مهدی جهانی هستم، فارغ التحصیل کار درمانی در مقطع کارشناسی ارشد از دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی در سال ۱۳۹۴، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “بررسی تأثیر نوروفیدبک بر مهارت های ادراکی-حرکتی کودکان دارای اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

گروه آموزشی کار درمانی

پایان نامه کارشناسی ارشد در رشته کار درمانی

عنوان:

بررسی تأثیر نوروفیدبک بر مهارت های ادراکی- حرکتی کودکان دارای اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی

اساتید راهنما:

دکتر سید علی حسینی

دکتر ابراهیم پیشیاره

استاد مشاور:

دکتر حجت اله حقگو

نگارنده:

مهدی جهانی

شهریور ۱۳۹۴

فهرست مطالب

عنوان

فصل اول

مقدمه

بیان مسئله

ضرورت تحقیق

اهداف پژوهش

هدف کلی

اهداف اختصاصی

اهداف کاربردی

سوال ها و فرضیه ها

بیان واژگان کلیدی

اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی

مهارتهای ادراکی حرکتی

نوروفیدبک

اختلال رفتاری

سیاهه رفتاری کودکان CBCL )

آزمون کفایت حرکتی بروتیکس- اوزرتسکی BOT

فصل دوم

اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی

نوروفیدبک

بررسی متون

فصل سوم

مقدمه

نوع مطالعه

جدول متغییر ها و نحوه سنجش آنها

جمعیت مورد مطالعه

مکان و زمان انجام پژوهش

روش نمونه گیری و تعیین حجم نمونه

روش اجرای طرح

معیارهای انتخاب افراد شرکت کننده

معیارهای ورود آزمودنی ها به پژوهش

معیارهای گکنار گذاری افراد از پژوهش

روش تجزیه و تحلیل داده ها

فصل چهارم

الف) بررسی همسانی گروه ها در متغیرهای زمینه ای

جدول ۱-۴٫ فراوانی مطلق و نسبی جنسیت شرکت کنندگان در پژوهش با توجه به گروه

تحلیل داده ها

جدول ۲-۴. بررسی نرمال بودن توزیع متغیرهای پیوسته

جدول ۳-۴، میانگین و انحراف معیار مهارت های ادراکی حرکتی

جدول ۴-۴. مقایسه میانگین نمرات پس ازمون مهارت های ادراکی- حرکتی

۴ – ۱- میانگین مهارتهای ادراکی حرکتی

۵-۴ میانگین و انحراف معیار مشکلات رفتاری

جدول ۶-۴، مقایسه میانگین تصورات پس ازمون مشکلات

نمودار ۲-۴. میانگین مشکلات رفتاری

۷-۴٫ تغییر عملکرد حرکتی با تغییر الگوهای رفتاری

فصل پنجم

مقدمه

جمع بندی یافته های تحقیق و بحث

نتیجه گیری

کاربرد بالینی

محدودیت های پژوهش

پیشنهادات

فهرست منابع

پیوست

چکیده:

هدف این مطالعه تاثیر نوروفیدبک بر مهارت های ادراکی حرکتی کودکان پنج تا دوازده ساله با اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی را بررسی کرده است. روش: در این پژوهش که از نوع کارآزمایی بالینی و در قالب روش قبل – بعد در مورد بررسی تاثیر یک دوره مداخله ی بیست جلسه ای نوروفیدبک صورت گرفته است ، چهل کودک پنج تا دوازده ساله با اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی مراجعه کننده به مرکز توانبخشی توانش، به صورت تصادفی به دو گروه آزمایش و شاهد تقسیم شدند. ابزارهای مورد استفاده در این پژوهش عبارت بودند از آزمون کفایت حرکتی بروتیکس اوزرتسکی و پرسشنامه CBCL برای ارزیابی پس از مداخله، از آزمون مقیاس حرکتی برونیکس اوزر تسکی برای کودکان همراه با تکمیل مجدد پرسشنامه CBCL توسط مادران مشارکت کنندگان استفاده شد.

یافته ها: پس از پایان دوره مداخله، تجزیه و تحلیل نمرات کسب شده در کلیه حیطه های مهارت های ادراکی- حرکتی اختلاف معنادار نشان داد ولی تنها در خرده آزمون قدرت اختلاف معناداری مشاهده نشد. در بررسی پرسشنامه CBCL نیز میانگین نمرات مشکلات توجه، رفتار پرخاشگرانه، نقص توجه و بیش فعالی، برونی سازی و مشکلات کلی گروه آزمایش در پس آزمون به طور معناداری کمتر از گروه شاهد شد. اما در بخش رفتار مقابله ای (درونی سازی) تفاوت آماری معناداری در نمرات پس آزمون قدرت گروه آزمایش و شاهد مشاهده نشد. بین تغییر عملکرد حرکتی با تغییر الگوهای رفتاری کودکان نقص توجه به همراه بیش فعالی رابطه وجود دارد.

نتیجه گیری: به نظر میرسد مداخله نورو قید یک بعنوان درمان مکمل می تواند در بهبود مهارت های اداراکی- حرکتی و نیز کاهش برخی از علائم رفتاری اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی موثر واقع شود.

کلمات کلیدی: اختلالات رفتاری، اختلال نقص توجه بیش فعالی، مهارتهای ادراکی- حرکتی ، نوروفیدبک

فصل اول: کلیات تحقیق

مقدمه:

اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی یک اختلال عصبی روانپزشکی است. علائم این اختلال باید قبل از ۷ سالگی ظاهر شود و حداقل ۶ ماه حضور داشته باشد و حداقل در دو محیط خانه و مدرسه بروز یابد و عملکرد تحصیلی و اجتماعی کودک را دچار اختلال تصاید. اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی با علامت های رفتاری کم توجهی (نظیر ناتوانی در پرداختن به جزئیات، بیزاری از انجام فعالیتهایی که نیاز به تمرکز ذهنی دارند، فراموشکاری و گم کردن وسایل و رفتارهای تکان های (نظیر پر تحرکی و دویدن و بالا پریدن در موقعیت های نامتناسب، ناتوانی در تحمل نوبت ناتوانی در نشستن روی صندلی و انجام کارهای ناگهانی و بدون عاقبت اندیشی) شناخته می شود که بسته به این که کدام یک از علامت های فوق، نمود بیشتری داشته باشد، این اختلال را به سه شکل دسته بندی می کنند که شامل نوع بیش فعالی تکانشی بدون نقص توجه، نوع کم توجهی بدون تکانشگری و توع ترکیبی میباشد (۱-۳)حدود ۶۹ – ۴۷ در حسد کودکان با اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی مشکلات هماهنگی حرکتی را تجربه می کنند که کمتر در ارزیابی و برنامه مداخلات این کودکان به آن پرداخته می شود(۴, ۵) کودکان با اختلال نفس توجه به همراه بیش فعالی معمولا با هماهنگی ضعیف و نقص در کار کرد حرکتی ظریف و درشت توصیف می شوند(۶)، این کودکان، اختلالات فرآیند حرکتی شامل مشکلاتی در آمادگی حرکتی و تنظیم حرکتی را تجربه می کنند(۷, ۸) مشکلاتی در انواع مهارتهای حرکتی درشت مانند لیلی کردن، پریدن، جست و خیز کردن، راه رفتن با کناره ها و همچنین مشکلات تعادلی در این کودکان دیده می شود و در صورتی که این اختلال درمان نشود فرد در بزرگسالی دچار مشکلاتی مانند ضعف در تعاملات خانوادگی، حفظ و تداوم در کار و شغل و تصادف های زیاد در رانندگی و نیز شانس بالاتر جهت گرفتار شدن در بیماری اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر خواهد داشت(۹-۱۱). این گونه مهارت ها به عنوان دسته ای از عملکردهای ادراکی حرکتی در نظر گرفته می شوند و با رویکردهای مختلفی مثل SI و PM و Motor Control در مداخلات رشته کاردرمانی در زمینه کودکان دچار مشکل حرکتی به آن پرداخته می شود اما به این تمرینات و رویکرد ها در کودکان دارای اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی کمتر پرداخته می شود هر چند به نظر می رسد تقویت اینگونه مهارت ها و توانمندسازی عصبی شبکه های مرتبط مغزی می تواند اثرات مفیدی را هم بر مهارت های شناختی و هم بر ابعاد زندگی روزمره فرد داشته باشد ( ۱۲, ۱۳)، که تاثیر عمیقی بر زندگی روزمره کودک مانند راندن دوچرخه، لباس پوشیدن، دستخط و ورزش خواهد داشت و موجب افزایش مشارکت اجتماعی ایشان خواهد شد، لازم به ذکر است تسهیل سازی در خصوص انجام امور روزمره زندگی نظیر لباس پوشیدن و نیز استفاده از فعالیت های مثبت اجتماعی نظیر ورزش، راندن دوچرخه و اوقات فراغت مناسب و مطلوب یکی از جنبه های اساسی و بنیادین رشته کار درمانی می باشد که همواره اقدامات و مداخلات موثر و مناسب در این زمینه ها می تواند از جمله اقدامات مداخلاتی در پوشش مدل های کار درمانی چارچوب مرجع باشد. همچنین این عوامل به عنوان پیش بینی کننده اجتماعی شدن و عزت نفس کودک خواهند بود (۵) علایم کودکان دارای اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی کلیه حیطه های زندگی کودک را تحت تاثیر قرار می دهد، کودکان با اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی عملکرد ضعیفی را در محیط های آموزشی دارند زیرا تحمل یکجا نشستن و توجه گردان ممتد را ندارند. علاوه بر اینها بخاطر تکانشگری، شلوغ کاری و تمایل به نادیده گرفتن قوانین اجتماعی و حرفهای زیر بنای نظامهای اجتماعی، همسالانشان آنها را پس می زنند(۱۴).وجود نقص در مهارتهای ادراکی حرکتی در کودکان با اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی و همچنین ارتباط اختلالات رفتاری این کودکان و مهارتهای حرکتی در مقالات زیادی مورد توجه قرار گرفته است (۱۲, ۱۵). نقص تاونایی های حرکتی در کودکان باعث افت کیفیت مشارکت کودکان در حیطه های بازیف تکالیف مدرسه و کارهای روزمره می شود. کودکان دارای مشکلات حرکتی بنظر می رسد که خطر پذیری بالاتری برای ابتلا به مشکلات در زمینه های رفتاری و تحصیلی دارند(۱۶)

بیان مسئله

بر اساس آمار انجمن روانپزشکی کودکان امریکا در سال ۲۰۰۰ پنج درصد جمعیت کودکان در سنین مدرسه دارای اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی هستند (۲). شیوع این اختلال در ایالات متحده حدود ٪۷ و در سطح بین المللی بین ۲ تا ۲۹ درصد گزارش شده است(۱۴ میزان شیوع این اختلال در مطالعه ای بر روی دانش آموزان ۷ تا ۱۲ ساله شهر تهران بین ۳ تا ۶ درصد گزارش شده است (۱۷). کودکان دارای اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی نظاهر رفتارهای پرخاشگری، بیش فعالی و بی توجهی غیر قابل توجیه در سنین رشد را نشان می دهند، که به طور معناداری آنها را از موفقیت های آموزشی و اجتماعی باز می دارد زیرا این کودکان مشکلات زیادی دارند، عملکرد ضعیف تحصیلی، تکرار پا به، ترک تحصیل، روابط خانوادگی و دوستانه ضعیف، اضطراب، افسردگی، سو مصرف مواد و قانون شکنی بحران هایی است که در زندگی روزمره این افراد تجربه می کنند. به علاوه این اختلال احتمال همبودی با سایر اختلالات نظیر پرخاشگری، لجبازی و نافرمانی در نوجوانی را در بر دارد( ۱۸) حداقل ۵۰ درصد کودکان با این اختلال از سایر اختلالات روانپزشکی دیگر همچون اختلال یادگیری رنج می برند(۱۹). تحقیقات نشان داده است که علائم این اختلال تا دوره بزرگسالی نیز ادامه خواهد داشت(۲۰) ۸۵-۳۰ درصد بزرگسالانی که در کودکی اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی داشته اند در دوره بزرگسالی نیز علائمی از این اختلال را نشان می دهند (۲۰-۳۲). و در صورتی که این اختلال درمان نشود فرد در بزرگسالی دچار مشکلاتی مانند ضعف در تعاملات خانوادگی، حرفه و تصادف های زیاد در رانندگی و نیز اعتیاد خواهد شد(۹). شیوع این اختلال در پسرها سه برابر دخترها است (۲۳) نظریه هایی بر پایه عصب شناختی به نقش لوب پیشانی هسته های قاعده ای و مسیرهای دوپامین اشاره می کنند که نقص عملکرد آنها منتهی به مشکلات کنترل توجه و مهار رفتار ها می شود (۲۴) شواهد متعددی وجود دارد که نارسایی عملکرد دوپامین در مغز کودکان با این اختلال، سهم مهمی در تشانه های اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی دارد(۲۵) دوپامین اثر خود را از طریق چهار مسیر دوپامینرژیک مهم در مغز (جسم پستانی تا ساقه ی هیپوفیز، جسم سیاه تا اجسام مخطط، سیستم مزوکورتیکال و سیستم مزولیمبیک) اعمال می کنند که نقص در هر یک از این مسیرها در احتمال بروز این اختلال نقش دارد(۲۶). توجه و هوشیاری به طور عمده تابع نیمکره راست است و آسیب در این نیمکره باعث اختلال در توجه و هوشیاری می شود و در کنار آن فعالیت های حرکتی عمدی کاهش می یابد و فرد به تکانشگری که در اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی رایج است، مبتلا می شود(۲۵). با توجه به اینکه در استفاده از رویکرد او پروتکل مدون و مشخصی وجود ندارد در سالهای اخیر شاهد به کار گیری روش پس خوراند با EEG که به آن نوروفیدیک می گویند بوده ایم، با این روش می توان تا حدی علائم این اختلال را کاهش داد (۲۷). در مداخله نوروفیدبک، تغییر دامنه امواج که از قشر مغز منشا می گیرند باعث تغییر در عملکرد ساختارهای قشری درگیر در حرکت شده و می تواند بر بازده حرکتی فرد با توجه به تغییر در قشر حرکتی مغز تاثیر گذار در ۲۸)نوروفیدیک یک فرایند آموزشی است که در آن مغز خود تنظیمی را فرا می گیرد. یادگیری هشیارانه زمانی اتفاق می افتد که فرد در می یابد که چطور سیگنال فیدیک به توجه و وضعیت ذهنی او ارتباط پیدا می کند. نوروفیدبک به مغز کمک می کند تا یاد بگیرد که چطور خودش را تنظیم و نواقص عملکردی خود را برطرف نماید(۲۹). انجمن روانپزشکی آمریکا نورو قیدیک را به عنوان درمان مکمل پذیرفته است (۲). از آنجایی که تأثیر نوروفیدیک بر تعادل در مقالات پیشین ذکر شده است(۳۰. ۳۱). این روش را در درمان مشکلات ادراکی- حرکتی کودکان دارای اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی مورد بررسی قرار می گیرد. با توجه به اینکه طبق دیدگاه های ادراکی- حرکتی منشاء کلیه اعمال انسان از نوع حرکتی می باشد و یادگیری حرکتی نقش بسیار مهمی در بروز عملکردهای شناختی دارد(۱۲, ۳۲). به نظر می رسد که اختلالات رفتاری را می توان نتیجه برونداد نامناسب و ناهماهنگ سیر روند پردازش اطلاعات از مرحله در ونداد تا به مرحله برونداد (رفتار حرکتی) منتسب نمود. به همین علت به نظر می رسد که می توان تغییر الگوهای پردازش ادراکی بر روی اطلاعات ورودی به مغز را در زمینه تغییر بروندادهای رفتاری دخیل و مؤثر دانست (۱۲)، به همین منظور در این پژوهش از پرسشنامه CBCL به منظور بررسی تغییرات حاصل از نوروفیدبک در نظر گرفته شده است.مداخلات توانبخشی و تمرینات ادراکی حرکتی می تواند در کاهش علائم کودکان دارای اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی موثر باشد. به نظر می رسد تورو قیدیک ویژگی های بارزی مثل تصاویر جذاب، امکان بازگشت و اصلاح حرکت اشتباه، امکان تکرار پذیری بالا و ارتقا توانمندسازی عصبی فرد را دارد. با توجه به اینکه دستگاه نوروفیدیک قابل حمل است و در منزل هم می توان از آن استفاده کرد و تاثیرات پایداری هم دارد(۲۷)، می تواند باعث افزایش تاثیر گذاری و بازدهی سایر مداخلات درمانی در این زمینه باشد. اما سوال اینجاست که آیا میتوان با مداخله بر پایه امواج مغزی به بهبود مهارتهای ادراکی حرکتی کودکان دارای تقص توجه به همراه بیش فعالی تأثیر گذاشت؟ همچنین جنبه دیگر این تحقیق به بررسی موضوع ارتباط این تغییرات احتمالی حاصله با تغییرات در الگوهای رفتاری کودکان دارای اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی خواهد پرداخت.

ضرورت تحقیق

در خصوص درمان اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی درمان های مختلف دارویی و غیر دارویی شامل شناختی رفتاری، ترکیبی مکمل برای درمان اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی استفاده می شود. شیوع این اختلال در سطح بین المللی بین ۲ تا ۲۹ درصد گزارش شده است (۱۴). میزان شیوع این اختلال در مطالعه ای بر روی دانش آموزان ۷ تا ۱۲ ساله شهر تهران بین ۳ تا ۶ درصد گزارش شده است (۱۷). از آنجایی که اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی اختلال ناهمگون می باشد در نتیجه یک روش درمانی برای آن پاسخگو نمی باشد، و باید دنبال روش های دیگری بود که بتواند تاثیر گذار باشد. رایج ترین درمان  های دارویی برای کودکان دارای نقص توجه به همراه بیش فعالی، استفاده از داروهای محرک سیستم عصبی مرکزی است که در کنار اثرات مفیدی که در زمینه های مختلف شناختی، پیشرفت تحصیلی، روابط خانوادگی و غیره دارند، دارای عوارض جانبی همچون کاهش اشتها، کاهش وزن، سردرد و حتی آسیب دیدگی بافت های عصبی مغز می باشند(۳۳). یکی دیگر از روش های درمانی مداخلات شناختی – رفتاری می باشد که به کودک کمک می کند تا مهارت های حل مسئله و کنترل خود را افزایش دهد که به دلیل عدم تسلط کودک بر کار کردهای شناختی خود، چندان موفق نبوده است. اما زمانیکه این روش همزمان با دارو درمانی استفاده می شود، تکانشگری مبتلایان کاهش یافته و مشکلات توجهی بهبود یافته و به عنوان روش مکملی می توان از آن استفاده نمود( ۳۴). رفتار درمانی نیز یکی دیگر از روش ها است که در آن با استفاده از شیوه های تقویت کننده های مثبت و منفی ، شکل دهی ، مجاورت ، محروم سازی و الگوسازی ، می توان رفتارهای مورد نظر کودکان با اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی را تغییر داد ولی از آنجا که نقش عوامل فیزیولوژیک ایجاد کننده رفتار نادیده گرفته شده اند، می تواند منجر به بروز و ظهور رفتارهای غیر طبیعی دیگر شود(۳۵)۔یکی از روش های درمانی که عوامل فیزیولوژیک را در نظر می گیرد و می تواند خلاء موجود در زمینه درمان علائم کودکان با اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی را پر کند، EEG بیوفیدبک با نوروفیدبک است (۳۶). دیگر مزیت این روش نسبت به سایر روش های درمانی غیر دارویی وجود پروتکل مدون و از پیش تعیین شده در این مداخله می باشد. با توجه به این نکته که با انجام و بهبود مهارت های حرکتی در موج SMR تغییراتی ایجاد می شود(۲۹)، اینگونه در نظر گرفته می شود که ممکن است با تنظیم این موج در مهارت های حرکتی شاهد تغییرات مثبتی بود. نوروفیدبک نوعی درمان مکمل است که به آن آموزش بیوفیدبک فعالیت نوار مغزی گفته میشود و بر اساس پارادیم شرطی سازی عامل به فرد آموزش میدهد فعالیت امواج مغزیش را افزایش یا کاهش دهد(۳۷). امواج مغزی برخاسته از عملکردهای قشر سیستم عصبی می باشند که در این زمینه با توجه به اینکه دیده شده است در کودکان دارای اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی بالا بودن امواج دلتا و نتا و بر هم خوردگی توازن امواج الفا و کاهش دامنه بتا و افزایش دامنه ی نتای مغزی در منطقه فرونتال دیده می شود که این کاهش بنا و افزایش تثای مغزی با عدم توانایی آنها در توجه پایدار، مهار نشانه ها ارتباط قوی دارد (۳۸)، به دلیل بالا بودن امواج تتا و پایین بودن امواج بتا در منطقه فرونتال در کودکان دارای نقص توجه به همراه بیش فعالی ، در این تحقیق از پروتکل کاهش نتا و افزایش بتا استفاده می شود. امواج مغزی را بر حسب فرکانس به چهار دسته متفاوت تقسیم بندی می کنند این چهار دسته از بلندترین و آهسته ترین تا کوتاه ترین و سریع ترین به ترتیب عبارتند از:دلتا ۱تا ۳ هرتز ، تتا ۴ تا ۷ هرتز، آلفا ۸ تا ۱۳ هرتز و بتا ۱۴ تا ۳۰ هرتز (۳۹). در تاحیه فرونتال کودکان با اختلال نقص توجه به همراه بیش فعالی در حال انجام تکالیف شناختی بیشتر امواج تتا دیده می شود چنین امواجی معمولا در حالت خواب تسیتا سین با حداقل آگاهی دیده می شود(۴۰).نوروفیدبک از طریق تنظیم ناهنجاری های موجود در نوار مغزی این کودکان می تواند به بهبود عملکرد مغز آنها کمک کند. از آنجایکه اثر بخشی مداخله نوروفیدبک بر کاهش تکانشگری، ایجاد مهار و بهبود خود کنترلی و همچنین بهبود توجه در مقالات گوناگون ذکر شده است (۴۱) و همچنین کارکرد های توجهی و حسی- حرکتی کاملا به هم وابسته هستند به طوری که برای انجام کنش های حرکتی خودکار کارکرد توجهی کمی نیاز است، حال آنکه برای تکالیف حرکتی پیچیده کنترل توجه زیادی لازم است (۴۲) به نظر می رسد که علائم عمده کم توجهی با هماهنگی حرکتی ارتباط دارند(۴۳)، به طوری که اختلال حرکتی موجود در کودکان با اختلال نقص توجه و بیش فعالی مشکل صرفا حرکتی نیست بلکه یکی از دلایل آن