دکتر نوح افشار هستم، فارغ التحصیل روانپزشکی از دانشگاه علوم پزشکی و خدمات پزشکی درمانی کرمان در سال ۱۳۸۶، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “مقایسه نتایج به دست آمده از سه روش سم زدایی شامل روش سنتی، روش استفاده از متادون و روش سریع در یک بررسی شش ماهه با توجه به عوامل دموگرافیک و مصرف نالترکسون در مراجعه کنندگان جهت ترک اپیوئیدها به بیمارستان شهید بهشتی کرمان” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات پزشکی درمانی کرمان

دانشکده پزشکی مهندس افضلی پور

پایان نامه:

جهت اخذ درجۀ تخصصی در رشتۀ روانپزشکی

موضوع:

مقایسه نتایج به دست آمده از سه روش سم زدایی شامل روش سنتی، روش استفاده از متادون و روش سریع در یک بررسی شش ماهه با توجه به عوامل دموگرافیک و مصرف نالترکسون در مراجعه کنندگان جهت ترک اپیوئیدها به بیمارستان شهید بهشتی کرمان

اساتید راهنما:

جناب آقای دکتر حسن ضیاءالدینی

سرکار خانم نوشین پرورش

استاد مشاور آمار:

جناب آقای دکتر علی اکبر حقدوست

نگارش:

دکتر نوح افشار

جهت دریافت دکتری تخصصی اعصاب و روان

سید محمد حسینیان

رضا سرحدی

جهت دریافت دکتری پزشکی

سال ۱۳۸۶

فهرست مطالب

عنوان

فصل اول – مقدمه

بیان مسأله و ضرورت اجرای طرح

اهداف

فرضیات و سوالات

تاریخچه

تعریف اعتیاد و واژه های مربوط

اتیولوژی

تشخیص

عوارض و اثرات نامطلوب

فصل دوم – بررسی متون

سابقه و بررسی متون

فصل سوم – روش اجرا

نوع مطالعه

حجم نمونه

روش تجزیه و تحلیل داده ها

متغیرهای مورد بررسی

روش اجرا

ابزار جمع آوری اطلاعات

ملاحظات اخلاقی

فصل چهارم – نتایج

نتایج

فصل پنجم – بحث و نتیجه گیری

بحث

نتیجه گیری

محدودیت ها

خلاصه انگلیسی

منابع

ضمائم

هدف : مقایسه نتایج بدست آمده از سه روش سم زدایی اپیوئیدها شامل روش سنتی ، روش استفاده از متادون و روش سریع با توجه به عوامل دموگرافیک و مصرف نالترکسون . روش: این مطالعه به صورت مطالعه همگروهی(Cohort) آینده نگر(Prospective)و در قالب یک طرح تحقیقاتی با حمایت مرکز تحقیقات علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشکی کرمان بر روی ۱۴۰ نفر از مردان مراجعه کننده به بیمارستان شهید بهشتی کرمان در خلال سالهای ۱۳۸۶- ۱۳۸۴ جهت ترک اعتیاد به اپیوئیدها ، در سه گروه سم زدایی به روش سنتی (۶۱نفر)، روش استفاده از متادون (۳۴نفر) و روش سریع (۴۵ نفر) و مقایسه نتایج بدست آمده به مدت ۶ ماه انجام گردید. نتایج : از مجموع سه گروه سم زدایی شده در پایان ماه اول بعد از سم زدایی در مجموع ( %۷ / ۸۰ ) عدم مصرف مجدد مواد را گزارش کردند. این میزان برای گروه سم زدایی با روش سنتی (۶ / ۸۳ %) ، برای گروه سم زدایی با روش متادون (۴/۸۲ %) و برای گروه با روش سریع ( %۶ / ۷۵ ) بدست آمد، که از نظر آماری تفاوت معنی داری با یکدیگر نداشتند( ۰۵/ ۰<P). براساس نتایج پی گیری ماه ششم در مجموع (۸/ ۱۲ %) عدم مصرف مجدد مواد را گزارش کردند. این میزان برای گروه روش سنتی (۷ / ۱۶ %)، برای گروه روش متادون (۷/۱۶ %) و برای گروه روش سریع (۳ /۶ %) بدست آمد، که از نظر آماری تفاوت معنی داری با یکدیگر نداشتند. ( ۰۵/ ۰<P) همچنین گزارش مصرف نالترکسون در پایان ماه اول در مجموع (۷ /۷۵ %) و در گروههای سه گانه سم زدایی سنتی (۵ / ۵۲ %) ، سم زدایی با متادون (۱ / ۴۷ %) و سم زدایی سریع (۸/۹۷ %) بدست آمد، که این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود .( ۰۵/ ۰>P) نتایج پی گیری مصرف نالترکسون در پایان شش ماه در هر سه گروه قطع مصرف نالترکسون در تمام موارد پی گیری شده را نشان می داد .

نتیجه گیری: با توجه به اینکه طبق مطالعه آماری انجام شده در این طرح سرعت عود درهر سه نوع روش سم زدایی یکسان بوده است و از این نظر نتایج سم زدایی در سه روش مقایسه شده تفاوت آماری معنی داری نداشته است، بهتر است انتخاب نوع سم زدایی برای هر بیمار با توجه به وضعیت جسمی، تمایل به روش، امکانات در دسترس، در نظر گرفتن هزینه های درمانی و قضاوت باالینی پزشک انتخاب گردد.همچننی جهت افزایش جلوگیری از لغزش و عود مجدد پس از سم زدایی توجه بیشتر به عوامل موثر در عود و در نظر گرفتن راهکارهای حمایتی در جهت کاهش میزان عود پیشنهاد میگردد.

بیان مساله و ضرورت اجرای طرح

گرایش به استفاده از مواد مخدر یکی از مهمترین بحرانهای دنیای کنونی بوده و بهداشت جسمیو روانی جامعه را در کشورهای مختلف جهان تهدید می کند که آمار و اطلاعات ارائه شده از سوی سازمان های بین المللی موید این موضوع است . بنابراین اطلاعات، بالغ بر ۲۱۴ میلیوننفر از ساکنان کره خاکی به انواع مواد اعتیاد آور معتاد هستند . کشور ما نیز به لحاظ موقعیت خاص جغرافیایی و خصوصا” همسایگی با افغانستان که عمده ترین تولید کننده تریاک و هروئین در جهان می باشد، به طور ناخواسته در مسیر ترانزیت مواد مخدر واقع شده و از این رهگذر در معرض مخاطرات جدی و معضل رو به رشدی قرار گرفته است.گزارش های ستاد مبارزه با مواد مخدر مبنی بر تعداد معتادان و همچنین کاهش میانگین سن اعتیاد، آسیب پذیر بودن نوجوانان و جوانان را در مقابل این بلای خانمانسوز نشان می دهد.با توجه به واقعیت های موجود ضرورت پرداختن به پژوهش های علمی کاربردی جهت یافتن راهکارهای اصولی برای کنترل ، درمان و پیشگیری از این معضل بزرگ فرهنگی اجتماعیواقتصادی امری بدیهی است .در این راستا سم زدایی از اولین اقدامات درمانی برای معتادانی است که وارد برنامه های درمان و توانبخشی ترک مواد مخدر می گردند . ساده ترین روش سم زدایی به صورت سرپایی با مسکن ، آرام بخش و خواب آور و پیچیده ترین آنها بستری و سم زدایی فوق سریع همرا با بیهوشی می باشد . این پژوهش قصد داشته نتایج سم زدایی به سه روش سنتی ، سریع و با متادون را با هم مقایسه نماید. نتایج حاصل از این بررسی می تواند راهگشای انتخاب روشی موثرومناسب در سم زدایی معتادان متقاضی مراجعه کننده جهت ترک باشد. _

اهداف

هدف اصلی طرح

مقایسه فاصله زمانی بین سم زدایی و مصرف مجدد مواد مخدر در بیماران سم زدایی شده با

سه روش سریع ، سنتی و متادون.

أهداف جزئی طرح

۱- تعیین فاصله زمانی بین سم زدایی و مصرف مجدد مواد و قطع نالترکسون در بیماران

سم زدایی شده به روش سنتی.

۲ – تعیین فاصله زمانی بین سم زدایی و مصرف مجدد مواد و قطع نالترکسون در بیماران سم زدایی شده به روش سریع.

٣- تعیین فاصله زمانی بین سم زدایی و مصرف مجدد مواد و قطع نالترکسون در بیماران

سم زدایی شده با متادون.

۴- مقایسه فاصله زمانی بین سم زدایی و مصرف مجدد مواد در سه روش سنتی ، سریع

و متادون .

۵- تعییین ارتباط فاصله زمانی بین سم زدایی و مصرف مجدد مواد به سه روش سنتی،

سریع و متادون با اختلالات روانپزشکی محور یک و اختلالات شخصیت.

اهداف کاربردی طرح در صورت مشخص شدن اختلاف قابل ملاحظه در کارایی روش های فوق می توان در فرایند ترک بیماران از بهترین شیوه ممکن بهره جست .

فرضیات یا سئوالات پژوهش ( با توجه به اهداف طرح)

۱ – فاصله زمانی بین سم زدایی و مصرف مجدد مواد و قطع نالترکسون در بیماران سم زدایی شده

به روش سنتی چقدر است ؟

۲ – فاصله زمانی بین سم زدایی و مصرف مجدد مواد و قطع نالترکسون در بیماران سم زدایی شده

به روش سریع چقدر است ؟

۳ – فاصله زمانی بین منم زدایی و مصرف مجدد مواد و قطع نالترکسون در بیماران سم زدایی شده

با متادون چقدر است ؟

۴، – فاصله زمانی های فوق تفاوتی ندارد .

۵- فاصله زمانی های فوق با وجود اختلال روانپزشکی محور یک و اختلال شخصیت ارتباطی

ندارد.

تاریخچه

گرایش به مصرف مواد مخدر تاریخچه ای بسیار طولانی دارد که این تاریخ به زمان شروعحیات بشر بسیار نزدیک است . ولیکن چگونگی ، شرایط و دلایل دست زدن به این عمل در هر زمان و در هر مکان متفاوت بوده است . زمانی مضرات این ماده برای انسان مشخص نبود و اطلاعات و باورهای غلط مربوط به خواص این مواد، مصرف آن را در حالت های عادی جهت مقابله با بیماری و درمان ویا برای ایجاد حالت های خاص ویا در برخی موارد برای رفع ناراحتی ها وغم و غصه تجویز می نمود و زمانی جهل چنان سایه بر اذهان عمومی افکنده بود که درمان هر دردی را در مصرف مواد مخدر جستجو می کردند.

تا دمی از هوشیاری وار هند                     تنگ بنگ وخمر برخود می نهند ( مولانا )

مورفین در سال ۱۸۰۶ و کدئین در سال ۱۸۳۲ کشف گردیدند. کوکائین نیز در سال ۱۸۶۰ ازبرگ های درخت کوکا استخراج گردید . کوکائین از سال ۱۸۸۵ به طور گسترده در بین مردم مصرف می شده و زیگموند فروید نیز در سال ۱۸۳۵ مواردی از کاربردهای درمانی آن را بیان نموده است .در سال ۱۸۹۸ دی استیل مورفین یا هروئین که ترکیبی نیمه صناعی از مورفین است، سنتز شد و در اوایل قرن بیستم کاربرد تزریقی مورفین و هروئین گسترش یافت . (۳۱)در ایالات متحده تا شروع قرن بیستم آلکالوئیدها ، اپیوم و کوکائین بدون نیاز به نسخه شدن توسط پزشک به صورت آزاد جهت درمان و مصرف فروخته می شد، تا اینکه در سال ۱۹۱۴ قانون هاریسون در رابطه با محدودیت دسترسی به مخدرها و کوکائین به پزشکان ، دندانپزشکان، داروسازان و واردکنندگان قانونی این مواد مطرح گردید . (۳۱)در یک مقطع زمانی و جهت درمان افراد معتاد استفاده از هروئین توسط کلینیک ها قانونی گردید که این خود باعث روی آوردن معتادان به این ماده که اثرات آن قابل مقایسه با مورفین بود شد و حتی گروهی از کسانی که اعتیاد نداشتند نیز دچار وابستگی گردیدند .

اپیدمیولوژی

موسسه ملی سوء مصرف مواد (NIDA) و سایر مؤسسات به صورت دوره ای مطالعاتی در مورد مصرف داروهای غیر قانونی در ایالات متحده بعمل می آورند. به طور کلی حدود ۴۰ درصد جمعیت گزارش می کنند که در طول عمر خود یک یا چند ماده غیر قانونی مصرف کرده اند .(۱) _سطح پایین تحصیلات و درآمد یک عامل پیش بینی کننده وابستگی در طول عمر محسوب می شود (نسبت برتری بیش از ۲)، اما نژاد، قومیت یا زندگی در محیط شهری چنین نیستند .اطلاعات حاصل از مطالعه ملی خانگی در مورد سوء مصرف مواد در سال ۱۹۹۸ در ایالات متحده بر حسب گروههای سنی نشان می دهد، که افراد سنین ۱۸ تا ۲۵ ساله بالاترین میزان مصرف داروهای غیر قانونی را در ظرف ۳۰ روز قبل از مصاحبه گزارش کرده اند. هم چنین با اینکه مصرف اخیر مواد ( ظرف ۳۰ روز گذشته ) در مناطق شهری بزرگ شایعتر از مناطق روستایی است ، اما تفاوت های منطقه ای ، نژادی وقومی بر حسب گروه سنی متغیر است . مصرف اخیر داروهای غیر قانونی درمردها (۸ / ۱ درصد )، شایعتر از زنان (۴ / ۲ درصد) بوده است و همچنین در افراد بیکار شیوع بیشتری دارد. علاوه بر این شیوع مصرف اخیر داروهای غیر مجاز در میان سیاه پوستان و ایالات غربی مختصری بالاتر بوده است (۹). در ایران آمار دقیقی از تعداد معتادان وجود ندارد . در مقاله ای که توسط آقای موقر و همکاراندر مورد روند سی ساله وضعیت سوء مصرف مواد در ایران انجام شده است ؛ تخمین تعداد معتادان را در سال ۱۳۸۱ حدود ۷۱۰۰۰۰ نفربیان کرده است . در این مقاله بیان شده که مردان ۱۴ برابر زنان و شهر نشینان حدود ۱۰ برابر روستائیان احتمال اعتیاد داشته و از نظر تحصیلی بیشترین گروه متعلق به گروه راهنمایی و سیکل بوده است و بیکاری ۲۰ درصد افراد را شامل می شده است .(۷)از نکات جالب توجه در این مقاله سوای افزایش تعداد کل معتادین ، تاکید بر افزایش مصرف هروئین، افزایش معتادان تزریقی ، کاهش سن مصرف و پراکندگی گروههای اقتصادی – اجتماعی مصرف کننده است .(۷)همچنین در مقدمه راهنمای کاربردی درمان سوء مصرف کنندگان مواد که از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری دبیرخانه ستاد مبارزه با مواد مخدر منتشر گردیده ذکر شده که طبق آمار رسمی ۱٫۲۰۰٫۰۰۰ بیمار معتاد وجود دارد که ۵% افراد بالغ جامعه را تشکیل می دهد.

تعریف اعتیاد و واژهای مربوط

تعریف سوء استفاده از مواد و اعتیاد بارها در مجامع جهانی به بحث گذاشته شده و مرتبا”مورد تجدید نظر قرار گرفته است . علت این است که در تعریف هر دوی این اصطلاحات باسندرمهای رفتاری برخورد می شود که بسته به مقدار ماده مصرف شده و فواصل زمانی مصرفاجزاء کاملا” متفاوتی پیدا می نمایند.در سال ۱۹۹۴ سازمان بهداشت جهانی به این نتیجه رسید که اصطلاح اعتیاد دیگر یک اصطلاحعلمی نیست و اصطلاح وابستگی دارویی را به جای آن توصیه نمود. (۲)

وابستگی دارویی طبق تعریف

WHO ؛ به طور کلی به سندرمی اطلاق می شود، که در آن مصرف یک دارو یا یک خانواده دارویی برای فرد اولویت بیشتری نسبت به رفتارهایی که زمانیبرایش ارزش بیشتری داشتند، پیدا می کند. اساسا” برای تعریف جنبه های مختلف وابستگی از دو مفهوم وابستگی رفتاری و وابستگیفیزیولوژیکی استفاده شده است . در مفهوم وابستگی فیزیکی بر فعالیت های مواد جویی و شواهد مربوط به الگوهای مصرف بیمار گونه تأکید می شود . در حالیکه در وابستگی جسمی به اثرات جسمانی (فیزیولوژیک ) دوره های متعدد مصرف مواد اشاره شده و شامل تحمل وترک می گردد .

اتیولوژی

از نگاه سطحی السوء مصرف و وابستگی به مواد درنتیجه مصرف ماده ای خاص با الگویسوء مصرف حاصل می شود . اما با اینگونه ساده انگاری نمی توان این سؤال را پاسخ داد که چرا فقط عده ای خاص مبتلا به سوء مصرف و وابستگی هستند و عده ای دیگر دچار آن نمی شوند؟مانند همه اختلالات روانی ، نظریات سبب شناسی اولیه از مدلهای سایکودینامیک منشاء گرفته اند. مدلهای بعدی از توضیحات رفتاری، ژنتیکی یا عصبی شیمیایی استفاده کردند. در جدیدترین مدل سبب شناسی برای سوء مصرف مواد از همه این نظریه ها کمک گرفته شده است .

عوامل روانی – اجتماعی

وابستگی به مواد مخدر محدود به طبقه اقتصادی – اجتماعی پایین نیست ، هر چند میزان بروزآن در این گروهها بیشتر از طبقات اقتصادی و اجتماعی بالاتر است. عوامل اجتماعی مرتبط با فقر شهری احتمالا” در وابستگی به مواد مخدر نقش دارند. حدود ۵۰ درصد مصرف کنندگان هروئین در شهرها فرزندان والدین تنها یا مطلقه هستند، و در خانواده هایی بزرگ شده اند که حداقل یک نفر از اعضا دچار اختلال مربوط به مواد است . خطر وابستگی به مواد مخدر در کودکان چنین محیط هایی بالاتر است. به خصوص اگر دچار مشکلات رفتاری در مدرسه و سایر علائم اختلال سلوک باشند . فاکتورهای فرهنگی – اجتماعی شامل باورهای مربوط به اثر یک ماده نقش بسیار مهمی در مصرف آن ماده دارند، حتی اگر آن ماده از نظر قانونی پذیرفته نباشد و یا هزینه بالایی در پی داشته باشد. سهولت دسترسی نیز عاملی است که بر الگوی مصرف مواد در یک جامعه موثر می باشد .این موضوع بر شروع ، ادامه و عود وابستگی تأثیر گذار است.

نظریات رفتاری

برخی مدلهای رفتاری درباره سوء مصرف مواد، بیشتر بر رفتار مواد جویی تأکید کرده اند تا نشانه های وابستگی جسمی . برای اینکه مدل رفتاری همه مواد را در بر بگیرد، نباید متکی به وجود نشانه های ترک یا تحمل باشد. زیرا بسیاری از مواد مورد سوء مصرف با بروز وابستگیفیزیولوژیک همراه نیستند . اکثر مواد مورد سوء مصرف در نخستین مصرف با تجربه مثبتی همراه هستند و به این ترتیب ماده بعنوان یک تقویت کننده برای رفتار موادجویی عمل می کند. بسیاری از مواد نیز با اثرات نامطلوبی همراه هستند که رفتار مواد جویی را کاهش می دهد

عوامل ژنتیکی و زیستی

در حال حاضر شواهدی از وجود آسیب پذیری ژنتیکی اختصاصی و مشترک داروها وجود دارد، که احتمال بروز وابستگی به دارو را افزایش می دهند.در دوقلوهای منوزیگوت میزان همگامی برای وابستگی به مواد شبه افیونی بیش از دوقلوهای دی زیگوت است.فرد مبتلا به اختلال وابسته به مواد افیونی ممکن است به طور ژنتیکی سیستم افیونی بدنش دچارکاهش فعالیت باشد. این فعالیت پایین ممکن است نتیجه کمتر بون تعداد گیرنده های افیونی یاحساسیت کمتر آنها ، آزاد شدن کمتر مواد افیونی درونزاد یا غلظت بالای آنتاگونیست های فرضی مواد افیونی درونزاد باشد .استعداد زیست شناختی نسبت به اختلال وابسته به مواد افیونی همچنین ممکن است با کارکردنابهنجار در سیستم ناقل عصبی دوپامینرژیک یا نورآدرنرژیک ارتباط داشته باشد .

عوامل عصبی- شیمیایی

برای اکثر مواد مورد سوء مصرف محققین ناقل های عصبی یا گیرندهای عصبی شناسایی کردهاند، که مواد از طریق آنها اثرات خود را اعمال می کنند. برای مثال مواد افیونی بر گیرندهای مواد افیونی اثر می کنند، بنابراین در کسی که فعالیت افیونی درونزا کم است، مثلا” غلظت آندورفین ها در…