مریم چراغ سپهر هستم، فارغ التحصیل روانشناسی عمومی در مقطع کارشناسی ارشد از دانشکده ادبیات و علوم انسانی دانشگاه گیلان در سال ۱۳۹۲، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “تاثیر روایت درمانی مواجهه ای بر اختلال تنیدگی پس از ضربه” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه گیلان

دانشکده ادبیات و علوم انسانی

پایان نامه کارشناسی ارشد در رشته وران شناسی عمومی

عنوان:

تاثیر روایت درمانی مواجهه ای بر اختلال تنیدگی پس از ضربه

نگارش:

مریم چراغ سپهر

استاد راهنما:

دکتر مهناز خسرو جاوید

اساتید مشاور:

دکتر سید موسی کافی

دکتر مهناز فلاحی

اسفند ماه ۱۳۹۲

فهرست مطالب

عنوان

چکیده

فصل اول: کلیات پژوهش

پیش در آمد

مقدمه

بیان مسئله

اهمیت و ضروت پژوهش

هدف اصلی پژوهش

اهداف فرعی پژوهش

سوال های پژوهش

متغیر های پژوهش

تعاریف مفهومی و عملیاتی متغیر های پژوهش

روایت درمانی مواجهه ای

اختلال تنیدگی پس از ضربه

فصل دوم: پیشینه پژوهش

پیش درآمد

اختلالی به نام تنیدگی پس از ضربه_

ملاک های تشخیصی اختلال تنیدگی پس از ضربه در کودکان ۶ ساله و کوچک تر

عوامل آسیب پذیری در بروز اختلال تنیدگی پس از ضربه

رویکرد های نظری اختلال نشیدگی پس از ضربه

رویکرد عصب- زیست شناختی

دیدگاه های روان شناختی

دیدگاه های اجتماعی

درمان های روان شناختی اختلال تنیدگی پس از ضربه

مدیریت تنیدگی

خانواده درمانی

درمان شناختی- رفتاری

روان پویشی کوتاه مدت

درمان مواجهه ای بلند مدت

باز گویی روان شناختی

روایت درمانی

روایت های شخصی

مشخص کردن تاثیر مشکل

برونی ساری کردن مشکل

نقاط قدرت مراجع و پیامد های یگانه

بازنویسی داستان جایگزین

درمان روایتی – سازه گرایانه

روایت درمانی مواجهه ای به عنوان یک الگو جدید برای درمان اختلال تنیدگی پس از ضربه

زمینه های نظری

حافظه روایتی کودکان برای تصادفات و اختلال تنیدگی پس از ضربه

دستورالعمل های اجرای روایت درمانی مواجهه ای

پیشینه پژوهش

جمع بندی

فصل سوم: روش پژوهش

پیش درآمد

طرح پژوهش

ملاحظات اخلاقی

جامعه آماری

نمونه و روش نمونه گیری

معیارهای ورود آزمودنی ها

کودک الف

کودکی ب

کودک ج

کودک د

کودک ه

ابزار پژوهش

پرسش نامه اطلاعات جمعیت شناسی

آزمون ماتریس های پیشرونده رنگی ریون

مقیاس اختلال تنیدگی پس از ضربه والد-کودک

مقیاس بی میلی

روش اجرای پژوهش

برنامه روایت درمانی مواجهه ای

روش تجزیه و تحلیل داده ها

فصل چهارم: تجزیه و تحلیل داده های پژوهش

پیش درآمد

یافته های توصیفی

یافته های استنباطی

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری

پیش درآمد

مقدمه

تبیین یافته های پژوهش

نتیجه گیری

محدودیت ها

پیشنهاد ها

پیشنهاد های پژوهشی

پیشنهاد های کاربردی

منابع

پیوست ها

چکیده:

تاثیر روایت درمانی مواجهه ای بر نشانگان اختلال تنیدگی پس از ضربهدر رویکرد روایت درمانی مواجهه ای، شرکت کننده با همکاری درمانگر، دست به ساخت یک شرح حال دقیق و به ترتیب وقوع زمانی از زندگی خودش می زند. شیوه روایت درمانی مواجهه ای دارای دو نقطه تمرکز است. هدف اول در این شیوه آن است که با استفاده از مواجهه درمانی، یا مواجهه کردن بیمار با خاطرات مربوط به رویداد سیب زا از شدت علائم اختلال تنیدگی پس از ضربه در آن ها کاسته شود و هدف دوم ساخت یک روایت دقیق از رویداد و پی آمد های ناشی از آن است. این پژوهش با هدف بررسی کارآیی روایت درمانی مواجهه ای در درمان کودکان مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه انجام شد. طرح پژوهش، طرح چند خط پایه بود. جامعه آماری ۵۲ کودک ۵-۶ ساله ای بودند که در بخش ترومای بیمارستان پورسینای رشت سال ۱۳۹۲ (از ابتدا تا پایان فروردین ماه) بستری شده بودند. از این میان با توجه به ملاک های تشخیصی V-DSM و طبق نظر پزشک متخصص و ملاک های ورود به پژوهش، تعداد ۳ کودک ۵ ساله مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه با روش نمونه گیری هدفمند انتخاب شدند. از مقیاس درجه بندی هفتگی اختلال استرس پس از سانحه والد کودک (۲۰۰۷) و مقیاس بی میلی (۲۰۱۰) برای آزمودنی ها استفاده شد. روایت درمانی مواجهه ای به مدت ۱۲ جلسه هفتگی اجرا و مرحله بی گیری نیز، ۳ ماه پس از درمان دنبال شد. داده ها با درصد بهبودی و ضریب تغییر پذیری کوهن تجزیه و تحلیل شد. نتایج نشان داد که اثر روایت درمانی مواجهه ای بر آماج های درمان تجربه مجدد، اجتناب و بی حسی و بیش انگیختگی معنادار است، می توان نتیجه گرفت که روایت درمانی مواجهه ای با تاکید بر نقاط تکیه گاهی، از بین بردن داستان آکنده از مشکل و بازنویسی داستان آسیب را می تواند سبب بهبود نشانگان کودک گردد.

کلید واژه: روایت درمانی مواجهه ای، اختلال تنیدگی پس از ضربه. کودکان

فصل اول: کلیات پژوهش

پیش درآمد

این فصل در برگیرنده مقدمه، بیان مسئله، اهمیت و ضرورت پژوهش، اهداف پژوهش و تعاریف مفهومی و عملیاتی متغیر های پژوهش است که اطلاعات کلی و ضروری را برای داشتن دیدگاهی مقدماتی به این پژوهش فراهم می کند.

مقدمه

مرکز ملی مطالعات اختلال تنیدگی پس از ضربه (۱۹۹۹)، بروز این اختلال در جمعیت کودکان را ۲۵ تا ۹۵ درصد اعلام کرده است. در پژوهش ها نشان داده اند که در کودکان کم سن. ارزیابی علایم اختلال تنیدگی پس از ضربه بر اساس سن تکامل آن ها معتبرتر از معیار های منطبق بر مبنای چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی است، زیرا این علایم در کودکان اساسا متفاوت از بزرگسالان است (شرینگا ، درل و لاریو، ۱۹۹۵و شرینگا، پیبلز ، کوک و زاناه، ۲۰۰۱) مطالعات مختلف نشان داده است که میزان اختلال افسردگی اساسی ، اختلال هراس ، وابستگی به الکل، اختلال سلوک ، اختلال تنیدگی پس از ضربه ، اضطراب جدایی و وجود رفتار های خودکشی در کسانی که در کودکی با رویداد با رویداد های آسیب زا مواجه شده اند، نسبت به افرادی که با این رویداد ها برخوردی نداشته اند، بیشتر است (هیتمن ۲۰۰۴). اگر این فشار های آسیب زای روانی در طولانی مدت ادامه پیدا کند، با این که شدت آن به نحوی باشد که کودک دچار درماندگی و ترس شدید شود، آن گاه کودک به اختلال تشیدگی پس از ضربه مبتلا می گردد (انجمن روان پزشکی آمریکا ۲۰۱۳).اختلال تنیدگی پس از ضربه، منجر به مقاومت فعالانه در به خاطر آوردن افکار، تصاویر و خاطرات مربوط به رویداد اسیب زا شده و حالتی شبیه فراموشی ایجاد می کنند. بیمار همچنین از تجدید خاطره عاطفه تجربه شده از زمان ضربه پرهیز می کنند. این گونه تلاش برای پرهیز از هر گونه یاد آوری، منجر به کندی پاسخ های عاطفی به وقایع کنونی و در نتیجه، گسستگی هیجانی از اطرافیان نزدیک هم چون اعضای خانواده می شود. به مرور زمان، این رفتار بدتر شده و فرد از فعالیت ها، مکان ها، اشیاء یا افراد یادآور رویداد آسیب زا اجتناب می کنند. بیمار به جای ترس و اضطراب مواج آزاد ، گوش به زنگی . حواس پرتی ، تحریک پذیری و پاسخ اغراق آمیز از جا پریدن را در طول روز و بی خوابی اولیه و متناوب همراه با کابوس را در طول شب تجربه می کند (اوتمر و اوتمر، ۲۰۰۲- ترجمه نصر اصفهانی، ۱۳۹۰).در پژوهش هایی که روایت درمانگران مواجهه ای مانند، نیور و همکاران (۲۰۰۸) انجام دادند، مشخص شد که روایت درمانی مواجهه ای در درمان اختلال تنیدگی پس از ضربه موثر است و می تواند به افراد در روند درمانی کمک کند. این رویکرد به مقابله با فشار آسیب زا و سپس به بازسازی خاطرات مربوط به حادثه می پردازد و در نهایت تصویری دوباره از زندگی به فرد می بخشد.بنابراین از آنجایی که اختلال تنیدگی پس از ضربه به عنوان یک اختلال در حال رشد دوران کودکی (قبل از ۶ سالگی در پنجمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی بسیار مورد توجه قرار گرفته است و پژوهش های انجام شده توسط، راف و همکاران (۲۰۱۰)، کاتانی و همکاران (۲۰۰۹)، تیونر و همکاران (۲۰۰۸) نیز کیفیت و کارایی رویکرد روایت در مالی مواجهه ای در درمان اختلال شلبیدگی پس از ضربه را تأیید می کنند، در پژوهش حاضر محقق قصد دارد، اثربخشی این رویکرد در کودکان مبتلا به اختلال تنیدگی پس از ضربه را بررسی نماید .

بیان مسئله

طیف پنجمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، اختلال تنیدگی پس از ضربه از زیر مجموعه اختلالات اضطرابی خارج شده و در زیر مجموعه طبقه تشخیصی جدیدی با عنوان اختلالات مرتبط با ضربه و عوامل تنش زا قرار گرفته است و در آن، شاخه مستقلی برای تشخیص و ارزیابی اختلال تنیدگی پس از ضربه در کودکان ۶ سال و کمتر به وجود آمده است. مواجهه با سوانح آسیب زا مانند تصادف، زلزله، بیماری هایی که خطر مرگ و در کل رویداد های آسیب زایی که کودک را در معرض آسیب جدی با خشونت جنسی قرار می دهند، خطر ایجاد اختلال تنیدگی پس از ضربه را در کودکان افزایش می دهد (انجمن روان پزشکی آمریکا، ۲۰۱۳). ایجاد این اختلال به دیگر تجربیات آسیب زا در طول زندگی، از دست دادن منابع حمایتی و واکنش والدین به تجربیات آسیب زا وابسته است (ویلا و همکاران، ۲۰۰۱) مواردی هم چون سردرد های مداوم، اختلال در خواب، پیدایش تغییر در عملکرد حافظه، از دست دادن توانایی تمرکز و توجه، کاهش در عملکردهای مرتبط با مدرسه، از دست دادن حس اعتماد و گوشه گیری اجتماعی را می توان به صورت گسترده در میان کودکانی که تشخیص اختلال تنیدگی پس از ضربه در مورد آن ها داده شده است، مشاهده کرد. افزایش میزان تنیدگی در دوران کودکی می تواند سیب نسریع بوجود آمدن بسیاری از بیماری های روانی و جسمی در فرد شود (هینمن، ۲۰۰۴). همه این موارد سبب می شود که شانس آن ها برای داشتن یک رشد سالم در آینده با محدودیت هایی روبرو شود. بر این اساس انجام مداخله های درمانی و پیش گیری لازم است. درمان های متعددی برای کنترل علایم این بیماری معرفی شده است، از جمله می توان به درمان های دارویی (فرایدمن ، ۱۹۹۸ ارگورپلس ، ۲۰۰۰) و مداخله های غیر دارویی نظیر روان درمانی حمایتی فردی و گروهی و روش روش های شناختی رفتاری به شامل آرامش بخشی عضلانی و حساسیت زدایی تدریجی و سایر انواع روان درمانی ها اشاره اشاره کرد (باسگلو ، لیوانیو ، سالکیگلو و کلندر ،۲۰۰۳). یکی دیگر از روش های درمانی، روایت درمانی مواجهه ای می باشد که از ترکیب روایت درمانی و رویکرد شناختی رفتاری، پدید آمده است.روایت درمانی توسط وایت و اپستون (۱۹۹۰) که هر دو خانواده درمانگر بودند، از درون بافت معرفت شناسی پسامدرن سازه گرایی اجتماعی به وجود آمده است، بر اساس معرفت شناسی پسامدرن – سازه گرایانه اجتماعی، واقعیت و دانش به عنوان محصول و فرآورده بافت تاریخی و فرهنگی ای که ما در آن زندگی می کنیم در نظر گرفته می شود (اسمیت”. ۱۹۹۷). روایت درمانی مواجهه ای، یک رویکرد استاندارد شده برای درمان بازماندگان بزرگسال جنگ و شکنجه است. در خلال بحث در مورد تجربیات رویداد آسیب راه درمانگر در مورد واکنش های فعلی هیجانی، فیزیولوژیک، شناختی و رفتاری فرد سوال می پرسد و در مورد مشاهدات مربوطه به کاوش و بررسی می پردازد شرکت کننده تشویق می شود. زمانی که در حال گزارش نمودن رویداد های آسیب زا است، سعی کنند دوباره آن ها را در تخیل خویش مجسم نماید، به گونه ای که انگار در حال تجربه مجدد رویداد آسیب زا است. بحث و گفتگو در مورد یک رویداد آسیب زا تنها در صورتی خاتمه می یابد که واکنش های  هیجانی ارائه شده و گزارش شده توسط بیمار، مورد پذیرش خود شخص قرار گیرد (نیونر و همکاران، ۲۰۰۸)دانش علمی روایت درمانگران، از این مسئله پشتیبانی می کند که روایت نیازمند توانایی هایی است که این توانایی ها در اوایل دوران کودکی به خوبی توسعه نیافته است و به اندازه کافی با چارچوب شناختی و نیاز های هیجانی کودکان خردسال هماهنگ نیست. به طور کلی، این گونه است که ظرفیت حافظه زندگینامه ای در شخص با افزایش سن افزایش پیدا می کند. اگر چه نوزادان و کودکان خردسال اطلاعات را پردازش تصوده و در ذهن نگاه می دارند. نتایج به دست آمده نشان داده اند که درمان به همراه استفاده از روش های بهبود حافظه که شامل به یادآوری و سخن گفتن در مورد رویداد آسیب زا و وقایع پس از آن می شود، سبب بهبود حافظه در کودکان با سن ۶ سال و بیشتر می گردد (گوانجیان و همکاران، ۱۹۹۷)، بر خلاف تصور عامه مردم که کودکان را فاقد درک و فهم شرایط موجود در پیرامون شان می دانند و تصور می کنند که چون آنان کودک هستند همه چیز را به آسانی به فراموشی می سپارند، کودکان به خوبی متوجه رویداد های آسیب زایی که برایشان اتفاق می افند، هستند و آن ها را درک می نمایند. تنها مشکل موجود، زبان کلامی کودک است که قادر نیست اتفاقاتی که برایش رخ داده است را بیان نماید، رنج حاصل از رویداد آسیب زا به صورت کابوس، شب ادراری، بازی های تکراری در مورد رویداد آسیب زا و وحشت از چیزی که سبب ایجاد رویداد آسیب زا بوده است، خود را نشان می دهد. کودک آسیب های وارده به خود را به صورت خشم، پرخاشگری و حتی سکوت و افسردگی نشان می دهد. گاهی بعضی از والدین به سبب ناآگاهی شان، خشم و پرخاشگری کودک را یا تنبیه بدنی و خشونت پاسخ می دهند و نه تنها دردی از کودک کم نمی کنند، بلکه بیشتر سبب ایجاد درد و رنج در کودک شان می شوند. رنج حاصل از آسیب روانی در کودک به صورت رفتاری مخرب باقی می ماند که بازخورد آن از جانب والدین و گروه همسالان رفتاری منفی به دنبال دارد. این کودکان به عنوان “بچه بد”. “بچه بی تربیت” و “نمی دانی چه موجود شروری است” شناخته شده و این نام گذاری منفی روی آنان سبب ایجاد یک دیدگاه و طرحواره منفی در کودک نسبت به خویشتن می گردد. کودک رنج “بدترین کودک دنیا بودن” را با خود در همه دوران زندگیش حمل خواهد کرد. عزت خود پایین، وحشت از دنیایی که جز رنج حاصلی ندارد، دردی که هرگز التیامی برایش پیدا نشده است و مهم تر از همه نداشتن پاسخی برای چگونگی جلوگیری از اتفاقات مشابه، زندگی کودک را همواره زهرآگین خواهد نمود. کودک غرق در اضطراب، همراه با تمام این مشکلات بزرگ خواهد شد و در نهایت به بزرگسالی تبدیل خواهد گردید که از آسیب های روانی پیچیده و حل ششده، لبریز است (شاتر و همکاران، ۲۰۰۴).در اصول رویکرد روایت درمانی مواجهه ای، شرکت کننده با همکاری درمانگر، دست به ساخت یک شرح حال دقیق و به ترتیب وقوع زمانی از زندگی خویش می زند. این شرح حال زندگی توسط درمانگر ثبت شده و در هر خوانش بعدی مورد اصلاح فرار می گیرد. اصلی ترین نقطه تمرکز درمان این است که گزارش کلی چند پاره مربوط به تجربیات رویداد اسیب را به یک روایت منسجم تبدیل شود. از آن جایی که کودکان نسبت به بزرگسالان اغلب به کمک بیشتری نیازمند هستند رویکرد درمانی آنان نیز متفاوت از بزرگسالان است. کار کردن با کودکان شامل استفاده از بازی هایی مانند عروسک گردانی، نمایش و آموزش های بصری (مانند نشان دادن تصاویر کارتونی با مضامین مربوط به یک رویداد آسیب زا است تا با استفاده از آن ها کودک قادر گردد که تجربیات خودش را با دقت و با ذکر جزئیات شرح دهد (راف و همکاران، ۲۰۰۴). برای مثال در عروسک گردالی، درمانگر سعی می کند با استفاده از عروسک ها داستانی درباره یک رویداد آسیب زا برای کودک اجرا می کند و عکس العمل کودک را می سنجد. در مراحل آرامش آموزی و مواجهه درمانی نیز درمانگر از نمایش استفاده می کند. برای مثال او برای بیان حالات ارامش آموزی به کودک از شکلک ها و حرکات بدنی بامزه و خنده آور بهره می جوید. نقاشی کشیدن نیز یکی دیگر از ابزار هایی است که در بیان رویداد آسیب زا بسیار مفید است. درمانگر برای دانستن میزان باقی مانده رویداد آسیب زا در حافظه کودک، شدت آسیب وارده، یافتن جایگاه اصن و نقاط تکیه گاهی و تصور کودک از خویشتن در حال حاضر و در آینده نزدیک و کمی دورتر، از کودک می خواهد که برای اون بکشد. در آخرین جلسه درمان، شرکت کننده گزارشی کتبی از زندگینامه خود دریافت می کند که این گزارش را هم شخص بیمار و هم شخص درمانگر امضاء خواهند نمود (نیونر و همکاران، ۲۰۰۸) جلسه پایانی برای کودکان متفاوت از بزرگسالان است. درمانگر به کمک والدین با مراقبان کودک برای او جشن می گیرد و طبق قراردادی که از قبل با کودک گذاشته هدیه ای را که خود کودک انتخاب نموده است، به عنوان پایانی برای تمام زحماتش به او می دهد. این عمل سبب افزایش اعتماد به خود کودک می شود (نیونر، شائر، کلاسیک ، کار ناکارا و البرت ، ۲۰۰۴).یکی از مهم ترین نکاتی که باید در رویکرد روایت درمانی مواجهه ای در نظر گرفته شود، رابطه والد و کودک است. کیفیت روابط والدین و کودکان سبب بهبود روند درمان می شود. در مجموع، پژوهش های انجام شده، حاکی از آن است