دکتر مرتضی قادری هستم، فارغ التحصیل پزشکی از دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه در سال ۱۳۷۹، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “بررسی اپیدمیولوژیک مراجعه به کمیسیون های روانپزشکی مرکز فارابی کرمانشاه در سال ۱۳۷۸” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه

دانشکده پزشکی

پایان نامه :

جهت اخذ درجه دکترای حرفه ای پزشکی

موضوع:

بررسی اپیدمیولوژیک مراجعه به کمیسیون های روانپزشکی مرکز فارابی کرمانشاه در سال ۱۳۷۸

استاد راهنما:

دکتر جلال شاکری

استاد مشاور:

سرکار خانم لیبا رضایی

نگارش مرتضی قادری

خرداد ۱۳۷۹

فهرست مطالب

عنوان

مقدمه فارسی

مقدمه انگلیسی

فصل اول

کلیات

تاریخچه

روانپزشکی قانونی

قوانین در ارتباط با بیماریهای روانی

افرادی که از نظر قانونی مورد معاینه روانی قرار می گیرند

انواع مراجعات روانی به پزشک قانونی

تجنن

شخصیت ضد اجتماعی

تظاهر به بیماری

بررسی مقایسه ای طبقه بندی اختلالات روانی در روانپزشکی قانونی

نکاتی که باید در یک گواهی روانپزشکی ذکر گردد

ارتباط بین اختلالات روانی خاص و انواع تخلف

مقدمه:

کمیسیونهای روانپزشکی از جمله حیطه های خاص عمل کردی روانپزشکی می باشد، که در این کمیسیونها براساس نظرات روانپزشکان حداقل دو روانپزشک در رابطه با سلامت روانی با وجود اختلال روانی و شدت و ضعف آن و پیامدهای اختلال ، پر عمل کرد شغلی ، حرفه ای ، وشخصی فرداظهار نظر می گردد. براساس این نظرات فرد مراجعه کننده به کمیسیون روانپزشکی از نظر قانونی از شرایط خاصی برخوردار می شود، برای مثال تشخیص وجود اختلال روانی مزمن در یک فرد، او را از انجام خدمت وظیفه عمومی معاف می کند یا باعث می شود که فرد از نظر قانونی نیازمند فیم و سرپرستی گردد، در واقع همان گونه که توضیح داده شد کمیسیون روانپزشکی قادر به تعبیر مسیر زندگی افراد می باشد لذا مراجعه کنندگان به این کمیسیونها از طبقات و اقشار مختلف جامعه بوده و با اهداف خاص خود به منظور بدست آوردن امتیازات خاص به این کمیسیونها مراجعه می کنند. بررسی اپیدمیولوژیک مراجعین به این کمیسیونها تصویر دقیقی از نحوه عمل کرده و همچنین شرایط خاص مراجعه کنندگان در اختیار پژوهشگر قرار می دهد که در نهایت در برنامه ریزی های آینده جهت این بیماران می تواند مفید واقع گردد، علاوه بر آن ارائه آمار و ارقام به کلیه سازمانها و ادارات ، نهادها که ارجاع دهنده این بیماران به کیسیونهای روانپزشکی هستند در جهت کاهش جرم و جنایت ، سوء استفاده در انجام وظیفه، در واقع به عنوان عامل پیشگیری کننده می باشد و در صورت اعلام نیاز کلیه واحدهای ارجاع دهنده مبنی بر همکاری در جهت کاهش مشکلات فرق می توان بر اساس مطالعه انجام شده و نتایج آن راه کار مناسب از نظر علمی به واحد مربوطه ارائه نمود. از آنجا که آمار و ارقام دقیقی در رابطه با فراوانی مراجعه کنندگان به کمیسیونهای روانپزشکی در متون و مطالعات منطقه ای وجود نداشت. به منظور بررسی فراوانی مراجعین به این کمیسیونها پرونده بیمارانی که در سال ۷۸ به مرکز فارابی کرمانشاه مراجعه کرده بودند به عنوان جمعیت مورد مطالعه انتخاب گردید. تعداد ۴۲۲ پرونده از نظر محتوا جهت بررسی کامل بودند و مابقی ناقص بوده و فاقد اطلاعات لازم جهت بررسی بودند واز ۴۲۲ پرونده کامل نیز، ۳۶ پرونده بدلیل عدم مراجعه از جامعه مورد مطالعه حذف گردید در نهایت ۳۸۶ پرونده مورد بررسی قرار گرفت. که نتایج حاصل از این بررسی حاکی از آن بود که بیشترین فراوانی مراجعه کنندگان مربوط به مراجعین از طرف حوزه نظام وظیفه بودند(۵۶.۳ درصد) که این موضوع در جای خود حائز اهمیت و بحث و تبادل نظر می باشد، کل نتایج به تفصیل در فصل نتایج مورد بررسی قرار می گیرد. لذا بررسی اپیدمیولوژیک مراجعه کنندگان به کمیسیونهای روانپزشکی مرکز فارابی انجام گرفت لازم به یادآوری است که تاکنون بررسی مدونی در این رابطه انجام نشده است و امید است که پژوهش حاضر بتواند به عنوان پایه و اساسی برای پژوهشهای بیشتر در این زمینه مورد استفاده قرار بگیرد.

کلیات:

به علت نبود اطلاعات کافی ولازم در مورد مراجعین به کمیسیونهای روانپزشکی در این مرکز وجهت برنامه ریزی برای بیماران ارجاعی به کمیسیون | روانپزشکی ، پیشگیری و درمان بیماران ، حمایتهای اجتماعی و قانونی و به تبع آن که سبب کاهش، جرم و جنایت ، شخصیتهای ضد اجتماعی، فتل، خودکشی، و……….. گشنه | ضرورت مطالعه فوق احساس شد. اهداف کلی طرح تعیین فراوانی مراجعه کنندگان به کمیسیونهای روانپزشکی در مرکز فارابی کرمانشاه در سال ۷۸ بوده است. همانطوریکه می دانیم ماهیت بیماریهای روانی به گونه ای است که کلیه جنبه های عملکردی فرد از جمله عملکرد شغلی را تحت تأثیر قرار می دهد و در بسیاری از موارد این تأثیرات منفی باعث افت عملکرد شغلی و حرفه ای می گردد در واقع به دلیل ابتلا به بیماری روانی فرد دچار اختلال تواناییهای خاص خود از جمله توانایی های شغلی می شود به همین دلیل بیماریهای روانی بیماریهای عملکردی یا فونکسیونل نیز می نامند. در بسیاری از موارد افت عملکرد شغلی توسط اطرافیان بویژه کارفرمایان قابل درک نیست و ممکن است بصورت کم کاری با تمارض توصیف گردد که کمیسیونهای روانپزشکی و تشخیص وجود اختلال روانی مؤثر بر عملکرد در این رابطه مؤثر و مفید می باشد. از طرفی در مواردی نیز مشاهده شده است که بعضی از افراد از عنوان بیماری روانی جهت استفاده از امتیازات ویژه از جمله از کارافتادگی و یا معافیت از خدمت نظام وظیفه استفاده می کنند و یا اگر اختلال روانی در آنها وجود دارد سعی در بزرگنمایی آن دارند که در این شرایط نیز تشخیص وجود اختلال توسط کمیسیونهای روانپزشکی از اهمیت خاصی برخوردار می باشد. آنچه که در تعدادی از اختلالات روانپزشکی خصوصا در اختلال تبدیلی می توان به آن اشاره نمود بحث سودجویی (منفعت طلبی) بیمار است که به دو صورت خودرانشان می دهد: نفع اولیه (Primary gain) : بیماریاکنار زدن تعارض های روانی از خودآگاه به نفع اولیه دست می یابد. علامت تبدیلی ارزش سمبولیک دارد چراکه بیانگر تعارض روانی ناخودآگاه است ۲- نفع ثانویه (Secondary gain ): نفع ثانویه به مزایا و منافع آشکار که بیمار در نتیجه بیمار شدن به دست میآورد اطلاق میگردد، مثل رهایی از تعهدات و موقعیتهای دشوار زندگی، اخذ حمایت و کمکی که در غیر این صورت قابل وصول نبوده و کنترل رفتار دیگران. بنابراین روانپزشکی که به جنبه های قانونی حرفه خویش توجه دارد باید بتواند همانند یک کارآگاه ورزیده منافعی را که در کناربیماری به فردییمار میرسد (منافع ثانویه) مشخص و تفکیک نماید. از جنبه روانپزشکی قانونی، بحث نفع ثانویه می تواند اهمیت خاصی داشته باشد. در چندین مطالعه گزارش شده که ۱۵-۵ درصد مشاوره های روانپزشکی در بیمارستانهای عمومی و ۳۰-۲۵ درصد پذیرشها دربیمارستانهای بازنشستگان ارتش مربوط به بیماران با اختلال تبدیلی بوده است . شیوع این اختلال در حوادث شغلی با نظامی بالا می رود به نحوی که در افراد نظامی که در موقعیتهای جنگ قرار داشته اند شایعتر می باشد.(۱) بر اساس مطالعه انجام شده در کشور سوئد در طی یک دوره ۹۲ ماهه (از ژوئیه ۹۵تا ژوئن ۹۶) ۵۰٪ افراد ارجاع شده به پزشکی قانونی شش ماه قبل از ارتکاب جرم با سرویسهای روانپزشکی ارتباط داشته اند، در این مطالعه مشخص شده است که نسبت زنان و نیز افرادی که از اختلالات سایکوتیک رنج می برند بسیار بیشتر از حد متوسط ارائه شده بوسیله سیستم های بهداشت روانی است. (۲) در زیر گروهی که ملاکهای تشخیصی لازم برای توصیه های پزشکی قانونی نداشتند(یعنی آنهایی که اختلال روانپزشکی قانونی نداشتند و در جوانترین گروه سنی (کمتر از ۲۰ سال) شیوع ارتباط روانپزشکی قبل از ارتکاب جرم نسبت به بقیه کمتر بوده است، این یافته لزوم افزایش هوشیاری در زمینه روانپزشکی ولزوم بهبود بررسی موردی (بیمار) را مشخص می سازد، مطالعات بیشتر بویژه برروی پرخاشگری وجانیان بالقوه پرخاشگر و تماسهای روانپزشکی آنها برای توسعه برنامه ها و خطوط راهنمای کافی درجهت مراقبت و درمان چنین افرادی می باشد.(۲) و مطالعه دیگری نیز در نروژ که در فاصله سالهای ۱۹۸۰ تا ۱۹۹۳ انجام گرفت تعداد ۲۵۳۳ نفر از افرادی که ، مرتکب جرائم جنائی جدی شده بودند در طی سالهای۱۹۸۰ – ۱۹۹۳ از نظر روانپزشکی قانونی بررسی شدند. هدف از این بررسی این بود که مشخص شود آیا فرد با توجه به وضعیت روانی که در هنگام ارتکاب جرم داشته است باید گناهکار شناخته شده یا از پیگرد قانونی ری صرف نظر شود، سه نوع از شایعترین جرائم جنانی مورد بررسی در این افراد عبارت بودند از قتل، ایجاد حریق که بطور بالقوه خطر آدم کشی داشته و موارد جدی جرائم جنسی مثل بچه بازی (پدوفیلیا) نتایج نشان داد که مبتلا به سوء مصرف مزمن الکل ویا مصرف کننده مواد دیگر(دارو) بوده اند و ۲۷ % زنان و ۱۹٪ مردان در زمان ارتکاب جرم حالت جنون و بویژه اسکیزوفرنی داشته اند و ۶۰-۵۰٪ اختلالات شخصیتی شدید و بویژه شخصیت ضد اجتماعی و نابالغ داشته اند.همه گزارشات قانونی در کمیسیون روانپزشکی قانونی به منظور حصول اطمینان از کیفیت آنها بررسی شد(در مورد اختلالات ذکر شده فوق) که ۸۵٪ آنها مجددا مورد قبول واقع شد و تنها در موارد کمی از روانپزشکان درخواست شد که مجددا قسمتی از پرونده با تمام آن را بررسی نمایند.در یک مطالعه انجام شده در ایران تحت عنوان بررسی از کارافتادگی و استراحتهای پزشکی ناشی از بیماریهای روانپزشکی در بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی توسط دکتر مهدی نصر – ربابه نوری قاسم آبادی – عیسی کریمی نتایج زیر بدست آمد. از میان ۸۱۰ بیمار که در طول سالهای (۱۳۳-۱۳۷۲) به کمیسیون اعصاب و روان ارجاع شده اند، ۱۲۸ نفر به علت نقص پرونده حذف شده اند و نمونه پژوهش به ۶۸۲ نفر کاهش یافته است و از تعداد ۶۸۲ نفر ۱۴۱ نفر آن از کارافتاده و ۴۲۹ نفر تأیید استراحت پزشکی و ۱۱۲ نفر نیز از کارافتاده نشده اند. در این میان اختلالات خلقی، شایعترین اختلال روانپزشکی منجربه از کارافتادگی (۹/ ۲۰ ) و استراحت های پزشکی (۴/ ۵۰٪) است اختلالهای روانپزشکی به طور معنی داری بیش از اختلالات عصبی شناختی منجر به از کارافتادگی و استراحت پزشکی شدند. به طوری که ۹/۵۶ % از کار افتادگان و ۵ / ۸۳ کل مراجعان استراحت پزشکی را به خود اختصاص دادند درحالی که اختلالهای عصب شناختی در ۱/۴۳ ٪ از کارافتادگان و ۵/۱۶٪ مراجعان استراحت پزشکی مسبب مراجعه آنها گردیده است و این تفاوتها از نظر آماری معنی دار است. ۲ /۳۲ ٪ از کارافتادگان کارگر ساده و ۳/۲۸% استراحتهای پزشکی را کارگران ماهر تشکیل دادند. میانگین سن از کارافتادگان ۴۶ سال بود که به طور متوسط منجر به از دست رفتن ۱۴ سال شغل (ودر کل ۱۹۷۴سال) گردید. گروه استراحت پزشکی با میانگین سنی و سنوات خلتی که به طور معنی داری کمتراز گروه از کار افتاده بود، به اندازه گروه از کارافتاده استراحتهای پزشکی داشتند (۲ / ۵ماه در برابر ۵ / ۵) و این تفاوت معنی دار نبود، در حالی که شمار مراجعان استراحت پزشکی ۴ برابر گروه از کار افتاده است و چنانچه روزهای از دست رفته شغلی به تعداد مراجعان بخش گردد گروه استراحت پزشکی و از کار افتاده به ترتیب ۳/۶۳ و ۳/۳۳ روز شغلی را از دست داده اند. لذا با توجه به این آمار و ارقام وتأثیر استراحتهای شغلی بر وضعیت اقتصادی اهمیت دقت در کار کمیسیونهای روانپزشکی مشخص می شود.

تاریخچه:

روانپزشکی درمان بیماریهای روانی است و خود شامل تخصصهای زیادی است. از قدیمی ترین ایام یعنی وقتی که تمدن قبیله ای بود مرد مقدس قبیله یا بخور سوزاندن و ورد خواندن و صحبت کردن با بیماران و امیدوار کردن آنان به رحمت خدایان و خورانیدن داروهای گیاهی آرام بخش بیماران روانی را آرام می کرد در قدیمی ترین متون طبی بدست آمده از سومر قدیم ومصر قدیم که تا چهار هزار سال قبل از میلاد قدمت دارد، به اختلالات روانی اشاره شده است . پس از آن در متون پزشکی همه جا بیماری روانی یاد می شود، رسوخ شبطان یادیو در روح انسان راسبب دیوانگی می دانستند و سعی در مبارزه با شیطان ودیر درون را داشتند و به نظر محققان سوراخ کردن جمجمه آدمیان درقدیم که در پرو و بین النهرین اسکلت آنها بدست آمده است به منظور خارج نمودن دیو با شیطان از مغز آدمی بوده است در تمدنهای باستانی ایران و چین و هند نیز برای درمان بیماری روانی از داروهای گیاهی که حاوی ترکیبات تریاک بوده است وحشپش وحتى الکل برای جلوگیری از حالات تهاجمی واضطرابات درونی و جوشانده گیاه رو ولفیاسر پنتیا Serpentina برای معالجه اضطراب استفاده شده است. در ایران عزیز ما نیز در دوره حکومت مادها- هخامنشیها واشکانیان و ساسانیان پزشکی بسیار پیشرفته بوده است و آن زمان مسئول تنظیم امور پزشکی و تعلیم طبابت که در راس بهداشت و درمان قرار داشته است «دورستبد» نام داشته است و او تن پزشکان (پزشکان داخلی و عمومی) و کارت پزشکان (جراحان )راسرپرستی مینموده است و روانپزشکان را از میان موبدان با دانش گزینش می کرد. و وقتی پزشکان از درمان باز می ماندند آنگاه بیمار روانی رانزدموبدان روانپزشک می فرستادند. در یونان بقراط ارسطو – هروفیلوس کالدونی در زمینه روانپزشکی و روانشناسی تحقیقات جالبی دارند ولی سهم افلاطون با بحث در زمینه روانپزشکی و طرز نگهداری بیماران روانی از همه آنان بیشتر است. به دنبال آن آراسیستراتوس و وجالینوس علاوه بر کشف