دکتر احمد امیر کافی هستم، فارغ التحصیل روانپزشکی از دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کرمان در سال ۱۳۸۳، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “تعیین فراوانی نسبی اختلال سلوک در دانش آموزان مقطع ابتدایی پایه سوم، چهارم و پنجم شهر کرمان در سال تحصیلی ۱۳۸۳-۱۳۸۲” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی  و خدمات بهداشتی درمانی کرمان

دانشکده پزشکی افضلی پور

پایان نامه:

جهت اخذ درجۀ تخصصی روانپزشکی

موضوع:

تعیین فراوانی نسبی اختلال سلوک در دانش آموزان مقطع ابتدایی پایه سوم، چهارم و پنجم شهر کرمان در سال تحصیلی ۱۳۸۳-۱۳۸۲

استاد راهنما:

جناب آقای دکتر حسن ضیاءالدینی

استاد مشاور:

جناب آقای دکتر نوذر نخعی

نگارش:

دکتر احمد امیر کافی

۱۳۸۳

فهرست مطالب

فصل اول- بررسی متون

مقدمه

همه گیرشناسی

ایتولوژی و تئوری های مربوط

علائم بالینی

روش های بررسی و ارزیابی

پیش آگهی

درمان

فصل دوم-طرح کلی مطالعه

طرح کلی مطالعه

جامعه آماری

هدف کلی

اهداف ویژه

متغیرهای مطالعه

نمونه و روش نمونه گیری

ابزارهای اندازه گیری

شیوه اجرای مطالعه

روش تحلیل آماری داده ها

فصل سوم- آمار و نتایج

نتایج

فصل چهارم- بحث و پیشنهادات

بحث

محدودیت ها

پیشنهادات

منابع

ضمائم

خلاصه

مقدمه: اختلال سلوک مجموعه پایداری از رفتارهائی است که با گذشت زمان شکل می گیرد و غالبا مشخصه آن پرخاشگری و تجاوز به حقوق دیگران است. اختلال سلوک با بسیاری از اختلالات دیگر از جمله اختلال نقص توجه – بیش فعالی (ADHD) افسردگی و اختلالات یادگیری همراه است و علاوه بر آن با چندین عامل روانی – اجتماعی نظیر سطح پایین اجتماعی – اقتصادی، روش تربیتی خشن و تنبیهی، اختلافات خانوادگی، فقدان نظارت مناسب والدین و فقدان کفایت اجتماعی ارتباط دارد این مسائل در نهایت می توانند سبب ایجاد مشکلات جدی برای خود، خانواده و اجتماع شوند.

روش: مطالعه مقطعی و در دو مرحله صورت گرفت. ابزار مورد استفاده در مرحله اول پرسشنامه

مایکل راتر و در مرحله دوم مصاحبه بالینی براساس ملاکهای IV – TR- DSMجهت تایید تشخیص بود. ۱۶۱۹ دانش آموز پایه های سوم، چهارم و پنجم ابتدائی در سطح شهر کرمان در بررسی شرکت کردند.

نتایج: در مرحله اول تعداد ۳۹۳ نفر مشکوک به اختلال سلوک گزارش شدند و براساس مصاحبه بالینی شیوع اختلال سلوک در دختران ۳/۷ % و در پسران ۲/۱۳ ٪ بود.اختلال سلوک با جنس رابطه معنی دار داشت. پایه تحصیلی، تحصیلات پدر، تحصیلات مادر، علت جدائی والدین ، بیماری روانی والدین و درآمد ماهیانه با اختلال سلوک در پسران رابطه معنی دار داشت و زندگی جدای از هم والدین، نوع رفتار والدین و ADHD با اختلال سلوک در هر دو جنس رابطه معنی داری وجود داشت.

نتیجه گیری: با توجه به روابط معنی دار بین اختلال سلوک و متغیرهای فوق الذکر نیاز به آموزش، روشهای مناسب کنترل تکانه، روش برخورد با کودکان، برای خانواده ها و مدارس احساس می شود بعلاوه این موضوعات آشنایی با علائم اختلال سلوک نیز باعث تشخیص زودرس اختلال برای پزشکان – مربیان و والدین می شود.

واژه های کلیدی: اختلال سلوک، پرسشنامه مایکل راتر مصاحبه بالینی   IV – TR- DSM دانش آموزان ابتدایی، شیوع

مقدمه :

اختلال سلوک Conduct disorder همواره توجه صاحب نظران رشته های مختلف را به خود جلب کرده است علت این امر شاید پیچیدگی و تنوع علل ایجاد کننده اختلال سلوک از یک سو و تنوع مسائل رفتاری و پی آمدهای آن در زمینه های مختلف از سوی دیگر باشد. رشد گراها (Developmentalists) بر پروسه های طبیعی رشد، نگرش اجتماعی رفتارها ومسیرهائی که از طریق آنها کودکان توانائی مهار خشم و تکانه های ضداجتماعی را پیدا می کنند تاکید دارند.روانپزشکان و روانشناسان به مطالعه علامت شناسی (فنومنولوژی)، سیر و اتیولوژی انحراف ازمسیر طبیعی تکامل می پردازند در کنار آن بررسی مداخلاتی که منجر به بهبود رفتارهای ضد اجتماعی نوجوانان می شود نیز از اهمیت خاصی برای این گروه برخوردار است.جامعه شناسان و اپیدمیولوژیست ها علل و ساز و کارهای اجتماعی – اقتصادی و سیاسی که منجر به شیوع رفتارهای ضداجتماعی در بسیاری از فرهنگها می شود را مورد بررسی قرار می_دهند و جرم شناسان (Criminologists) بر روی تداخل بین رفتارهای جنائی، ضداجتماعی و قوانین حقوقی تکیه دارد که در این خصوص بر اطلاعاتی در مورد شیوع علل و مدیریترفتارهای جنایی در کودکان بالاخص نوجوانان تاکید می شود.مقوله رفتارهای ضداجتماعی حتی به دامنه ادبیات نیز گسترش داشته است که از نمونه های مشهور آن می توان به داستان زیبای دیکنز بنام “تام سایر اشاره کرد. |اختلال سلوک شامل یک سری از رفتارهای پایدار است که با گذشت زمان تکامل می یابد و بیش از همه با پرخاشگری و نقص حقوق دیگران مشخص است. قبل از پرداختن به مبحث اختلال سلوک مهمترین نکته مشخص کردن رفتارهای غیرعادی، مختل و پاتولوژیک است. در بسیاری از موارد هر کودک و نوجوانی، رفتارهائی را نشان می دهد که مخالفت گرایانه، تهاجمی و یا غیر اجتماعی است اما اغلب اوقات سبب مشکلات جدی برای وی نشده و توسط والدین و اطرافیان نیز قابل اغماض است. بنابراین زمان و تکرار رفتارها در طی زمان نیز باید در تشخیصمدنظر قرار گیرد.یک دیدگاه دیگر در مورد پاتولوژیک یا طبیعی بودن رفتار این است که به بررسی شیوع رفتارها بپردازیم. در بررسیهای متعددی دیده شده است که وقوع رفتارهائی مثل مخالفت با والدین، مخالفت در مدرسه و بدخلقی شیوع و فراوانی بالائی دارد و تقریبا توسط خانواده ها بصورت نسبی پذیرفته می شود در حالی که برخی رفتارها مثل دزدی، آتش افروزی، خشونت نسبت به حیوانات، ….. علاوه بر شیوع کم پذیرش بسیار کمی هم دارند (۱۹). این وضعیت به سن کودک نیز مربوط می شود.

همه گیر شناسی :

عمده شیوع اختلال سلوک در دوره کودکی و نوجوانی است میزان شیوع بر حسب نوع مطالعات مختلف و جمعیتهای مورد مطالعه متفاوت است. در حدود ۱۶-۶ %-پسرها و ۹-۲٪ دختران زیر ۱۸ سال مبتلا به این اختلال گزارش می شود. در برخی مطالعات شیوع کلی آنرا در جمعیت بین ۱۶-۸ سال در حدود ۱۰- ۵ % می دانند (۳۲و ۳۴و۴۶)شیوع اختلال سلوک در پسران به طور مشخص بیشتر از دختران است. در بررسی کودکان ۱۵-۵ ساله در بررسی ملی بهداشت روانی انگستان این مسئله که شیوع اختلال سلوک در پسرانبیش از دختران است و میزان شیوع اختلال سلوک با افزایش سن افزایش می یابد به اثبات رسیده است (۱۹و ۴۲). در سنین مدرسه برخی از مطالعات این تفاوت ۱ / ۴ و در سنین نوجوانی ۱ / ۲ گزارش شده است. حتی برخی مطالعات به شیوع برابر در نوجوانی اشاره کرده اند (۱۹ و ۳۴). نوع رفتارها نیز با جنس و سن ارتباط دارد. دیده شده است در ارتکاب اعمال خشونت بار تهاجمی ۳۲٪ موارد دختران و ۵۳٪ پسران موثر بوده اند. در کل دیده شده است که دختران رفتارهای ضد اجتماعی تهاجمی کمتری نسبت به پسران داشته اند. پسرها در رفتارهای خشونتبار فیزیکی و کلامی درگیری بیشتری دارند و دخترها در خشونتهای ارتباطی نظیر طرد کردندیگران، عدم ارتباط مناسب با بچه ها در بازیها …. علائم بیشتری را نشان می دهند (۱۹). دختران رفتارهای ضد اجتماعی کمتری را در سنین ابتدایی نشان می دهند و در سنین نوجوانی است که عمدتا این رفتارها مورد توجه قرار می گیرد (۱۹ و ۵۳).نوع علائم اختلال سلوک با سن نیز رابطه دارد. دیده شده است که در کودکان با تشخیص اختلال سلوک میزان خشونت وضعیتی Status violation و رفتارهای غیر اجتماعی غیر پرخاشگرانه با افزایش سن افزایش یافته و میزان بروز رفتارهای پرخاشگرانه از نوجوانی کاهش می یابد (۴۲)، شیوع رفتارهای جدی و شدید مقابله ای در سنین قبل از مدرسه ۹-۴ % و در نوجوانی در حدود ۱۵-۱۲٪ گزارش می شود (۱۹و ۲۹و ۴۶).

اتیولوژی: سبب شناسی

علل بیولوژیک (زیست شناختی)

مزاج و سرشت Temperament

والدین کودکان با اختلال سلوک اغلب مشاهده می کنند که این کودکان علیرغم اینکه با خواهرو برادرهایشان در محیط یکسانی تربیت شده اند از کودکی نسبت به وقایع مختلف بسیار متفاوتعمل می کرده اند. در مورد تائیر مزاج و سرشت کودک که یک بخش ذاتی و مادرزادی است در بروز علائم اختلال سلوک مطالعات زیادی انجام شده است. در برخی از آنها این رابطه تایید شده است. اما برخی حداقل تاثیر را نیز گزارش نکرده اند (۳۲). _Caineron (۱۹۷۸) بیان کرد که سرشت مشکل (difficult temperament) در اولین سال زندگی حداقل نمایانگر برخی از اختلالات رفتاری خفیف در سالهای بعد می باشد و بصورت متناقض (پارادوکس) در پسران هر چه نمره “سرشت مشکل” کمتر باشد در آینده مشکلات رفتاری شدیدتر خواهد بود. گرچه که چنین رابطه ای در سایر مطالعات تائید نشد (۱۲).Boon (۱۹۶۶) نشان داد که نوزادان بی قرار نسبت به مادرانشان پرخاشگری و تهاجم بیشتری دارند و این همراه با رفتارهای ضد اجتماعی آنها در بزرگسالی است (۶۴). این یافته در مطالعه Show (۱۹۹۹) در پیگیری کودکان از ۵۷-۱۲ ماهگی نشان داد که مادرانی که در دو سالگی کودکان مشکلی دارند در آینده گزارشات بیشتری در مورد پرخاشگری آنها می دهند (۵۶).اما مطالعات اخیر در وجود چنین ارتباطی شک دارند. Belsky (۱۹۹۸) نشان داد که منفی کاری نوزادی به هیچ عنوان شاخصی برای رفتارهای برونگرایانه مثل خشم نیست (۷), Agiular (۲۰۰۰) نیز در یک بررسی ۱۹ ساله هیچ رابطه ای بین خصوصیات ۷ تا ۱۰ روزی کودک، سه ماه اول شیرخوارگی و بروز علائم اختلال سلوک در کودکی و یا ارائه آن در بزرگسالی پیدا نکرد (۵). با توجه به اینکه تمام این مطالعات از نظر متدولوژی متفاوت بوده اند شاید تنها نتیجه ای که میتوان گرفت این باشد که خصوصیات سرشتی به تنهایی شاخصی برای احتمال اختلال سلوک در آینده نیست و آنچه نقش بیشتری دارد تعامل آن با محیط اجتماعی اطراف کودک است و اینکه والدین چگونه در مقابل خصوصیات کودک واکنش نشان می دهند (۱۹ و ۳۶).

نقش نوروترانسمیترها _ هورمونها

در بررسی بر روی ژنهای دخیل در اختلالات ایذائی کودکان دیده شده است که در بیماری Attention deficit hyperactivity disorder ( ADHD) اختلال عمدتا در سیستمنورآدرنرژیک و در ODD))  oppositional defiant disorder زنهای سه گروه عمده نوروترانسمیتری دوپامینرژیک، سروتونرژیک و آدرنرژیک دخیل هستند. در اختلال سلوک .conduct dis نیز ژنهای سیستمهای نوروترانسمیتری مطرح می باشند. دیده شده است حتی در مواردی که ژنهای مربوط به یک سیستم در چند اختلال مشترک هستند ژنوتیپهای آنها با یکدیگر متفاوت است وجود ژنهای AD0A2A و ORIN2B در اختلال سلوک قویتا مطرح است ژن AD0A2A همراه با میزان بالای پرخاشگری در موشها دیده شده است و ژن ORIN2B مرتبط با یافته هائی در اختلالات یادگیری Learning disorder هاست که بعنوان یک عامل خطر در اختلال سلوک مطرح می باشد (۲۶و۲۵ و ۲۶ و ۲۸ و ۵۰). یافته دیگر در اختلال سلوک این است که ژنهای گروه هورمون / نورپپتید (Horimoni / neuropeptide ) بیشتر از سایر گروههای ژنی نوروترانسمیترها دخیل هستند. برخی و نه همه مطالعات میزان بالای تستوسترون در پلاسما را با وقوع بیشتر پرخاشگری وتهاجم مرتبط دانسته اند برخی مشاهدات نمایانگر تکرار آلل های کوتاهتر تری نوکلوئیدها درژنهای گیرنده های آندروژن بوده اند که وجود این آلل همراه با افزایش تظاهرات گیرنده های آندروژنی و همراهی با طیفی از رفتارهای برون گرایانه می باشد. همچنین در یک مقاله منتشر نشده دیگر تکرار آلل های GGC در تری نوکلوئیدها در ژنهای آندروژنی همراه با پرخاشگری و تکانشگری گزارش شده است (۳۲).این مطالعات اخیرا بر ژنهای ناقل سروتونین نیز متمرکز شده اند و مهمترین محل جایگزینی این ژنها شاخه بلند کروموزوم ۱۶ و شاخه کوتاه کروموزوم ۱۶ است (۱۳ و ۲۸ و ۳۰).مطالعات بسیار زیادی در مورد تاثیر نوروترانسمیترها و رابطه آن با اختلال سلوک انجام شدهاست که بنظر می رسد همگی بر یک نکته متفق القول باشند که تعامل و تعادل بین سیستمهای نوروترانسمیتری بیش از میزان مطلق یک نوروترانسمیتر در تنظیم و بروز تظاهرات رفتاری موثر است.سیستمهای نورآدرنرژیک در سیستمهای مهار رفتاری Behavioral inhibition systein موثر گزارش شده است. در بررسی هائی که توسط Rogeress ((1990- ۱۹۸۶ ) صورت گرفته است دیده شده است که در انواع اختلال سلوک با تظاهرات غیر اجتماعی کاهش سطح یا فعالیت نورآدرنالین صورت گرفته است اما سایر مطالعات در نشان دادن چنین رابطه ای شکست خورده اند (۵۰) در سیستم های مهاری نقش سروتونین حائز اهمیت است و کاهش سروتونین با افزایش تکانشگری (Impulsivity) و پرخاشگری همراه بوده است (۲۸ و ۳۱).