهه ۱۹۸۰، تیم زامت کین داده ها را از بزرگسالانی که در کودکی، بیش فعال تشخیص داده شده بودند و آنهایی که هنوز نشانه های آنچه را که بیش فعالی نامیده می شد، از خود بروز نمی دادند، جمع آوری کرده است.این تیم تحقیق برای مطالعه سوخت و ساز قسمتهایی از مغز بیماران، (PET) را مورد استفاده قرار داد. برای استفاده از اسکن PET گلوکز اساسی ترین غذای سلولهای مغز – آغشته به یک ماده رادیواکتیو، در عروق بیمار تزریق شد. مقدار سوخت و ساز مغز با توجه به تعیین مقدار گلوکز مورد استفاده به وسیله مغز ، در یک دوره زمانی خاص اندازه گیری شد.در مقایسه سوخت و ساز بیماران عادی و بیش فعال، تیم تحقیق زامت کین” دریافت که در حوزه های خاص کورتکس مغز انسان، میزان سوخت و ساز یا فعالیت شیمیایی در بزرگسالان بیش فعال به طور معنی داری آهسته تر از آزمودنی های گروه عادی کنترل بود. محققین، حوزه هایی از مغز را که تأثیر بیشتری پذیرفته بودند، ترسیم کردند. آنها بین حوزه هایی از مغز که در آزمودنی های فرد بیش فعال متأثر شده بودند همانند حوزه هایی که در آبهای پیشانی در کنترل تکانه ها مؤثر هستند، ارتباط پیدا کردند.