دکتر فاطمه پور عبداللهی هستم، فارغ التحصیل پزشکی عمومی از دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کرمان در سال ۱۳۸۲، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “بررسی ارتباط محتویات رویا در شب با علائم تجزیه ای در روز در بیماران مبتلا به افسردگی” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کرمان

دانشکده پزشکی مهندس افضلی پور

پایان نامه:

جهت ادریافت درجه دکترای پزشکی

موضوع:

بررسی ارتباط محتویات رویا در شب با علائم تجزیه ای در روز در بیماران مبتلا به افسردگی

استاد راهنما:

جناب آقای دکتر علیرضا غفاری تژاد

نگارش:

فاطمه پور عبداللهی

سال ۱۳۸۲

فهرست مطالب

چکیده

چکیده انگلیسی

مقدمه

فصل اول: روش بررسی

اهداف

فرضیه ها

متغیرها

روش اجرا

روش های آماری

فصل دوم: نتایج

بررسی نتایج

جداول

نمودار

فصل سوم: بحث و نتیجه گیری

بحث

نتیجه گیری

محدودیت های مطالعه

پیشنهادات

منابع

تشکر

ضمیمه تست DES

چکیده:

افسردگی اساسی یکی از اختلالات مهم و شایع در روانپزشکی است که در آن غالبا بیماران دچار اختلالات خواب هستند. یکی از اختلالات شایع در افزایش زمان رویا دیدن می باشد که از نظر فیزیولوژیکی به افزایش مرحله REM مربوط است. یکی دیگر از اختلالات همراه افسردگی اختلالات تجزیه ای می باشد که بر روند بیماری افسردگی اثر می گذارد و افسردگی اساسی یکی از عوامل مستعد کننده برای اختلال تجزیه ای بیان شده است. از طرف دیگر رویا در ماهیت نوعی فرایند تجزیه ای می باشد و معکوس آن در پدیده هیپنوز مشاهده می گردد به صورتیکه در هیپنوز که پدیده ای تجزیه ای است می توان ایجاد پدیده هایی شبیه رویا نمود بنابرانی بررسی ارتباط محتوی رویا در شب با اختلال تجزیه ای در روز در بیماران افسرده می تواند به اداره بهتر بیماران و تعیین پیش آگهی آنها کمک کند.افراد تحت مطالعه ۱۰۰ نفر بیمار مبتلا به افسردگی اساسی بودند که به طور سرپایی به مطب پزشک متخصص مراجعه نموده بودند. برای جمع آوری اطلاعات، از افراد مصاحبه به عمل آمده و داده ها ثبت شد. برای تجزیه و تحلیل آماری از نرم افزار و ۰۵ . ۱۰٫SPSS V و ۷٫Stata V آزمون و ضریب indepent sample t – test Chi2,  و nonparatnetrial Mann- whitney  Kolinogorov – Smirnov همبستگی اسپیرمن استفاده گردید.٪۱۵ افراد تحت مطالعه اختلال تجزیه ای بارز (نمره و سن DES بالای ۳۰) را داشتند. اختلال تجزیه ای در مردان به طور معنی داری بیشتر از زنان مشاهده شد (.۰٫۰۰۰۱ =p) افراد دارای اختلالتجزیه ای به طور معنی داری کمتر از افراد فاقد اختلال تجزیه ای بود ( ۲۷٫ ۰٫۰=P) افرادی که سابقه بستری در بیمارستان داشتند دارای اختلال تجزیه ای بارز بیشتری بودند ( ۰۳۲ . ۰ =P). بین وضعیت تأهل، سطح تحصیلات، وضعیت اشتغال، تعداد بستریهای قبلی، مدت ابتلا به افسردگی، سابقه فامیلی مثبت، معیارهای مختلف تشخیص افسردگی ( DSM – IV )، سابقه خودکشی قبلی و اختلال تجزیهای بارز اختلال معنی داری مشاهده نشد.فراوانی نسبی دیدن رویا در گروه دارای اختلال تجزیه ای به طوری معنی داری بیشتر از گروه فاقد اختلال تجزیه ای بود ( ۰٫۰۰۰۴ =P). انواع کابوس مانند مرگ، حوادث طبیعی ناگوار، دیگر ستیزی، فضولات، احساسات ناخوشایند و مجازات و تنبیه در گروه دارای اختلال تجزیه ای به طور معنی داریشایعتر از گروه دیگر بود (۰۵٫ ۰>P).سابقه بستری قبلی در بیمارستان و سابقه مثبت اقدام به خودکشی به طور معنی دارای بر نمره DES تأثیر داشت ( ۰۲۲٫ ۰ , ۰۱۶ . ۰=P) .افرادیکه نمره DES بالاتری داشتند انواع مختلفی از رویا را به طور معنی داری بیشتر از افراد دیگر می دیدند و تنها در مورد رویاهای خون، مجازات و تنبیه، آزار جنسی و خواب مکانها مقدس نمره های DES تقریبا یکسانی داشتند. نمره DES با هیچیک از معیارهای DSM – IV جهت تشخیص افسردگی ارتباطی نداشت (۷/ ۰>Power). بین زن و مرد در دیدن رویا در گروههای دارای اختلال تجزیه ای و فاقد آن اختلاف معنی داری مشاهده نشد (۷ / ۰>power) بنابراین اختلال تجزیه ای یک اختلال نسبتا شایع در بین افراد دچار افسردگی اساسی و اختلاف خواب و دیدن کابوس در بین افراد دچار اختلال تجزیه ای مبتلا به افسردگی اساسی شایعتر است. با توجه به حجم نمونه پایین و روش تحقیق احتیاج به بررسی های بیشتر با روش های متدولوژی تحقیق قوی تری در این زمینه می باشد.

واژه های کلیدی: بیماری افسردگی اساسی – محتویات رویا – اختلالات تجزیه ای – کابوس

مقدمه

به طور کلی اختلال روانی عبارت است از بیماری با علایم روانی و رفتاری که با اختلال در عملکرد همراه است و از این جهت خسارت زیادی را به جامعه وارد می کند. در میان اختلالات روانی، اختلالات خلقی جزء شایعترین ها هستند.اختلالات خلقی گروهی از حالات بالینی هستند که با اختلال خلق، فقدان احساس کنترل بر خلق و تجربه روانی ناراحتی شدید همراه هستند. خلق (mood) احساس درونی هر فرد است که در طول طیفی بهنجار از غم تا شادی تجربه می شود. خلق ممکن است طبیعی، بالا یا افسرده باشد (۱). افسردگی اساسی جز شایعترین بیماریهای خلقی است که در آن بیماران با خلق پایین، کاهش انرژی و علاقه، احساس گناه، اشکال در تمرکز و تفکر، اشکال در اشتها، اختلال خواب و افکار مرگ و خودکشی شخصی می شوند. این بیماری یکی از اختلالات مهم و شایع در روانپزشکی می باشد (۱).در هر لحظه از زمان ۱۵ تا ۲۰ درصد افراد بزرگسال جامعه ممکن است عوارض و نشانه های مختلف افسردگی شدید را از خود نشان دهند. حداقل ۱۲ درصد از جمعیت کشورهای پیشرفته در طی عمر خود برای معالجه علایم افسردگی شدید به متخصصان روانپزشک مراجعه می کنند و حدس زده می شود ۷۵ درصد افرادی که در موسسات روان درمانی بستری می شوند دچار افسردگی باشند (۲).مطالعاتی که در سالهای اخیر از طرف متخصصان سازمان جهانی بهداشت در کشورهای در حال توسعه آفریقا و آسیا انجام گرفته حکایت از افزایش دامنه شیوع افسردگی و کاهش سن شروع علایم افسردگی در میان ملل در حال رشد دارد.(۱۰)بالاترین شیوع افسردگی در سنین ۲۴-۱۸ سال می باشند و بیشتر در زنان طبقات پایین اجتماعی و افراد مطلقه می باشد. متوسط سن شروع افسردگی ۴۰ سال می باشد و ۵۰ درصد تمام بیماران سن شروع ین ۲۰ تا ۵۰ سال دارند. (۱۱ و ۱۰).متأسفانه در کشور ما تحقیقی که شیوع کلی افسردگی را در افراد جامعه نشان می دهد وجود ندارد ولی شیوع آن در میان دانش آموزان دبیرستانی سطح شهر کرمان ۸۴/۳۵ % و دانشجویان پزشکی کرمان ۷/۲۵ % و در معلمین کرمان ۸/۳۱ % مربوط است. دوره افسردگی یک دوره زمانی ۲ هفته ای است که در ضمن آن خلق افسرده یا بی علاقگی یا فقدان احساس لذت در همه فعالیتها وجود داشته باشد. برای گذاشتن تشخیص افسردگی عمده نشانه ها باید به تازگی ظاهر شده باشند. این دوره باید با پریشانی یا اختلال قابل ملاحظه ای بایستی در زمینه های اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه های کارکردی مهم همراه باشند. این نشانه ها در پی اثرات فیزیولوژیک مستقیم مواد (مانند سوء مصرف دارو درمانی) یا یک بیماری جسمی نیستند و برحسب داغدیدگی توجیه بهتری ندارند. (۶)همانطور که گفته شد جنبه های فردی و اجتماعی زیادی تحت تأثیر افسردگی قرار می گیرند که یکی از مهمترین این جنبه ها اختلال در خواب بیماران افسرده است. اختلالات خواب از مشخصات بیماری افسردگی می باشند (۱۰ و ۱۲ و ۱۳). بیخوابی اولیه و نهایی، خواب منقطع شبانه و پرخوابی در افسردگی شایع است. زمان خواب EEG , REM هنگام خواب تغییر می یابد.(۱۰ و ۱۳).خواب یک حالت منظم، تکرار شونده و به سادگی برگشت پذیر می باشد که با آرامش نسبی و افزایش زیاد در آستانه پاسخ به تحریکات خارجی به نسبت حالت بیداری مشخص میشود.(۷)

خواب از دو فاز فیزیولوژیک تشکیل شده است:

– خواب بدون حرکات سریع چشم (NREM)

– خواب با حرکات سریع چشم (REM)

در NREM که از مرحله یک تا چهار تشکیل شده اغلب اعمال فیزیولوژیک به طور قابل ملاحظه ای در مقایسه با بیداری کاهش می یابد. خواب REM با سطح بالایی از فعالیت مغز، مشابه بیداری مشخص می شود. طولانی شدن این مرحله از خواب در اختلالات روانی مثل افسردگی اساسی دیده می شود.(۷)متمایز کننده ترین خصوصیت خواب REM، رویا میباشد اختلالات فعالیت کونیرژیک مرکزی با تغییرات خواب به گونه ای که در افسردگی اساسی مشاهده می شود همراه است. بیماران مبتلا به افسردگی آشفتگی بارزی در الگوهای خواب REM نشان میدهند. از جمله کوتاهترین زمان نهفتگی REM، درصد بالاتر REM و تغییر بخش REM از نیمه دوم شب به نیمه اول. کابوس به معنی رویایی طولانی و ترساننده است که شخص هراسان از آن بیدار می شود. مثل سایر رویاها کابوس نیز تقریبا همیشه در خواب REM روی می دهد و معمولا پس از یک دوره REM طولانی در اواخر شب پدید می آیند. (۲)مطالعات زیادی در رابطه با عوامل تعیین کننده محتوی رویا صورت نگرفته است. یک مطالعه اولیه در دانشگاه علوم پزشکی کرمان راجع به بررسی محتوی رویا صورت گرفته که درآن نشان داده شده است که انواع رویاها در مقایسه با گروه شاهد در بیماران افسرده به صورت معناداری بیشتر بوده است. (۸)از سایر اختلالات همراه افسردگی می توان اضطراب، سوء مصرف مواد از جمله الکل، بیماریهای جسمی و اختلالات تجزیهای نام برد. اختلالات تجزیهای گروهی از اختلالات ذهنی هستند که روی آگاهی بیمار اثر گذاشته و باعث تداخل در عملکردهای فردی، اجتماعی و شغلی فرد می شوند که این اختلالات به ۵ گروه فراموشی تجزیه ای، گریز تجربه ای، اختلال هویت تجزیه ای، اختلال مسخ شخصیت و اختلال تجزیه ای طبقه بندی نشده (NOS) تقسیم می شوند. (۱۴) علت این اختلالات تروماهایی نظیر مشکلات خانوادگی، احساسی، سوء استفاده های جسمی و جنسی، حتی تروماهایی نظیر اتفاقات طبیعی مثل زلزله، جنگ و سوگ ناشی از دست دادن عشق یا یکی از اعضای خانواده می باشند (۱۴) که تمامی این استرس ها می توانند منجر به افسردگی اساسی در یک فرد نیز شوند. همچنین اختلالات تجزیه ای نیز مانند افسردگی بر حافظه و تفکر فرد اثر می گذارند بنابراین وجود این اختلالات در بیماران افسرده بر روند بیماری افسردگی اثر می گذارند.همچنین افسردگی اساسی به عنوانی یکی از عوامل مستعد کننده این بیماریها خصوصا در نوع فراموشی تجزیه ای و گریز تجریه ای شناخته شده است (۱۹). بنابراین تشخیص آن در بیماران با افسردگی اساسی مهم می باشد که یکی از راههای تشخیص این اختلالات استفاده از تست DES (Dissicialtive Experience Scale) می باشد. (۱۴) همچنین در بررسی های انجام شده نشان داده شده است که در بیماران دارای اختلال خواب نیز اختلال تجزیه ای وجود دارد. از طرف دیگر رویا در ماهیت نوعی فرایند تجزیه ای می باشد و معکوس آن در پدیده هیپنوز مشاهده می گردد. به صورتی که در هیپنوز که پدیده ای تجزیه ای و با تلقینصورت می گیرد می توان ایجاد پدیده هایی شبیه رویا نمود. در ضمن پدیده  Day Dreamingکه از نظر فنومن بسیار شبیه رویاهای شبانه است پدیدهای تجزیه ای به حساب می آید. حال به رغم افزایشREM در بیماران افسرده که به صورت استدلالی این نتیجه را میدهد که رویا دیدن در این بیماران بایستی افزایش پیدا کند اما همه این بیماران از فراوانی رویا و وجود کابوس شکایت ندارد. در مطالعه پیشین مشخص گردید که فراوانی رویا در بیماران افسرده به یک نسبت وجود ندارد لذا این فرضیه مطرح شد که ممکن است خصوصیات تجربه ای یکی از عواملی باشد که در شکل دادن رویا و در کمیت و کیفیت رویا در بیماران افسرده موثر است یا نه؟ و آیا می توان با تشخیص اختلال تجزیه ای در بیماران افسرده در آینده بر روند درمانی آنها تأثیر گذاشت.