دکتر فریبرز پویان هستم، فارغ التحصیل روانپزشکی از دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال ۱۳۷۶، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “تأثیر رفتار درمانی در ناخن جویدن روی گروهی از بیماران در سبزوار” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی تهران

پایان نامه:

جهت دریافت درجه تخصص روان پزشکی

موضوع:

تأثیر رفتار درمانی در ناخن جویدن روی گروهی از بیماران در سبزوار

استاد راهنما:

جناب آقای دکتر احمد علی نور بالا

 نگارش:

فریبرز پویان

سال ۱۳۷۶

فهرست مطالب

چکیده تحقیق

مقدمه

فصل اول: مروری بر متن

فصل دوم: کلیات پژوهش

فصل سوم: نتایج پژوهش

فصل چهارم: نتیجه گیری و خلاصه

منابع

چکیده تحقیق :

در مطالعه حاضر تاثیر انزجار درمانی بر روی ناخن جویدن با استفاده از یک ترکیب جدید دارویی بررسی شده است .این تحقیق در شهرستان سبزوار برروی ۸۱ بیمار مبتلا به ناخن جویدن که به یک مطب روانپزشیک دو مطب اطفال وسه مرکز بهداشتی درمانی درمدت ۶ ماه از اواخر سال ۱۳۷۵ تا اوایل سال ۱۳۷۹ مراجعه نموده بودند انجام شده است. نمونه گیری غیر تصادفی وشامل همه بیماران مراجعه کننده بوده است . ملاک انتخاب بیماران سن بالای ۵ سال – عدم نیاز به ناخن گیر به عنوان شدت ابتلا به ناخن جویدن ومعیار بهبودی نیز نیاز به استفاده از ناخن گیر بوده است .بیماران به مدت دوهفته توسط یک پماد که روزانه ۵ بار به انگشتان آنها مالیده می شد تحت درمان قرار گرفته و در پایان هفته سوم وماه سوم پس از درمان مورد ارزیابی قرار گرفتند. ترکیب پماد مورد استفاده قرص مترونیدازول ۲۵۰ میلی گرمی ۳۰ عدد به صورت پودرشده پماد ویتامین D A دولوله و مقداری پوسرینبوده است .یافته های تحقیق معیار بهبودی ۷۰ درصد را در ۸۱ بیمار نشان می دهد به این معنا که از ۸۱ بیمار ۵۷ مورد بهبود ۱۹ مورد عدم بهبود و مورد عود مجدد و مورد عدم استفاده از پماد را داشته اند. میانگین سن بیماران ۱۲ / ۵ سال بوده و بین سن بیماران و میزان درصد بهبودی ارتباط معنی داری کشف نشده است . همچنین بین جنس بیماران – شغل پدر – شغل مادر و فراوانی بهبود نیز ارتباط معنی دار آماری یافت نشده ولی بین سطح سواد مادران و معیار بهبودی ارتباط معنی دار آماری یافت شده به این معنا که در بیمارانی که ما در آنها سواد ابتدایی داشته است عیار بهبودی بالاتر از سایر گروه های تحصیلی بوده است .

کلمات کلیدی: ناخن جویدن – انزجار درمانی .

بیماری و ترس از آن از ابتدای خلقت . یکی ازبزرگترین دغدغه های انسان خاکی بوده است . غلبه بر بیماری و راههایی که انسان در اطراف خویش ( و یا در ذهن خود ) ، برای به دست آوردن مجدد سلامتی اش می جوید و به تعبیری درمان نام می گیرد ، برای رسیدن به مرتبه ای که اکنون هست ، راهی بس طولانی پیموده است ، قدیمی ترین سنگ نبشته های بازمانده از انسان های اولیه نشان می دهد که شخصیت درمانگر همچون ، سرباز . پادشاه ، سلاح ساز وروحانی ، یکی از ارکان ثابت زندگی بشر در هر دوره ای ازتاریخ بوده است . بازبینی تاریخ از نظر نقش درمانگر وادراک بشر از درمان نیز نشان می دهد که این نقش اگر چه بعنوان یک عضو ثابت درتمام ادوار زندگی بشر در طول تاریخ وجود داشته ، ولی با هر پیشرفت فکری – مادی که انسان در طول دورانهای تاریخی داشته ، تکوین یافته و بتدریج در هر مرحله چیزی به آن افزوده شده است . البته نباید این نکته را ازنظر دور داشت که این سیر اگرچه در مجموع همواره روندی رو به جلو داشته ولی سرعت پیشرفت آن یکسان نبوده و حتی در مواردی مثلا در قرون وسطی در اروپا ،سیری موقتا رو به عقب داشته است.کوتاه سخن آنکه رهروعالم طب باید بداند که تفکر علی به ظاهر جا افتاده ای که اکنون درطب امروزی وجود دارد ، نهایت وغایت نهایی نیست ، بلکه قسمتی از راه هایی طولانی است که همچنان ادامه دارد و بسیاری از اصولی که امروزه ثابت به نظر می رسند فردا ممکن است غلطی فاحش باشند ، پس شک در دانسته هایی که اغلب درست به نظر می رسند ، محترم است ویقین وأعتمادخالص خاص خدای عزوجل است ، روزگاری دکارت گفت من شک می کنم پس هستم . نگارنده فیلسوف نیست و نمی داند که بحث فلسفی ناشی از این جمله به کجا می انجامد ولی گمان می کند که حداقل در قسمتی از محسوسات مادی این سخن رواست ، چرا که در پیرامون خود می بیند که دوستان و همکاران پس از مشاهده نوشته ای در یک کتاب عمدتا خارجی)، ذره ای اندیشه درباره روایی ویانا درستی آن نمی کنند .نتیجه نگرش اخیر آن است که اصولی در درمان (که متاسفانه در سالیان اخیر عملا جریان از غرب به شرق دارد ) ثابت ، انگاشته شده بدون توجه به احتمال تغییر آن به طور خام برداشت شده و ناشیانه توسط مقلدی خام اندیش ، بر بیماری که فرسنگ ها از محل وضع أصول فاصله دارد ، پیاده می شود و در نتیجه در بسیاری از اوقات با شکست مواجه می شوددر سالیان اخیر این روند آنچنان وخامت با ربوده است که حتی سازمان بهداشت جهانی مجبور می گردد که شعار جهانی فکر کنیم – منطقه ای عمل کنیم را مطرح سازد که تا حدودی از به هدر رفتن امکانات بعضا حیاتی بکاهد.در مورد درمان در بیماریهای جسمی ، اگر چه دروجه عام همین اندیشه نادرست حاکمیت دارد . ولی به سبب مشابهت بسیاری که در جسم افراد غربی و شرقی وجود دارد و تا حدود زیادی شدت خسارات ناشی از تقلید بدون اندیشه کمتر است ، ولی در مورد درمانهای روانپزشکی ، به سبب تغییرات فاحشی که در فرهنگ اجتماعی ، نگرش فلسفی ، سطح معیشتی ، دین و مذهب و نمیره بین افراد جوامع مختلف وجود دارد.کپیه برداری گاه آنچنان ضرری بر روان بیمار وارد می سازد که خسارت عدم درمان بیماری روانی در برابر آن هیچ است و اینجاست که ضرورت اندیشه ای مثبت وخلاقی در مورد درمانهای روانی پیشنهادی مراجع مختلف وانطباق آن با جامعه ما مطرح می شود .درامر درمان در روانپزشکی بطور کلی در زمانها را می توان به دونوع درمان دارویی و درمان غیر دارویی تقسیم نمود . در مورد درمانهای دارویی همانطور که ذکر شد ، بخاطر سرشت نزدیک بیولوژیک ابناء بشر ، کارتا حدودی راحت تر است ولی در مورد درمانهای غیردارویی چندین مسئله سبب پیچیده تر شدن موضوع می شود ، اول مسئله ایست که قبلا ذکر شد و آن عدم انطباق درمانهای پیشنهادی که در یک جامعه نینجه مثبت داده است . با شرایط اجتماعی و روانی جامعه دیگر ، دوم مسئله نگرش های بنیادینی است که در این گونه درمانها وجود دارد مثلا در مورد روان درمانی هایی که بر مبنای دیدگاههای روانکاوانه صورت می گیرد . اصل این است که مشکل فعلی موجود در بیمار ، به سبب عدم حل تعارض های خاصی در دوران رشد روانی جسمی فرد است . پس طبیعتا این گونه نگرش ، هرنوع درمان دیگر را که منجر به حل این تعارض ها نگردد ، عبث می داند یعنی اختلاف نگرش که در انواع مختلف درمانها وجود دارد ، اغلب مانع به کارگیری انواع درمان های ترکیبی می گردد ، مسئله سوم آن است که به سبب پیچیده بودن رفتار آدمی وجهل نسبی به نسبت سایر رشته های طب ) که نسبت به کارکرد دقیق مغزو کارکردهای رفتاری آن وجود دارد ، علوم رفتاری نسبت به سایر رشته های طب بسیار نوپا بوده وچندان مدون نمی باشد و از طرفی اگرچه این علوم نوین می نماید . ( اگرچه کمتر غیر مدون ) ولی بسیاری از این گونه درمانها ریشه در تاریخ رفتار بشر دارد و به سبب همین دیرپا بودن ممکن است که پیش پا افتاده و حتی غیرعملی به نظر بیاید . برای روشن شدن موضوع مثالی را متناسب با فرهنگ خویش بی مناسبت نمی دانم و آن حکایتی است که مولوی از غلامی نفل می کند ، که از نشستن در کشتی می ترسید و بسیار گریه می کرد تا آنکه حکیمی در کشتی بود و فرمود که وی را در آب انداختند و پس از چندبار غوطه خوردن وی را گرفته و به کشتی بازگرداندند ، پس آنگاه او آرام نشست . اگر روانپزشکی این حکایت را بخواند و دقیقا می داند که این اساس نوعی درمان در روانپزشکی است که آنرا Floading با غرفه درمانی می نامند و اساس آن بر مواجهه ناگهانی شخصی که دچار ترس مرضی یا فوبیا است ، با محرک ترس آور وسپس کاسته شدن از اضطراب به دنبال آن است .بنابراین مشاهده می گردد که در بسیاری از درمانهای روانپزشکی به خصوص درمانهای رفتاری اصول چیزهایی است که بشر از دیر باز می شناخته بطور غریری وتجربی به کار می برده است ، وحال وقتی فرد مبتلا به بیماری روانی در عصر حاضر به روانپزشک مراجعه می کند ، روی درمانی را به وی پیشنهاد می نماید که مبتنی بر این اصول است و ممکن است به بسیار ابتدایی و حتی غیر عملی باید در حالیکه کاملا بجز این است ، زیرا که بخش اعظم علم چیزی جز حربه مد ون نیست .رساله حاضر که متعاقبا تقدیم می گردد مبتنی بر ساده ترین اصول رفتاردرمانی یعنی شرطی سازی کلاسیک با محرک منفی با [AVERSIVE THERAPY انزجار درمانی است انزجار درمانی مانند بسیاری از اصول روان درمانی ، چیزی است که از قرنها قبل برای بشر شناخته شده بوده است و توسط ایران با ولف محقق روسی مدون وعرضه شد و از آن موقع بطور وسیع در درمانهای روانپزشکی به کارگیری شد ، و به واسطه کار بودن وتائیرفوری به نسبت سایر درمانهای روانپزشکی و سهولت به کارگیری مرتبا تکامل یافته است . پس از مطرح شدن نظریان روانکاوانه وفرمولی شدن آن ، از طرف زیگموند فروید به واسطه نوبودن این نظریات که عمدتا” پایه تجربی نداشته و بر مبنای اصول ذهنی تئوریک می باشد ونیز طرح بسیاری از مسائل جنسی در آن ( که همواره برای بشر امری جذاب بوده است و برای مدتی سایر نگرشهای روانپزشکی تحت الشعاع این نظریات قرار گرفت و تئوری های رفتاری، خشن ، سطحی و موقتی به نظر آمد وکمتر مورد استفاده قرار گرفت تا مجددا به همت بسیاری از اندیشمندان از جمله واتسون، اسکنر وغیره مجددا به صورتی مدون تر ، وفرموله عرضه گشت و امروزه به جرات می توان گفت که درمانهای رفتاری به همراه درمانهای شناختی ( واخیرا بصورت نوام) ، حرف اول را در درمانهای غیردارویی ازنظر شیوع به کارگیری ، می زند .امروزه درجهان غرب و باتوجه به وسعت امکانات مادی و وفور نیروهای متخصص درمانهای رفتاری انزجاری پیامبتنی بر اصول شرطی سازی کلاسیک ، کمتر به کار برده می شود ، بلکه درمانهای شرطی سازی با بازخورد مثبت که در سطوح عالی تر مغز ازنظرآگاهی پردازش شده و اثرات پایدارتری دارد ، بکار برده می شود و این گونه درمانها که بر مبنای شرطی سازی عامل پایه ریزی می شود ، ازنظر عده ای از محققین رفتاری ، به شرطی سازی کلاسیک ارجحیت دارد ، ولی همانطور که در ابتدای سخن عرض شد ، درمان بایستی با توجه به مقدورات هرمملکت و متناسب با امکانات موجود آن چه از نظر مادی و چه از نظر فرهنگی می باشد .بهترین مثال برای این مورد همین رساله حاضر است که در آن پیشنهادی مبنی بر اصول شرطی سازی کلاسیک با استفاده از آموزش های ابتدایی که به وسیله یک فرد بهورز خانه بهداشت هم قابل انجام است ( باسواد ابتدایی ) و با همکاری مادرا گذاشتن وقتی حدود ۱۰ دقیقه در روز موثرا انجام یافته ، در صورتیکه انجام درمانهای پیشنهادی براساس شرطی سازی عامل حتی برای محقق نیز جهت مقایسه امکان پذیر نبوده است چه برسد به اینکه به عنوان یک درمان فراگیر پیشنهاد شود . چراکه نیاز بکارگیری یک متخصص علوم رفتاری از لیسانس به بالاحنی به مدت دو هفته و همکاری مادر به مدت یک ماه و حداقل یک ساعت در شبانه روزی داشته است ، درمان حاضر با توجه به ساده بودن از نظر کاربرد عملی ، راه مناسبی جهت درمان ناخن جویدن به نظر می رسد ومحقق امیدوار است که در آینده این روش به طور روشن به کار گرفته شود ، ونیزامید آن دارد که دید جامعه نگر در پزشکی مملکت اسلامی مان باقی بماند .

نگرشی بر اهداف و فرضیات تحقیق حاضر:

در تحقیق حاضر که متعاقبا تقدیم می گردد به طور کلی هدف اصلی عبارت است از بررسی موثر بودن نوعی ترکیب جدید دارویی که به وسیله شبوه انزجار درمانی ، در درمان ناخن جویدن اطفال به کار می رود و در واقع هدف اصلی خود شامل دو بخش است:

اهداف اصلی : ۱- بررسی درمان شرطی کلاسیک با محرک بیزاری آور و میزان بهبود آن در بیماران . ۲- بررسی تاثیر ترکیب دارویی مورد پیشنهاد در زمینه درمان با روش ذکر شده ،

اهداف جزیی تحقیق عبارت بوده اند از: الف ) اهداف توصیفی شامل : ۱- بررسی تاثیر سطوح سواد مادران برروی نتیجه درمان ۲- بررسی تاثیر شغل پدربرروی نتیجه درمان ٢- بررسی تاثیر شغل مادربرروی نتیجه درمان ۴- بررسی تأثیر سن بیماران بر روی نتیجه درمان – بررسی تاثیر جنس بیماران برروی نتیجه درمان در مورد هریک از اهداف فرعی فوق تعیین بهبودی وعود بر حسب مورد .

ب) اهداف مقایسه ای عبارت بوده اند از : مقایسه فراوانی بهبود وعود در گروههای مختلف ذکر شده در بالا . فرضیات مورد طرح عبارت بوده اند از: | ۱- بین شغل مادروعیار بهبودی ارتباط وجود دارد . ۲- بین شغل پدر وعیار بهبودی ارتباط وجود دارد . ۲- بین سواد مادر وعبار بهبودی ارتباط وجود دارد . ۴- بین سن بیماران ونتیجه درمان ارتباط وجود دارد ۵- بین جنس بیماران ونتیجه درمان ارتباط وجود دارد . ۱- انزجاردرمانی با ترکیب مورد نظر در درمان اختلال موثر است .آنچه که در مطالب فوق تقدیم شد ، خلاصه ای بود از دلیل ارائه راه درمانی پیشنهادی محقق بطور خلاصه ونیز توصیفی کلی ازاهداف وفرضیات تحقیق که متعاقبا در مورد آنها در فصول آینده به تفصیل بحث خواهد شد.

فصل اول :

مروری بر متون:

این فصل مروری دارد بر:

الف ) کلباتی درباره اختلالات استرئوتایپیک ودرمان آنها

ب) نگرشی بر نظریه یادگیری

ج) توصیفی کلی از رفتار درمانی و رفتارگرایی (جمع بندی نظریات)

د ) نگاهی بر تحقیقات جدید در زمینه خاص ناخن جویدن

الف) نگاهی به اختلالات حرکتی کلیشه ای (عادتی) :

در این قسمت نگاهی داریم به اختلالات حرکتی کلیشه ای از نظر شیوع پاتوژنز وسیر بیماری ونیز در آخر نگاهی داریم به درمانهای متداول دراختلال ناخن جویدن .اختلال حرکتی کلیشه ای در چهارمین چاپ راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی DSMIV:رفتار حرکتی تکراری – ظاهرا جبری وغیر کارکردی نظیر جلو و عقب رفتن تنه ، کوبدن سسر ، گاز گرفتن وجویدن قسمتهای مختلف بدن به حداقل به مدت چهار هفته تعریف شده است (۱)

اپیدمیولوژی : شیوع این اختلالات به درستی روشن نیست برخی از آنها مانند ناخن جویدن گاهی حتی تا ۵۰ درصد کودکان دبستانی گزار شده است . در مورد سرکوبی وسرجرخانی این عادت گاهی در سال اول زندگی دیده می شود . که اکثرا خود به خود ناپدید می شود ولی بعدا باشبوغی در حدود ۲تا ۵ درصد در سن بالاتر دیده می شود .اختلال ناخن جویدن عادتی یک عادت بسیار شایع در بین کودکان وبالغین است . ودربین کلاسهای مختلف اقتصادی و نژادی تفاوتی بین شیوع آن نمی باشد . این اختلال در حدود سن ۴ سالگی شروع می شود وسن پیک شیوع آن بین ۱۰ تا ۱۸ سالگی است ، پس از سن ۱۸ سالگی اختلال کم کم روبه کاستن می گذارد . شیوع این اختلالی اکثرا رویه کاستن می گذارد ولی در مطالعه ای در افراد ۶۰ ساله ۱۰۰۵ درصد افراد هنوز مبتلا بوده اند . (۲)ناخن جویدن در اطفال ممکن است همراه بی فراری وحرکات بدنی اضافی باشد و یا گاهی نیک های حرکتی نیز همراه آن دیده شود .یک عقیده کلی این است که ناخن جویدن یک راه کاستن از اضطراب و فشار روانی است ولی شواهد اندکی ازاین موضوع در دست است که افراد دچار ناخن جویدن بیش از دیگران دچار اضطراب باشند . (۲)اختلال ناخن جویدن وسایر اختلالات کلیشه ای حرکتی در بین افراد عقب مانده ذهنی شیوع بالاتری دارد ,برخی سندرم های ژنتیکی مثل لش نیهان نیز وجود دارند که از علائم عمده آنها آسیب به خود است.

اتیولوژی و پاتوژنز:

سوای سندرم های نادر ژنتیکی مثل لش -نیهان که کاملا سرشت ارثی دارند به نظر می رسد ناخن جویدن الگوی فامیلی وارثی داشته باشد. مطالعات دوقلوهای یک تخمکی نشان داده است که ضریب ابتلای یک برادر دوقلوی مبتلا نزدیک به سه برابر است .

فاکتورهای زیست شناختی عصبی:

اختلالات عصبی شیرونده ، عقب ماندگی ذهنی، برخی اختلالات خاص روانی می توانند با حرکات کلیشه ای همراه باشند . بعضی از مواد موثر بر روان مثل آمفتامین وریتالین نیز می توانند سبب بروز رفتارهای خود آزارنده مثل ناخن جویدن و کندن پوست لب ها و دست ها شوند . در تحقیقات مختلف رسپتورهای مختلف گاباارزیک- سروتونرژیک۔ دوپامنبرژیک در اختلالات حرکتی دخیل شناخته شده اند . حساسیت بیش از حد رسپتورهای دوپامنبرژک D نیزدخیل شناخته شده است .

دو فرضیه برای رفتارهای خود آزارنده وجود دارد :

فرضیه اول حاکی از این است که رفتار خود آزارنده ناشی از هم خوردن تعادل سطح محرک های وارد شده أزمحیط وظرفیت پذیرش محرک های محیط از طرف ارگانیسم است و دلیل این امر را محققین وجود رفتار مشابهی در پستانداران که در شرایط خاصی تربیت می شوند می دانند .فربه دوم حاکی از این است که سطح اندورفین های درونزا در افراد دچار اختلالات خود آزارنده پایین تر از حد معمول است و دلیل این امر را این مسئله ذکر می کنند که تجویزموادی مثل ناولسان این گونه رفتار را افزایش می دهند .درمان در اختلالات عادتی (کلیشه ای حرکتی و به خصوص ناخن جویدن در متون کلاسیک درمان های این اختلالات به دو دسته دارویی و غیر دارویی تقسیم بندی می گردد .

درمان های دارویی:

مطالعات مختلف نشان داده اند که آنتاگونیست های دوپامین تانپر بارزی در کاستن از اختلالان حسرکتی – عادتی دارند. دو داروی بسیار مطرح شده در مطالعات مختلف یکی هالوپریدول و دیگری کلرپرومازین است ، مطالعات دیگری نیز نشان داده اند که لیتیوم نیز در کاستن از این رفتار بسیار مفید بوده است ، در برخی اختلالات خاص تطیر اوتیسم فی فلورامین تاثیر خاصی در کاستن از اینگونه رفتار داشته است. مطالعات اخیر نشان داده اند که داروهای موثر بر سروتونین تبریر این رفتار بسیار موراند از جمله کلومیپرامین – فلوگزتین در چندین مطالعه کاملا موثر شناخته شده اند. (۴)

درمانهای غیردارویی ناخن جویدن درمانهای غیر دارویی ناخن جویدن را کلا می توان به دو دسته بررگ تقسیم کرد:

۱- درمان هایی که تکیه بر تئوری های روانکاوی دارند یعنی ناخن جویدن وانمودی ازیک اضطراب اساسی تلقی کرده و سعی در حل مشکل از طریق حل تعارض های درون روانی خود دارند .

۲- درمانهای رفتارگرایانه: درمان های مبتنی بر اصول رفتاری در درمان ناخن جویدن طیف وسیعی از درمانهای رفتاری راشامل می شود . این درمان ها به طور کلی شامل دو دسته اند: الف ) درمان های تنش زدای عمومی که باعث کم کردن اضطراب پایه شده و درنتیجه سبب کم شدن فرکانس رفتار می شوند با درمان های تکیه کننده | بر تغییر رفتار می باشند.

الف ) درمانهای تنش زداعام:

این درمان ها شامل آرام سازی عضلانی RELAXATION – مراقبه- هیپنوتیزم – بیوفیدبک می باشند . که البته انواع روان درمانی ها رانیز می توان به آن افزود .در چندین مقاله ومتن که به برخی از آنان درقسمت قبل اشاره شد در مورد هیپنوتیزم و تمرینات شلی عضلانی وتاثیر آن درناخن جویدن مطالبی وجود دارد این تمرینات بر اساس شرطی سازی عمل می کنند به این معنا که درمانگر موقعیت های اضطراب زا رابا استفاده ازجداول خود سنجی از بیمار اخذ می نماید سپس همین موقعیت را در تصور ذهنی بیمار به وجود آورده و آن را با یک آرامش عضلانی همزمان می کند و چون این درحالت متضاد یکدیگر می باشند اضطراب زایی موقعیت های خاص از بین رفته و موجب کاهش اضطراب پایه بیمار و درنتیجه کاسته شدن از فرکانس اختلال می گردد .درمورد بیوفیدبک وضع کمی بینابینی است یعنی بیوفیدبک علاوه بر موثر بودن برافزایش کنترل فرد برواکنش های اتونومیک به طور عام و کاهش اضطراب پایه به طور خاص نیزبا کاهش تنش عضلانی موجود در عضلات فک وانگشتان به فرد می آموزد که برنباز به دهان بردن دست وگاز گرفتن ناخن چیره شود .سوای رواندرمانی های به عمل آمده برپایه اصول روانکاری که ذکر آن رفت انواع روند رمانی های کوتاه مدت دیگر از قبیل روان درمانی های کوتاه مدت حل مشکل (Problem Solving) – روان درمانی های تعاملی و … نیزدراین اختلالات به کارگیری شده که به خاطر اساس غیر اختصاصی بودن آن از ذکر آن خودداری می گردد .

ب) درمان های تکیه کننده برتغییر رفتار:

این درمان ها رابطور کلی می توان به دو دسته بناشده بر اصول ۱- شرطی سازی کلاسیک ۲- شرطی سازی عامل نقسیم بندی کرد

۱- روش های مبتنی بر شرطی سازی کلاسیک :

ازاین دسته از روش ها عمدتا می توان از روش های مبتنی بر شرطی سازی به وسیله محرک انزجار آور با انزجار درمانی AVERSIVE therapy به عنوان شایع ترین روش به کار گرفته شده در این موردنام برد ، در این روشها یک محرک انزجاری به عنوان محرک بیزاری اور عمل کرده باعث می شود که فرد نسبت به عمل اولیه یعنی ناخن جویدن به طور منفی شرطی شود یعنی مثلا” طعم تلخ ماده ای روی انگشتان باعث می شود که فرد از بردن انگشتان به دهان خودداری نماید و پس از مدتی چنان شرطی شود که حتی در غیاب این ماده نیز از به دهان بردن انگشتان خودداری نماید تحلیق اخیر برپایه این دسته از شرطی سازی صورت گرفته است.

۲- روش های مبتنی برشرطی سازی عامل:

در این روشها برعکس روش های دسته اول که آزمودنی پاسیواست آزمودنی فعال بوده و با ایجاد روش های سعی می کند که اختلال را کنار بگذارد . این روشها برخلاف دسته اول بابازخورد مثبت همراه است و در سطوح عالی تر مغزپردازش می شود و از این نظر دربرخی از مطالعات ادعا می گردد کمی پایاتراست و پدیده خاموشی در آن دیرتر صورت می گیرد . اگرچه در سالیان اخیر باتوجه به اینکه کمی اعتقاد عمومی بر این مطلب قرار گرفته است که اختلالاتی نظیر ناخن جویدن نه صرفا عادتی بلکہ بیشتر کلیشه ای و غیر ارادی است دوباره تاحدودی درمان های دسته اول مطرح شده است در مورد انواع درمان های مبتنی بر شرطی سازی عامل می توان به انواع

Competing response = پاسخ دهی رقابتی و

Self-Restraining = خودمحدودسازی ، اشاره کرد.

در سالیان اخیر درمان هایی شناختی رفتاری نیز به درمان های رفتاری صرف اضافه شده است از جمله درمانهای مبتنی بر ضدیت متناقض که در آن به نوعی با ایجاد همان رفتار مورد اختلال اشباع شده نادروی بیزاری به وجود آید مثلا روشی که کودک مبتلا به همراه مادرش جلو آینه می نشیند و وارد می شود تا در زمانی ثابت مثلا یکربع ساعت در حالیکه خود و مادرش را در آیینه می بیند عمل ناخن جویدن را انجام دهد درمان های نوع اخیر وبطور کلی درمانهای مبتنی بر بازخوردهای مثبت نسبت به درمانهای شرطی سازی کلاسیک نیازبه وقت – نیروی متخصص و امکانات درمانی بیشتری دارند و از این نظر در مناطقی از جهان که از این نظر در مضیقه قرار دارند امکان درمانی اولیه به شمار نمی روند .

ب) نگرشی بر نظریه یادگیری

نظریه یادگیری :

یادگیری تغییر رفتار نسبت به یک موقعیت تعریف می شود که درنتیجه تجربه های مکرر در آن موقعیت پدید می آید ، به شرط این که رفتار براساس تمایلات فطری پاسخ دهی ، بالیدگی ، باحالات موفتی شخص نباشدبرای ارزیابی ، باید وجوهی از کارکرد ، مثل دقت حرکات ماهرانه با توانایی شناخت با تکرار کلمات مورد آزمایش قرار گیرد . یادگیری و کارکرد با هم رابطه دارند، اما آندورا نباید با هم معادل دانست . کارکرد ممکن است تحت تاثیر انگیر ناکافی با اصطراب قرار گیرد، و در نتیجه یادگیری هر چند شهورت گرفته است قابل اثبات نباشد یادگیری هر چند صورت گرفته است قابل اثبات نباشد.از سنگ بناهای اصلی یادگیری می توان از شرطی شدن کلاسیک وشرطی شدن عامل نام برد ، نسور می شود که درشرطی سازی کلاسیک (classical conditioning) یادگیری در نتیجه مجاورت با رخدادهای محیطی حاصل می شود ، وقتی رویدادها با فاصله زمانی نزدیک حادث شوند احتمال دارد که مردم آنها را به هم ربط دهند، در مورد شرطی سازی عامل (operant conditioning) ، تصور می شود که یادگیری در نتیجه پی آمدهای اعمال شخص و آثار آن بر محبط پیدا می شود . همانطور که بی اف , اسکینر گفت شخص برجهان تاثیر نمی گذارد ، جهان برا و تاثیر می گذارد (۵) اسکینر در تعریف خود از حدود کاربرد روانشناسی مخصوصا ازنقش متغیرهای مداخله گر ، مثل افکار ، اجتناب کرد ، نظریه یادگیری اجتماعی از مدل های یادگیری کلاسیک و عامل بهره جسته اما به وجود تعاملی متقابل بین فرد ومحیط معتقد است . فرآیندهای شناختی عوامل مهمی در تعدیل پاسخ های شخص نسبت به رخدادهای محیطی تلقی می شوند (۶)نظریه روانکاری و استفاده از آن همزمان بانظریه یادگیری پدید آمد . درضمن نیم قرن گذشته تلاش هایی به عمل آمده تا این دو روش برخوردنظری باهم در آمیزند . مثلا در سال ۱۹۹۰ جان دالردوئیل میلر بسیاری از مفاهیم روانکاری را بر حسب نظریه یادگیری تعدیل نمودند . اما این تلاش ها تاثیر چندانی بر اندیشه های روانکاری و درمان با آن نداشته است . (۷)این اواخر علاقه زیادی به اجزاء نوروفیزیولوژیک و بیوشیمیایی بادگیری ابراز شده است . مثلا پژوهش با ارگانیسم های ساده ای مثل اپلیزیا (aplysia) ، مولوسک دریایی ، نشان داده است که یادگیری رفتار اجتنابی ساختار شیمیایی سلولها را در سلسله اعصاب تغییر می دهد ، و وقتی رفتار اجتنابی یادگیری زدایی (unlearned) شد و تغییرات شیمیایی نیز از بین می روند و به این ترتیب بی سنگ نهم توروشیمی پادگیری گذاشته شده وأبنک روشن شده است که رابطه متقابلی بین فرآیندهای زیست شناختی جاری در سلسله اعصاب مرکزی و تغییرات رفتاری ناشی از عوامل محیطی وجود دارد . (۸)|

مدل های شرطی شدن:

دونوع شرطی شدن توصیف شده است؛ کلاسیک و عامل (operant)

شرطی شدن کلاسیک :

ابوان پاولف (Ivan Pavlov) ( ۱۸۹۹ – ۱۹۳۹ ) فیزیولوژیست روسی و برنده جایزه نوبل ، در کار خود برروی ترشح معده، متوجه شد که ترشح بزاق سگ نه تنها هنگامی که غذا در دهان حبوان گذاشته می شود روی می دهد ، بلکه به صدای پاهای کسی که برای غذا دادن می آید نیز نرشح صورت می گیرد . هرچند سگ نادر به مشاهده با احساس بوی غذا باشد . او با تحلیل این اتفاقات و جریان بزاق سگ را در مقابل صدای پای صاحب خود واکنش شرطی (CR ) ( conditioned response) نامید و بعنی واکنشی که تحت شرایط خاص بوسیله محرک خاص می توان بوجود آورد (۹) در آزمایش تیپیک پاولفی، یک محرک(stimulus ) S) ) فاقد قدرت ایجاد واکنش قبل از آموزش و پس از همراهی مستمر با یک محرک۔دیگر این توانایی را پیدا می کند ، مثلا ، در شرایط طبیعی و براق سک باشنیدن صدای رنک ترشح نمی کنند . معهذا ، وقتی صدای زنگ همیشه قبل از دادن عذابه کوش سگ برسد . بالاخره رابطه ای بین زنک وغذا بوجود خواهد آمد. در چنین وضعیتی صدای زنگ به تنهایی کافی خواهد بود که بزاق سگ ترشح نماید (CR) ، چون غذا بطور طبیعی موجب ترشح بزاق می شود . محرک غیرشرطی (UCS ) ( unconditioned stimulus) نامیده می شود .ترشح بزاق ، واکنشی که در مقابل غذا به صورتی قابل انتظار ظاهر می گردد ، واکنش غیر شرطی (UCR) خوانده می شود . صدای زنگ که ابتدانافد خاصیت ایجاد ترشح بزاق بود و پس از همراهی با غذا این توانایی را پیدا کرد ، محرک شرطی (CS ) ( conditioned stimulus) نامیده می شود . شرطی شدن کلاسیک به واکنش هایی که با وساطت سیستم اعصاب خودکار پیدا می شوند قابل انطباق است .

شرطی شدن کلاسیک در طرح زیر نشان داده می شود:

(UCR) ترشح بزاق   قبل از شرطی شدن (UCS) غذا

(UCR) ترشح بزاق   (UCS) همراه با غذا (CS) زنگ

(UR) ترشح بزاق      بس از شرطی شدن (CS)

زنگ خاموشی ( خاموشی سازی ) (extinction): به از بین رفتن نهایی یک واکنش شرطی اطلاق می شود، خاموشی زمانی روی می دهد که محرک شرطی بدون همراهی محرک غیرشرلی مرتبا تکرار می شود . در مثال فوق ، خاموشی زمانی پیدا می شود که زنگ (CS) بدون همراهی با غذا (UCS) بطور مکرر به صدا در آورده شود ، بالاخره ، صدای زنگ موجب ترشح بزاق (CR) نخواهد شد و خاموشی بوجود خواهد آمد . معهذا خاموشی تخریب کامل واکنش شرطی نیست . اگر حیوان پس از خاموشی مدتی استراحت کند. واکنش شرطی باز خواهد کشت اما ضعیفتر از پیش ، پدیده ای که به بازیافت نسبی (partial recovery) مشهور است.جان ب . وانسون (Jolin B . Watson) (۱۸۷۸ – ۱۹۵۸) روانشناس امریکایی ازفرضیه شرطی شدن کلاسیک پاولف برای تشریح برخی از جنبه های رفتار انسان استفاده نمود. در سال ۱۹۲۰ ، واتسون شرح داد که چگونه در یک پسربچه ۱۱ ماهه ، به نام آلبرت کوچولوفوبی به وجود آورده است . واتسون بانشان دادن یک موش سفید به کودک (که قبلا ترسی از موش نداشت ) صدایی بلند و ترساننده نیز ایجاد نمود ، وقتی این کار چند بار تکرار شد ، کودک از موش سفید ، بدون اینکه همزمان با صدای ترساننده ای ایجاد شود . می ترسید . واتسون وهمکارانش با استفاده از یک خرگوش سفید نیز همان نتایج رابوجود آورند ، و بالاخره واکنش به تمام اشیاء پشمالو تعمیم داده شد . بسیاری از نظریه پردازان معتقدند که در پیدایش فوبی های دوران کودکی همین فرآیند صورت می گیرد ، یعنی فوبی ها واکنش های آموخته شده براساس شرطی شدن کلاسیک هستند .

تعمیم (generalization): به فرآیندی اطلاق می شود که بوسیله آن یک واکنش شرطی از محرکی به محرک دیگر انتقال می یابد ، حیوانات به محرک هایی که مشابه محرک. شرطی اولیه هستند واکنش نشان می دهند . سگی که برای واکنش به صدای زنگ شرطی شده است به صدای یک دیاپازون نیز واکنش نشان خواهد داد . تعمیم درتوجبه یادگیری عالی مورد استفاده قرار گرفته است ، چرا که شخص رابه یادگیری شباهت ها توانا می سازد مثلا” ، یک عاهت راهنمایی خواه روی تیر چراغ برق ، یک ساختمان با کنار جاده شناخته خواهد شد . برای اینکه نه. روی دهد ، باید شباهت کافی در محرک ها وجود داشته باشد.

تمیز (۱۱()iscriminati ): به د بد شساحت و ابراز واکنش به تفاوت های بین محرک های مشابه اطلاق می شود . اگر دو محرک بقدر کافی با هم تفاوت داشته باشند ، می توان به حیوان یاد داد که به یکی از آن در واکنش نشان داده و به دیگری واکنش نشان ندهد ، مثلا ، حیوان می تواند به زنگ های متفاوت …