دکتر مریم دلیلی هستم، فارغ التحصیل روانپزشکی از دانشگاه علوم بهزیستی و توان بخشی در سال ۱۳۸۰، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “بررسی شیوع انواع و محتوای توهمات در بیماران اسکیزوفرنیک مزمن بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی در سال ۸۰- ۷۹” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم بهزیستی و توان بخشی

دوره دستیاری تخصصی روانپزشکی

موضوع:

بررسی شیوع انواع و محتوای توهمات در بیماران اسکیزوفرنیک مزمن بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی در سال ۸۰- ۷۹

استاد راهنما:

جناب آقای دکتر فربد فدایی

استاد مشاور:

سرکار خانم دکتر ربابه مزدینانی

نگارش:

دکتر مریم دلیلی

۱۳۸۰

فهرست مطالب

عنوان

فصل اول:

مقدمه

بیان مسأله

اهداف

فرضیات

فصل دوم: بررسی متون

فصل سوم: روش بررسی

متغیرها

نوع مطالعه

جمعیت مورد مطالعه (معیارهای ورود و حذف، نمونه گیری …)

مکان و زمان انجام مطالعه

روش جمع آوری داده ها و روش اجرای طرح

روش تجزیه و تحلیل داده ها

مشکلات و محدودیت ها

فصل چهارم: نتایج

اطلاعات پایه ای

جنسیت

سن

دین

مذهب

قومیت

وضعیت تأهل

شغل قبل از بستری

میزان تحصیلات

مدت بستری

مدت زمان وجود بیماری

جداول متقاطع بر اساس جنس و سن و مدت بستری

۲- اطلاعات آماری متغیرها بر اساس اهداف

میزان شیوع انواع اشکال توهمات از نظر نظام حسی

چگونگی توزیع محتوای انواع توهمات

میزان شیوع انواع و محتوای توهمات به تفکیک جنسیت

میزان شیوع انواع و محتوای توهمات به تفکیک مدت بستری

میزان شیوع انواع و محتوای توهمات بر حسب سن فعلی بیمار

میزان شیوع توهمات با شرایط آشکار ساز

میزان شیوع انواع توهمات از نظر ساده یا مرکب بودن

میزان شیوع انواع توهمات از نظر شکل و محتوا در زیر نمونه های بالینی اسکیزوفرنی ۴۵۰

میزان شیوع انواع و محتوای توهمات بر حسب متغیرهای فرهنگی

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری

بیشترین میزان توهمات در بیماران اسکیزوفرنیک مزمن از نوع شنوایی می باشد

بین دو جنس تفاوت هایی در محتوای توهمات وجود دارد

بین دو جنس از نظر شکل توهمات، تفاوت وجود دارد .

انواع و محتوای توهمات بر حسب مدت بستری و سن بیماران متفاوت خواهد بود

بر حسب متغیرهای اجتماعی فرهنگی، تفاوتهایی در شیوع انواع توهمات وجود خواهد داشت و توهمات با محتوای آزار دهنده در نوع پارانوئید شایعتر است

۷- توهمات مرکب در بین بیماران اسکیزوفرنیک زن شایعتر از ساده است

منابع

ملحقات (نمودارها، پرسشنامه، جداول و آمار تجزیه و تحلیل)

مقدمه

به چه می اندیشیم؟ به دریا به رفت، به گنجشک ؟ شاید به همه چیزهایی که هست و شاید هم به همه چیزهایی که نیست، پرنده فکرمان را پر میدهیم تا جای جای این جهان در انتها سرک بکشد و برایمان خبر بیاورد و آنگاه که این پرنده باز می گرد، فیرهایی را می شنویم و از آن پس تنهایش می گذاریم با خستگی هایش، تا پروازی دیگر اما نه، این انصاف نیستها کسی هم باید به درد این پرنده فسته برسد و دستی هم باید پیش روی این مسافر در آشنا رانه ای بپاشد تری فکر ما نیاز به پرستاری دارد، اگر رهایش کنیم بیمار می شود و اگر بیمار شود، دروغ می گوید گاه این پرنده بیمار آنچه را نادیده برایمان بازگو می کند و گاه آنچه را که دیره، به دیگر گونه… و گاه هیچ نمی گوید در این رساله، سخنان پرندگان خسته را گرد آورده ایم تا بدانیم چرا اینگونه سخن می گویند؟! پرواز را بخاطر خواهیم داشت و پرندگان را نوازش خواهیم کرد.

بیان مسأله

بیماریهای روانی از شایعترین و مهمترین ابتلائات بشری است. در بین بیماریهای روانی، اسکیزوفرنی بیشترین سهم از خدمات پزشکی و اجتماعی را نیاز دارد (برحسب آمار ۱۶٪ کل خدمات روانپزشکی به بیماران اسکیزوفرنیک داده می شود)، با توجه به اینکه این بیماری از نوجوانی و ابتدای جوانی فرد را مبتلا می کند و او را در بهترین سالهای کارآئی از هرگونه فعالیت محروم می سازد و نظر به اینکه اکثریت قریب به اتفاق بیماران، با جنبه بستری دراز مدت را در ایران این گونه بیماران تشکیل می دهند، اهمیت هرگونه اقدام تشخیصی و درمانی و پیشگیری و توان بخشی برای این بیماران چه از نظر انسانی، چه از نظر پزشکی و چه از دیدگاه، اجتماعی و اقتصادی روشن می شود. باتوجه به اینکه در طبقه بندی های تشخیصی، توهمات همیشه یکی از نشانه های اصلی اسکیزوفرنی محسوب شده است، در اکثر طبقه بندیها بعنوان یکی از معیارهای تشخیصی اصلی با آن برخورد میکنیم (از جمله DSMIV و ICD10)روانپزشکان نام آور قرن گذشته میلادی نیز به توهمات به عنوان یکی از اجزاء عمده اسکیزوفرنیا اشاره کرده اند، هر چند که در این مورد اختلاف نظرهایی در باب اهمیت آن وجود داشته است (از جمله دیدگاه بلولر در قیاس با کرپلین و با معیارهای تشخیصی کورت اشنایدر). | هر چند بیشتر کوششها تاکنون در جهت فتومتونوژی این نشانه متمرکز بوده است اما حتی در این مورد اتفاق نظر بین روانپزشکان وجود ندارد و نیاز به پژوهش های گسترده بین المللی در این باب وجود دارد زیرا توهمات نیز مانند هر نشانه روانی دیگر تحت تأثیر زبان، فرهنگ و قومیت بیمار قرار دارد و تنها از کنار هم قرار دادن مجموعه پژوهش هاست که می توان به نتایج قطعی تری دست یافت با آنکه بیش از ۶۰ سال از ورود روانپزشکی نوین به ایران می گذرد پژوهش گسترده ای راجع به همه وجوه توهمات در بیماران اسکیزوفرنیک بعمل نیامده است البته تلاشهای خوب، هر چند معدود انجام شده است. پژوهش جاری می تواند به برخی از پرسشهای بالینی در این مورد پاسخ دهد، برای نمونه، فراوانی نسبی انواع توهمات برحسب نظام حسی مربوط (شنوایی، بینایی)، فراوانی نسبی توهمات اولیه (ساده) نسبت به توهمات مرکب در نظامهای بینایی و شنوایی. فراوانی نسبی انواع توهمات از نظر شکل و محتوا در زیر نمونه های بالینی اسکیزوفرنیا (کاتاتونیک، پارانوئید…). نظر به آنکه این پژوهش به جنبه های فنومنولوژیک توهمات چه از نظر شکل و چه از نظر محتوا در بیماران ایرانی می پردازد. از جمله نظام حسی درگیر، وجود یا عدم وجود شرایط آشکارساز، طبقات گسترده محتویه نتایج آن هم برای جامعه ایران و هم از نظر مقایسه بین فرهنگی برای جوامع دیگر حائز اهمیت خواهد بود. به نظر می رسد اختلافاتی بین انواع اشکال و محتوای توهمات بین بیماران ایرانی و غربی وجود دارد که این اختلافات به احتمال قوی به دلیل تفاوتهای مذهبی، فرهنگی، مردم شناختی و جمعیت شناختی بین این تمدنها می باشد. شناخت انواع توهمات بیماران اسکیزوفرنیک و میزان شیوع و محتوای هر یک از آنها و ارتباط بین این محتواها با نوع اسکیزوفرنی و مدت بستری و نحوه درمان، تحصیلات، هم از نظر اپیدمیولوژیک و هم از نظر ایجاد دیدگاه مناسبتر با وسعت دید بیشتر برای تمامی افرادی که در این حیطه، کار میکنند منجمله روانپزشکان، روانشناسان، جامعه شناسان و … می تواند کمک کننده باشد. از آنجا که مرکز روانپزشکی رازی با دارا بودن قریب ۱۲۰۰ بیمار که بخش عمده آنان را بیماران اسکیزوفرنیک تشکیل میدهند منبع غنی اینگونه بررسیها می تواند باشد از این رو تحقیق بر روی این بیماران انجام می گیرد. بررسی مورد نظر نه تنها از جهت پدیدار شناختی و سیر بیماری اسکیزوفرنیا که جنبه بنیادی به این پژوهش میدهد بلکه از نظر ارتباط توهمات با وضعیت جاری بیمار و چگونگی درمان و توان بخشی او و کشف تفاوتهای فرهنگی جنبه کاربردی نیز خواهد داشت از نظر کاربرد نتایج پژوهش می توان ذکر کرد که مراجع آموزشی و پژوهشی از آمارهای بدست آمده در جهت تنظیم شاخص های بهداشتی و ویژگیهای وابسته به فرهنگ ایرانی در مورد بیماریها می توانند استفاده نمایند که در جهت شناسایی دقیق تر اختلالات روانی می تواند به کار آید. سازمان نظام پزشکی و انجمن روانپزشکان ایران بعنوان دو مرجع علمی می توانند از شاخص های تشخیصی حاصل جهت تکمیل اطلاعات راجع به بیماریهای روانی و نشانه های آنها استفاده کنند. با توجه به آنکه توهمات یکی از مهمترین عوامل و متغیرهای برانگیزنده بیماران روانی به اقدامات مجرمانه است تمامی مقامات قوه قضائیه از شدت و فراوانی این نشانه ها در برنامه ریزیهای علمی جهت پیشگیری از جرم ضرورت می یابد. از سوی دیگر، بسیاری از بازداشت شدگان. متهمان و مجرمان مبتلا به اختلالات روانی شدید دچار نشانه های روانی هستند که توهم یکی از شاخص ترین این نشانه هاست و آگاهی مقامات قضایی و انتظامی از این امر می تواند در برخورد مناسب با اینگونه متهمان و مجرمان مفید باشد. امید است نتایج این پژوهش بتواند به آگاهی راهبردی مجامع علمی در مورد بیماری اسکیزوفرنی کمک نماید. در ضمن از نظر جنبه های کاربردی این پژوهش می توان نکات زیر را عنوان کرد ا- با توجه به اینکه توهم، نشانه عمده تشخیصی برای حدود ۱۲۰ گروه بیماری مختلف پزشکی (روانپزشکی – نورولوژی – جراحی – داخلی) می باشد و بعلاوه، عمده ترین نشانه تشخیصی در روانپریشیها، همراه با هذیان است، بنابراین تعیین نوع آن در تشخیص افتراقی حائز اهمیت است. پس ضرورت عملی بررسی آن از جهت تشخیص افتراقی و گزینش درمان مناسب مشخص می شود.

۲- امکان سنجش مقاوم بودن یا پاسخ درمانی توهمات به درمانهای رایج در مرکز روانپزشکی رازی فراهم میشود که از نظر تأمین امکانات (تهیه داروهای آتیپیک یا بعکس آن اختصاص تختهای توان بخشی دراز مدت،….) برای بیماران، این پژوهش، استفاده عملی فوری دارد.

٣. امکان بررسی ارتباط بین نوع توهم بعنوان نشانه عمده روانپریشی با زیرگروههای اسکیزوفرنی فراهم می شود که از نظر تفاوت نوع درمان در زیر گروهها نیز حائز اهمیت می باشد (مثلا استفاده از ECT در اسکیزوفرنی کاتاتونیک یا داروهای آتیپیک در اسکیزوفرنی همه فرنیک).

۴- امکان مطابقت تشخیص های روانپزشکی گذاشته شده در بیمارستان رازی با معیارهای دقیق تشخیصی توسط این پژوهش فراهم می گردد که تمیز بین توهمات و تصاویر ذهنی ( mental images) داده میشود که از نظر تشخیصی حائز اهمیت انکارناپذیری است.

اهداف

اهداف کلی:

الف: تعیین میزان شیوع انواع اشکال توهمات از نظر نظام حسی اشنوایی، بینایی و در بیماران اسکیزوفرنیک

مزمن بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی (سال ۸۰-۱۳۷۹)

ب تعیین توزیع محتوای انواع توهمات (خوشایند – ناخوشایند – متناسب با نامتناسب با خلق -) در بیماران اسکیزوفرنیک مزمن بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی (سال ۸۰-۱۳۷۹). _

اهداف جزئی:

الف: تعیین میزان شیوع انواع و محتوای توهمات به تفکیک جنسیت در بیماران اسکیزوفرنیک مزمن بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی (سال ۸۰-۱۳۷۹)

ب: تعیین میزان شیوع انواع و محتوای توهمات برحسب مدت بستری در بیماران اسکیزوفرنیک مزمن بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی (سال ۸۰-۱۳۷۹)

ج: تعیین میزان شیوع انواع و محتوای توهمات برحسب سن فعلی بیمار در بیماران اسکیزوفرنیک مزمن بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی (سال ۸۰-۱۳۷۹)

د: تعیین میزان شیوع انواع و محتوای توهمات براساس وضعیتهای آشکار ساز در بیماران اسکیزوفرنیک مزمن بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی (سال ۸۰-۱۳۷۹)

ه: تعیین میزان شیوع انواع و محتوای توهمات از نظر ساده یا مرکب بودن در بیماران اسکیزوفرنیک مزمن بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی (سال ۸۰-۱۳۷۹)

و: تعیین میزان شیوع انواع و محتوای توهمات از نظر شکل و محتوا در زیر نمونه های بالینی اسکیزوفرنی در بیماران اسکیزوفرنیک مزمن بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی (سال ۸۰-۱۳۷۹) : تعیین میزان شیوع انواع و محتوای توهمات برحسب متغیرهای فرهنگی اجتماعی مثل مذهب و قومیت و سطح تحصیلات در بیماران اسکیزوفرنیک مزمن بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی (سال ۸۰-۱۳۷۹)

فرضیات:

بیشترین میزان توهمات در بیماران اسکیزوفرنیک مزمن از نوع شنوایی می باشد.

٢- بین دو جنس تفاوتهایی در محتوای توهمات وجود دارد

۳- بین دو جنس از نظر شکل توهمات تفاوت وجود دارد

۴- انواع و محتوای توهمات برحسب مدت بستری و سن بیماران متفاوت خواهد بود د

برحسب متغیرهای اجتماعی فرهنگی مثل مذهب – قومیت و سطح تحصیلات تفاوتهائی در شیوع انواع توهمات وجود خواهد داشت.

توهمات با محتوای آزار دهنده در نوع پارانوئید شایعتر است.

توهمات مرکب در بین بیماران اسکیزوفرنیک زن شایعتر از ساده است.

فصل ۲- بررسی متون

در چهارمین ویرایش کتابچه تشخیصی و آماری اختلالات روانی  IV – DSM اسکیزوفرنی چنین توصیف شده است: «اختلالی که لااقل شش ماه طول می کشد و در این دوره به مدت حداقل یک ماه علائم مرحله فعال وجود دارد که عبارتست از وجود حداقل ۲ تا از علائم زیر: هذیان – توهم – تکلم نابسامان، رفتاری به وضوح نابسامان یا کاتاتونیک و علائم منفی». در طول این سالها سه پیشرفت عمده در توصیف اسکیزوفرنی حاصل شده است. پیدایش فنون تصویربرداری از مغز، انجام پژوهشهایی درباره آنتی سایکوتیکهای آتیپیک و تحقیقهائی که در مورد عوامل روانی – اجتماعی مؤثر بر این اختلال صورت گرفته است. اسکیزوفرنی چنان مشکل بالینی عظیمی بوده که توجه مشاهیر روانپزشکی و عصب شناسی (نورولوژی) را همواره در تمام طول تاریخ به خود جلب کرده است. دو تن از این مشاهیر امیل کرپلین و اویگن بلولر بوده اند. پیش از این دو نیز کسانی بوده اند: یک روانپزشک فرانسوی به نام بندیکت مورل اصطلاح دمانس پره کوزه (دمانس زودرس) را برای بیماران تباهی بافتهای به کار برد که بیماریشان در نوجوانی شروع شده بود، لودویگ کالبام علائم کاتاتونی را توصیف کرده بود و اوائدهکر درباره رفتار غریب بیماران دچار کودک روانی (هیفرنی) مطالبی نوشته بود.کرپلین اصطلاح مورل، دمانس پره کوزه را به دیمنشیا پری کاکس برگرداند. بلوئر اصطلاح اسکیزوفرنی (روان گسیختگی) را وضع کرده است که امروزه جایگزین دمانس زودرس در متون و مقاله ها شده است و نام پذیرفته شده بین المللی این اختلال شده است از نظر همه گیر شناسی شیوع مادام العمر اسکیزوفرنی در ایالات متحده بنابر گزارشهای مختلف (۱/۵-۱) درصد است. شیوع اسکیزوفرنی در مردان و زنان مساوی است ولی در مردها زودتر از زنان شروع می شود بطوریکه بیشترین سن شروع در مردان ۲۵-۱۵ سالگی و در زنان ۳۵-۲۵ سالگی است از نظر توزیع جغرافیایی اسکیزوفرنی در ایالات متحده ی جهان به مساوات توزیع نشده است در شهرهایی که بیش از یک میلیون نفر سکنه دارند بین شیوع اسکیزوفرنی و تراکم جمعیت منطقه همبستگی دیده شده است. این همبستگی در شهرهانی که ۱۰۰۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰۰ نفر سکنه دارند ضعیفتر است و در شهرهائی که جمعیتشان کمتر از ۱۰۰۰۰ نفر است اصلا وجود ندارد.اسکیزوفرنی در همه فرهنگها و گروههای اجتماعی – اقتصادی مورد مطالعه دیده شده است. در جوامع صنعتی، تعداد بیماران اسکیزوفرنی در گروههای اجتماعی – اقتصادی پائین بیش از حد انتظار بوده است این نکته را می شود با دو فرضیه بدیل یکدیگر توضیح داد طبق Downward drift hypothesis (فرضیه نزول تدریجی) افراد مبتلا به دلیل بیماریشان، با تدریجا به گروههای اجتماعی – اقتصادی پائین تر تنزل می یایند و یا به این دلیل قادر به ترقی و ترک گروه اجتماعی -اقتصادی پانینی که دارند نخواهند بود. Social causation hypothesis( علیت اجتماعی) می گوید فشارهای وارد بر اعضای گروههای اجتماعی – اقتصادی پائین، در پیدایش اسکیزوفرنی دخالت دارد استدلال کسانی که از وجود علتی اجتماعی برای اسکیزوفرنی طرفداری می کنند این است که هر فرهنگی بسته به اینکه بیماری روانی را چگونه تلقی کند، برای نقش بیمار چه ماهیتی قائل باشد، نظام حمایتی اجتماعی و خانوادگیش چگونه باشد، و روابط اجتماعیش از چه پیچیدگی و ظرافتی برخوردار باشد، ممکن است کمتر از فرهنگهای دیگر یا بیشتر از آنها اسکیزوفرنی زا باشد. گزارش شده است که پیش آگهی اسکیزوفرنی در کشورهای کم توسعه خوش خیم تر است چون بازگشت مجدد بیمار به درون جامعه و خانواده اش بهتر از جوامع غربی که زیادی متمدن شده اند صورت می گیرد. تخمین زده میشود که حدود یک سوم تا دو سوم از بی خانمانها دچار اسکیزوفرنی باشند. اسکیزوفرنی هزینه هنگفتی برای ایالات متحده دارد حدود یک درصد از درآمد ملی ایالات متحده تسرف درمان بیماریهای روانی (بدون احتساب اختلالات مرتبط با مواد می شود. اسکیزوفرنی ۵/ ۲ درصد از کل هزینه های مربوط به مراقبتهای بهداشتی را به خود اختصاص داده است. جمع هزینه های درمانی و هزینه های غیر مستقیم (نظیر مرگ و میر و کاهش بهرهوری) به حدود پنجاه میلیارد دلار در سال می رسد. حدود ۷۵٪ از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی شدید از کار افتاده و بیکارند. اسکیزوفرنها حدود ۵۰٪ از کل تختهای بیمارستانهای روانی را اشغال می کنند و ۱۶٪ از کل بیماران روانپزشکی را تشکیل میدهد. تشخیص: DSMIV حاوی معیارهای تشخیصی رسمی انجمن روانپزشکی آمریکا در مورد اسکیزوفرنی است.