دکتر حیدر شبابی هستم، فارغ التحصیل روانپزشکی از دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال ۱۳۷۲، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “الکترو شوک و اثرات آن در افسردگی” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی تهران

دانشکده پزشکی

پایان نامه:

جهت دریافت درجه تخصص روان پزشکی

موضوع:

الکترو شوک و اثرات آن در افسردگی

استاد راهنما:

جناب آقای دکتر سید احمد جلیلی

 نگارش:

دکتر حیدر شبابی

سال ۱۳۷۲

فهرست مطالب

مقدمه و تاریخچه

چگونگی تاثیر الکتروشوک

موارد استعمال الکتروشوک در افسردگی

بررسی مقالات در رابطه با مقایسه اثرات الکتروشوک  و دار. درمانی در افسردگی

پیش آگهی و پیش بینی پاسخ بیماریه الکتروشوک

تست فرونشانی دگرا متازون در بیماران افسرده

تغییر پورلاکتین سرم به دنبال الکتروشوک

عوارض الکتروشوک

در ارتباط با محل الکترودها

در ارتباط با تحریک الکتریکی

اثرات الکتروشوک روی حافظه

امنزی رتروگراد

اثرات محل الکترودها

اثرات تحریک

آمنزی آنتروگراد

اثرات مدت تشنج

ارتباط با مدت تشنج

نتایج

خلاصه بررسی تعداد ۱۴۲ بیمار ثبت شده به عنوان افسردگی در طی سال ۷۰ در بیمارستان روزبه

منابع

مقدمه:

به تاریخچه و تکامل – تشنج درمانی :

در سابقه تاریخ پزشکی نمونه ای ازما هیهائی ذکر می شود که خاصیت الکتریکی دارند و نیز در قرنها قبل یک پزشک یونانی بوسیله یک نوع ما هی خاص به درمان سردرد می پرداخت . سالها پیش پزشک ایتالیایی به نا ماسکری لارگوس ، گزارش داد که وی با قراردادن ما هیهائی که ذکرشد روی سر بیماران و نیز با لمس ما هیها توسط بیماران به درمان آنها می پرداخت. در سال ۱۹۶۰ در لندن صا هیها شی نشان داده شدند که بههنگام حرکت الکتریسیته ایجا د میکردند در حرکت سریع وتندالکتریسیته ایجادشده به ۴۰۰ ولت می رسید. و نیز نخستین بار در سال ۱۷۸۹ آقای (eckardlt# ) پیشنهاد کرد که کا فور بمقداری که ایجاد سرگیجه و غشهای صرعی بکنددر درمان بیماران روانی بکاررود. ولی نکته مهم این است که الکتروشوک امروزی در ارتباط با تحقیقاتی است که ازقرن هیجدهم آغاز گشت و تا ریخچه اولیه الکتروشوک با مصد و نا پزشک عالیقدر مجاری آغاز می شود. وی در سال ۱۹۳۵ باد و مشاهده زیربا ایجا دتشنج بدرمان اختلالات روانی مبادرت ورزید .

۱- اختلالات روانی با تشنج ازبین می روند.

۲- همراه بودن سایکوزوا پی لپسی .

وی برای ایجاد تشنج ازمحلول روغنی کامفر بهره گرفت .بعدها محلول مصنوعی کامفر بنام Pentylen Tetrazol بنام تجارتی hetrazol تهیه شد ،که محلولهای ۱۰% این ماده تشنجی به طول ۳۰ثانیه ایجاد می کردند. در سال ۱۹۳۸ دکترسرلتی برای ایجا دتشنج ازبرق منازل شهر استفاده کرد که با ولتاژ ۱۲۵ آمپر و جریان متناوب بمدت یک ثانیه بود، بعدا زسرلتی پزشک ایتالیایی دیگری بنام بینی اقدام به ساختن ژنراتور با ولتاژهای مختلف کرد و محل لب های گیجگا هی را جهت الکتروشوک پیشنهاد نمود . و به این ترتیب روشی نسبتا” مطمئن و آسان در اختیار پزشکان قرارگرفت . دستگاههای الکتروشوک امروزی نوع تکامل یافته همان دستگاه اولیه می باشند ، که نتیجه تحقیقات بلک لی می باشند این دستگاهها امواج دوطرفه مربعی ایجاد می نمایند که مشکلات حاصله از پولاریزاسیون یکطرفه را نداشته و ایجا دتشنجهای مناسب می کند . دستگاهها امروزی قادر هستند متغیرهای دیگری همچون تغییرات الکتروکاردیوگرافیک و الکترو آنسفالوگرافیک را ارزیابی می کنند.چگونگی تاثیرالکتروشوک از مطالب مهم می باشد : نحوه اثرالکتروشوک بوسیله تئوریهای متعددی بیان شده است که بطور کلی شامل تئوریهای فیزیولوژیک و پسیکولوژیک می باشد . از نقش یا نسفا ل وهورمونهاگرفته تا ترس فراموشی ، شوک روحی ، اسپاسم مویرگیهای مغزی و یا احتیاج به مجازات در مقابل گناه ذکر شده است. اکثر این تئوریها ب خود تشنج در الکتروشوک توجه نکردند بلکه عوامل ناشی از درمان را موردتوجه قرار دادند . نکته مهم اینکه اثر الکتروشوک روی افسردگی غیر اختصاصی است ، و از همین روآقایRaht عمل آنرا نوعی برقراری تعادل هموستا شیک در بدن می داند. از جمله فرضیه های اولیه فرضیه روانیمی باشد که بیما را فسرده با احساس گناهی که دا رد یا تنبیه توسط الکترو شوک بهبود می یابد، هیپوکسی مغزی نیز در ضمن الکتروشوک از فرضیه های قدیمی است .تاثیرات بیولوژیک الکتروشوک در سه زمینه روی میدهد : نورو شیمی نوروا ندوکرین و نوروفیزیولوژیک. الکتروشوک موجب افزایش سنتز نوراپی نفرین از چند طریق می شود مثل فعال کردن آنزیم تیروزین هیدورکسیلاز وکاهش جذب نوراپی نفرین به داخل وزیکولهای سیناپس ازآنجائیکه بعضی از مسیرهای گیرنده های نوراپی نفرین در نیمکره غیر غالب بارزتراست تا شیرالکتروشوک یکطرفه در نیمکره غیرغالب بیشتر است .کا تکول آمین های دیگری نیز در اختلالات خلقی نقش دارند عبارتند از: سروتونین ( که کاهش سرتونین میتواند فاکتوراتیولوژیک درافسردگی باشد)، داروهای ضدافسردگی موجب تعدیل کاهنده Down Regulatia ) سرتونین می شود ولی الکتروشوک در این مورد بطور معکوس عمل می کند.ونیزاوج افزایش رها شدن کاتکول آمین ها ازدیانسفال در اثر تشنج ناشی از درمان حدود سه دقیقد پس از تشنج است و بعدا زخاتمه تشنج تون پاراسمپاتیک افزایش می یابد و بندازه ۱-۵ دقیقه بسطح پایه میرسد.ازطرفی خودتشنج الکتریکی دارای خاصیت ضد تشنجی است چرا که استانه تشنج را بالا می برد ،چون الکتروشوک موجب تعدیل افزایش گیرنده های گا با بخصوص در کورتکس فرونتال وهیپوکامپ می شود .تاثیر کلینیکی الکتروشوک نیز به فعال شدن پروسه مهاری نوروفیزیولوژیک آن مرتبط می دانند چون پس از تشنج یک دوره سا پرپشن فعالیت شورونی دیده میشود که موجب یک حالت هیپومتابولیک ژنرالیزه مغز می گردد ، این وضعیت را میتوان با PET و یا CBF مشخص نمود .تحریک دیانسفال فرضیه های جدیدتری است که توسط آقای شیلدر ارائه شده وی در سال ۱۹۳۹ اظهار داشت که تولد مجدد بیماران روانی به دنبال الکتروشوک در ارتباط مستقیم با تشنج می باشد.از نظر سابقه قابل ذکر است که استفاده ازتشنج درمانی در ایران بوسیله الکتروشوک در سال ۱۹۴۳ میلادی در بیمارستان روز به شروع شده است.

موارد استعمال الکتروشوک درافسردگی:

۱- وجوداستوپور وکندی سایکوموتور شدید- که هر دو این حالات جواب درمانی خوبی به داروهای ضدافسردگی نمی دهند ، در صورتیکه به سرعت نسبت به الکتروشوک پاسخ میدهند. وجهت حفظ جان بیما را نجام الکتروشوک ضرورت کلینیکی دارد.

٢- وجودا فکا رخودکشی – که خطر بالقوه زیادی در افسردگی است . جهت کنترل آن بهترین درمان الکتروشوک می باشد. در صورتیکه با مصرف داروهای ضدافسردگی کندی سایکوموتورقبل ازافسردگی بهبود می یابد و سبب افزایش خطر خودکشی می شود .

٣- افسردگی سایکوتیک نسبت به داروهای ضدافسردگی مقاوم است ولی به الکتروشوک بسیار حساس می باشد.

۴- همرا هی افسردگی با بیماریهای شدید دیگر عضوی – مثلا” در مورد بیماران قلبی بعضی ضدافسردگی ها و خطر مرگ ناگهانی را افزایش میدهند و نیز بیماریهای کبدی و کلیوی بخاطر اختلالی که در متابولیسم

داروها ایجاد میشود ، خطردرمانی افزایش می یابد. این خطرات در الکتروشوک وجود ندارد.

۵- حاملگی – بعلت اینکه داروهای سایکوتروپ ازجفت عبور میکند وسبب عوارضی روی جنین می شوند، ونیز بخاطر عدم عوارض الکتروشوک روی جنین در بانوان حامله درمان پیشنهادی الکتروشوک می باشد .

و افراد مسن ، بعلت اینکه عوارض آنتی کولینرژیک داروهای ضدافسردگی در افراد مسن افزایش می یابد و نیز با افزایش سن بیمار پاسخ وی به الکتروشوک و جهت کاهش از عوارض فوق، درمان پیشنهادیالکتروشوک می باشد .

۷- و بالاخره ، شکست دا رو درمانی ، در بیمارانی که بیک دوره درمان کافی با داروهای ضد افسردگی پاسخ ندادند، کوشش درمانی با الکتروشوک توصیه می شود.

بررسی مقالات در رابطه با مقایسه اثرات الکتروشوک و دارودرمانی در افسردگی :

بهترین مقاله ای که مزیت الکتروشوک را پردارودرمانی مطرح کرده است عبارتنداز: مطا لعه • Medical Reseren Council ومطا لعه ۱۹۶۴ Wechsler Crosser Grelmblati می باشد . در دیگر مطالعات مطالب مفیدی در زمینه تا شیر و تفاوت نسبی دو روش فوق در افسردگی روشن شده ولی دقت لازم را نداشته اند ، آبراها مدر ۱۹۸۲ ،خطای موجود در روش انجام مقایسه بین اثرات الکتروشوک و داروهای ضدافسردگی در مطالعات انتشار یافته را بررسی کرده است. حدود ۵۰% مطالعات بعلت بررسی گذشته نگر ، و تجزیه و تحلیل غلط اطلاعات کنار رفتند، آنها دلایلی را که پزشک را به انتخاب الکتروشوک وا دا رکرده بیشترأ عمال سلیقه بوده و از طرفی کنترل نیز بر تعداد دالکتروشوک وجود نداشته است .حتی در بعضی مطالعات که از یک روش صحیح تری پیروی شده ضعفهایی نیز دیده میشود مثلا” مطالعهVechsler 1965 که بعنوان دلیلی بر مزیت الکتروشوک برایمی پرامین استفاده شده است و بررسی می شودکه دراین مطالعه ۳۸۱ بیما ربطور اتفاقی روی درمان با الکتروشوک و ایمی -پرا مین ، پلاسبو، وفنلزین قرارداشتند مورد بررسی قرارگرفتند .و مولفین در انتهای بررسی چنین نتیجه گرفتندکه الکتروشوک برایمی پرامین مزیت دارد ولی بیماران از قبل دقیقا ” مشخص نبوده اند که آیا افسردگی اندو ژن بوده یا اختلال دوقطبی و یا اسکیزوافکتیو بوده است، به این ترتیب از ارزش چنین مطالعاتی کاسته می شود .در بررسی۱۹۶۵  edical Rese ren Counc نیز که در چند بیمارستان انجام گرفت ۲۹۹ بیمار دچار افسردگی اندوژن بصورت اتفاقی در ۴ گروه درمانی جداگانه قرارگرفتند، ۱) به ۶۵ بیما ر۴۸ با رالکتروشوک دادند،

۲) به ۶۳ بیما ردیگر ۲۰۰-۱۰۰ میلی گرم ایمی پرامین در روزدادند تنها ۵۸ نفر از بیماران در هر گروه ۴ هفته اول درمان را کامل کردند ، ولی در بررسی Blind مشخص شد که ۷۱% ازگروه الکتروشوک و ۵۲% ازگروهیکه ایمی پرامین دریافت داشتند ، سمپتومی ازافسردگی نداشتند. در مطالعه Kapur , Ganga ghar وهمکاران (۱۹۸۲) ، به ۲۴ بیمار افسرده اندوژن اولیه بصورت اتفاقی یک دوره الکتروشوک حقیقی دوطرفه یا الکتروشوک کا ذب بهمراه کپسولهای پلاسبوها ۱۵۰ میلیگرم ایمی پرامین دادند ، این مطالعه ۱۲ هفته طول کشید ، الکتروشوک اولیه درطی دو هفته داده شد و سپس در دو هفته بعدی ۲ الکتروشوک و در نهایت یک الکتروشوک در هفته های ۶ و ۸ و ۱۲ داده شد ترکیب الکتروشوک حقیقی با پلاسبو بصورت مشخصی از ترکیب الکتروشوک کا ذب و ایمی پرامین بعداز ۶ ماه درمان موفق تربود ، کمبود دوزایمی پرامین در این مطالعه نقص بشمار می رود زیرا اگر چه ایمی پرامین با دوز ۲۰۰-۱۰۰ میلی گرم روزانه روی برخی بیماران موثر است ولی اکثرسایکوفارماکولوژیستها امروزه درمان موثر را بین ۳۰۰-۲۰۰ میلی گرم روزانه پیشنهاد می کنند .Wilson وهمکاران (۱۹۶۳) در مطالعه دو مرحله ای که انجام دادند مسئله دوز دارو را مطرح کردند ، در مرحله اول تحقیق بیماران افسرده بصورت اتفاقی به ۴ گروه تقسیم شدند ، که ۲ گروه آنها عبارت بودند از: گروه الکتروشوک + پلاسبو (۶ نفر ) ، و گروه الکتروشوک کا ذب + ایمی پرامین (۲۲۰-۱۵۰ میلی گرم روزانه).بررسی که پس از ۵ هفته براساس معیارها میلتون صورت گرفت مزیت بسیار زیاد الکتروشوک را نشان داد، در مرحله دوم مطا لعه ۱۴ بیمار جدید بد و گروه تقسیم شدند ، و گروه اول فقط با الکتروشوک (۴ نفر ) ، وگروه دوم فقط با ایمی پرامین (۱۰ نفر) درمان شدند البته دو زایمی پرامین در این مرحله ( ۲۷۰-۲۲۵ میلی گرم در روز) بوده است ، پس از ۵ هفته گروه درمان شده با ایمی پراصین با دوز بالابهبودی بیشتری ازگروه الکترو شوک فا زد و م و حتی گروه الکتروشوک + پلاسبوفا زا ول داشتند ، مولفین به صورت فلط گروه الکتروشوک + پلاسبورا با گروه فقط الکتروشوک یکسان فرض کردند ، ولی مسئله نتیجه گیری در این مطالعه مشکل است چون تعدا د متفاوت از بررسی کنندگان نتایج در پریودهای مختلف بکاررفتند ، یکی از افراداز نوع درمان آگاهی داشت و دیگری نیزروانپزشک نبود. و نیز مولفین ذکر نکردند که کدامیک از این افراد در بررسی مرحله دوم نیز شرکت داشتند بنا برآنچه ذکر شد اگرچه الکتروشوک در درمان برخی از زیرگروه های افسردگی اندوژن موثرتر ازدوزهای متوسط ایمی پرامین است وجوداین برتری در وضعیت های مناسب (دوزبالا+ اندازه گیری سطح پلاسمایی) قطعی نیست . ولی چون اکثر پزشکان ندیمیپرامین را با دوز بالاتجویزمی کنند و نه سطح پلاسما ئی آنرا اندازه گیری می کننددر نتیجه الکتروشوک بصورت قابل توجهی در این وضعیت بر درمان داروئی برتری دارد.. از طرفی در مطالعه ای که توسط Decavolis وهمکاران که بهوسیله Averg وهمکاران در ۱۹۷۹ بررسی شد ، این سئوال بالینی جالب را مطرح می کند که درافسردها ئیکه به دوز بالای ایمی پرامین جواب نداده اند الکتروشوک چه تاثیری دارداین مولفین ابتدا ۴۳۷ بیمار ا فسرده  هتروژن را با دوز ۳۵۰-۲۰۰ میلی گرم در روز ایمیپرامین تحت درمان قرار دادند و به تمام بیمارانی که پس از ۳۰ روز بهبودیافتند ۸۱۰ با رالکتروشوک دا دند ، البته قسمت اعظم این بیماران را افسرده اندوژن تشکیل میدادند (۲۸۲ نفر از ۴۳۷ نفر)، وازاین افراد ۶۱% به ایمی پرامین پاسخ دادند ۹۳۰ نفراز ۱۰۹ نفر بیما رباقیمانده به الکتروشوک جواب دادندکه ۸۵% بیماران را شامل می شد. در گروه افسرده هذیانی که ۱۸۱ نفر بودند تنها ۴۰% به ایمی پرامین پاسخ دادند، درصورتیکه از ۱۰۹ بیما ریکه درمان داروئی پاسخ ندادند،۹۱ نفر (۸۳% ) به الکتروشوک پاسخ دادند.