دکتر مهدی باقری هستم، فارغ التحصیل پزشکی عمومی از دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در سال ۱۳۷۵، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “تحقیق در مرود فراوانی علائک بالینی در کودکان یک ماهه تا ۵ ساله مبتلا به مننژیت مراجعه کننده به بیمارستان کودکان مفید در طول سال های ۷۵-۱۳۶۵” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

دانشکده پزشکی

پایان نامه:

جهت دریافت درجه دکترا

موضوع:

تحقیق در مرود فراوانی علائک بالینی در کودکان یک ماهه تا ۵ ساله مبتلا به مننژیت مراجعه کننده به بیمارستان کودکان مفید در طول سال های ۷۵-۱۳۶۵

استاد راهنما:

اقای دکتر قدملی

نگارش:

مهدی باقری

۱۳۷۵

فهرست مطالب

مقدمه

آناتومی سیستم اعصاب مرکزی

مننژیت باکتریال

اتیولوژی

اپیدمیولوژی

پاتوژنر

پاتولوژی

یافته های بالینی

عوارض

تشخیص

درمان

مراقبت های نگهدارنده

روش کار

نتایج

بحث

چکیده:

بیماری مننژیت جزء بیماریهای شایع در زمان کودکی می باشد و از اورژانسهای پزشکی هست. و احتیاج به تشخیص و درمان سریع دارد و از آنجا که تشخیص به موقع و درمان صحیح آن ارتباط کاملا نزدیکی با میزان مرگ و میر و عوارض به جا مانده دارد. لذا اهمیت موضوع در تشخیص زودرس بیماری و درمان هر چه سریعتر آن روشن می شود.در این بررسی سعی شده است، که با مطالعه بر روی این بیماری و بطور اختصاصی علائم بالینی بیماران مراجعه کننده و شکایت اولیه آنها و همچنین دیگر علائمی که بعدا درهنگام بستری پیدا کرده اند. بتوان اشکال مختلف و تظاهرات گوناگون آن را با حسابهای آماری بیان کرد. همچنین در کنار آن به شیوع جنسی، فصلی، سن، عوارض پیدا شده و یافته های آزمایشگاهی و نوع و طول مدت درمان پرداخته شده است. این مطالعه بصورت گذشته نگر برروی ۱۰۰ بیمار مبتلا به مننژیت با گروه سنی ۱ ماهه الی ۶ سال بستری در بخش اطفال مرکز پزشکی کودکان مفید از تاریخ ۱/ ۲ / ۶۵ تا ۱/ ۲ / ۷۵ انجام گرفته است و نتایج زیر بدست آمده است:۵۸ از مبتلایان پسر و ۴۲. دختر بوده اند. شایعترین گروه سنی مبتلایان ۲۶ سال بوده است. و بیشترین گرفتاری در فصل بهار بوده است و شایعترین شکایت بیماران به هنگام مراجعه به ترتیب: تب، استفراغ، تشنج، سردرد، بی حالی، بی قراری، بوده است شایعترین یافته بالینی به هنگام مراجعه به ترتیب: تب، ردورگردن، تشنج، مثبت بودن علامت کرنیگ و برودزینسکی، فونتانل بر آمده بوده است. شایعترین جرم بدست آمده، هموفیلوس آنفلونزا و بعد از آن به ترتیب پنوموک، سودوموناس، استافیلوکوک کواگولاز مثبت، کلبسیلا و استرپتوکوک بوده است. میزان مرگ و میر حدود ۸% بوده است.با توجه به اینکه مننژیت اطفال یکی از شایعترین علل اکتسابی کریهای سنسوری نورال می باشد، لازم است در تمام مبتلایان یک ادیومتری انجام شود. در اینجا لازم می دانم که از زحمات استاد گرانقدر سرکار آقای دکتر قدملی نهایت تشکر و قدردانی را بعمل آورم.

مقدمه:

آناتومی مننژیت باکتریال یک بیماری التهابی سیستم عصبی مرکزی است که در اثر رشد باکتری درون یا مجاور لپتومننژ ایجاد می شود و اغلب با درجاتی از آنسفالیت همراه است. ارگانیسم مسئول بیماری معمولا از طریق خون وارد لپتومننژ شده هر چندگاهی نیز بطور مستقیم از یک کانون داخل جمجمه ای یا بدنبال ضربه انتشار می یابد. سیستم عصبی مرکزی که از مغز و نخاع تشکیل یافته است از جمله محفوظترین اعضاء بدن می باشد. نخاع داخل مجرای استخوانی مهره ها قرار می گیرد و از راه Foramen Magnum جمجمه به مغز متصل می شود. خود مغز نیز بوسیله استخوانها محکم جمجمه محصور شده است. مغز و نخاع بوسیله پرده مننژ که از نظر تشریحی شامل سه لایه مجاور هم می باشد، پوشیده شده است که اشاره به این سه لایه میکنیم: ۱- سخت شامه یا دورااتر ۲- عنکبوتیه یا آراکنوئید ۳- نرم شامه یا پیاماتر. دورا ماتر Duramatter: پرده لیفی ضخیمی است که سطح خارجی آن کمی زیر است ولی سطح داخلی آن چون از یک طبقه سلول آندوتلیال پوشیده شده است، صاف و نرم می باشد. در جمجمه سخت شامه به پریوست استخوان چسبیده و سطح درونی جمجمه را کلملا می پوشاند، لذا در داخل کاسه سر فضای اپیدورال وجود ندارد. این چسبندگی به استخوان سست تر است در نتیجه خونریزی در این قسمت سخت شامه را حتی از سطح داخلی استخوان جدا می کند و مغز را تحت فشار قرار می دهد ولی اتصال سخت شامه در کانال نخاعی سست بوده و فضای اپیدورال را درست می کند در طرف پائین سخت شامه از حدود قسمتهای تحتانی نخاع (۱۲) پائین تر رفته و درون مجرای نخاعی تا ده ادامه می یابد و در آنجا بصورت بن بستی تمام می شود. از دی به بعد نیز سخت شامه بصورت یک غلاف لیفی آخرین قسمت را احاطه می کند و تا قاعده استخوان کوکسیکس ادامه می یابد.در جمجمه از سطح داخلی سخت شامه استطاله هائی بطرف داخل رانده شده و بصورت دیواره هائی بین قسمتهای مختلف عصبی قرار می گیرد. بعلت وجود این استطاله هاست که در حرکات سر وضع عناصر عصبی در درون کاسه سر ثابت مانده و به یکدیگر فشار نمی آورند.

این استطاله ها عبارتند از:

۱-داس مغزی Falx cerebri

۲- چادر مخچه Tenturium cerebelli

۳- چادر نخاعی Diaphragma cella

۴- داس مخچه Falx cerebelli

۵- چادر پیاز بویائی

علاوه بر این استطاله ها، فرو رفتگی هائی هم در سخت شامه وجود دارد که در نواحی مختلف، سینوسها را ایجاد کرده که مهمترین آنها سینوس سازیتال فوقانی است و از طریق این سینوسهاست که خون وریدی ماستوئید و سینوسهای اطراف بینی و کره چشم تخلیه می شوند. خون قسمتهای مذکور با من تماس و نزدیکی زیادی دارد و بهمین جهت عفونتهای ماستوئید و سینوسهای صورتی به سهولت به منتژ رسیده و ایجاد مننژیت می کند. لذا برای بررسی علل آلودگی منئز تحقیق در مورد عفونت گوش، ماستولید و سینوسهای صورتی لازم است آراکنوئیدپرده ظریف و ورقه همبندی نازکی است، بصورت یک پرده زلال سروزی با دو ورقه جداری و احشائی، که در زیر سخت شامه قرار می گیرد و فاصله بین این دو پرده، فضائی بنام فضای میابد ودال با سوپر آراکنوئید است که از آن وریدها و اعصاب که از مغز می آیند و شرائین که عازم مغز هستند، عبور می کنند.پرده آرا کنوئید که بعلت وضع خاص آن می توان بصورت یک پرده دو لایه فرض نمود که ورقه جداری آن کاملا به سطح درونی سخت شامه چسبیده و ورقه احشائی آن همان ورقهای است که معمولا بنام عنکبوتیه نامیده می شود و فاصله بین عنکبوتیه و نرم شامی فضائی بنام ساب آرا کنوئید است که در آن رشته ها و اتصالاتی از عنکبوتیه به نرم شامه می روند. به این استطاله ها، Web میگویند که فشار و ضرباتی که به سر وارد می شود، توسط این رشته ها کاسته و خندی می شود و این رشته ها فضای ساب آرا کتولید را به حجره های کوچکی تقسیم می کنند که در آنها مایع مغزی نخاعی جریان دارد و علاوه بر این، انشعابات ریز شرائین مغزی قبل از ورود به نرم شامه از این فضا میگذرند.

نرم شامه Pla Matter”: پرده ای است نازک و شفاف و از بافت همبندی که مستقیما” روی بافت عصبی را می پوشاند. در ضخامت این پرده، شرائین مغزی به شاخه های انتهائی خود تقسیم شده و به قسمتهای عصبی مربوطه می روند به همین جهت نرم شامه را لابه تغذیه ای مغز نیز می نامند. بین سطح خارجی این پرده و عنکبوتیه فضای ساب آرا کنوئید قرار دارد که وسعت این فضا در همه یکسان نیست.بطوریکه می دانیم نرم شامه چون همه جا روی بافت عصبی قرار دارد، بناچار، بدنبال قسمتهای عصبی در تمام شیارها و فرورفتگی های مختلف مغزی می رود و در این نقاط از عنکبوتیه فاصله بیشتری می گیرد این مناطق را که مانند تمام فضای ساب آرا کنوئید پر از مایع مغزی نخاعی است، سیسترن Cisterna می نامند که مهمترین و بزرگترین آنها Cisterra Magna است.

مننژیت باکتریال: مننژیت باکتریال در هر سنی دیده می شود ولی شایعترین سن ابتلا دوران شیرخوارگی می باشد.تمام مننژیت ها در زمان کودکی اتفاق می افتد و بیشترین خطر را در سال اول زندگی دارد زیرا در این زمان التهاب مننژ کمتر باعث علائم اختصاصی می شود و به خاطر عدم تکامل کامل سیستم عصبی عوارض عصبی شدیدی در این سن دیده می شود. مننژیت باکتریال اگر درمان نشود می تواند در ساعات اولیه بیماری باعث مرگ بیمار شود و بدون توجه به عامل پاتوژن باید درمان را سریع شروع کرد.

اتیولوژی:در طی دوره نوزادی در نوزادان سالم که دچار مننژیت باکتریال می شوند عامل بیماری معمولا فلور ناحیه ژنتیال مادر با باکتریهای محیط می باشد که شامل استرپتوکوک گروه B و گرم منفی ها، لیستر یا منوسیتوژن و به میزان کمتر هموفیلوس آنفلوانزای تیپ امیباشد. انتروباکتریاسه های دیگر نیز می تواند عامل بیماری باشد مانند کلبیسلا، سالمونلا، سراشیا پروتئوس و پسودوموناس و با وجود شیوع کم آنها بیماری شدیدی را باعث می شوند. در بین هفته های ۴ الی ۱۲ استرپتوکوک گروه b و استرپتوکوک پنومونیه شایعترین ارگانیزم های ایجاد کننده بیماری می باشد. در بچه های با سن سه ماه تا سه سال شایعترین عامل بیماری هموفیلوس آنفلوانزای تیپ امی باشد و بتدریج با بالا رفتن سن، این شیوع کاهش می یابد. در بین ۲ ماهگی تا ۱۲ ماهگی انایسر یا مننژیتیس شیوع قابل توجهی دارد و حداکثر شیوع آن در ۱۲ ماهگی اوائل دوران بلوغ می باشد. در بین چهار ماهگی تا سه سالگی اکثرا استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس آنفلوانزای تیپ b عامل بیماری می باشد. تا سن ۱۲ سالگی سه ارگانیزم شایع ایجاد کننده بیماری شامل هموفیلوس آنفلوانزای تیپ b از نایسریا.مننژیتیس بیشتر می باشد. در جنوب غربی و مرکز ایالات متحده و بعضی کشورهای اروپایی شیوع نا بسیر یا مننژیتئیس بیشتر از هموفیلوس آنفلوانزای تیپ ها می باشد و بطور مختصری نیز از استرپتوکوک پنوموینه شایعتر می باشد در بچه های با سن بالاتر از ۱۲ سال اغلب مننژیت باکتریال بدنبال استرپتوکوک پنومونیه و نایسر یا مننژیتیس می باشد. در بچه هائی که ضعف سیستم ایمنی با نقایص آناتومیک دارند، ریسک ابتلا به مننژیت با پسودوموناس آئروژینوزا، استافیلوکوک اپیدرمیس، سالمونلا، لیستریا مونوسیتوژن افزایش می یابد. در کودکان که کیست در موئید یا مننگومیلوسل دارند. میکروارگانیزم هائی که در پوست وجود دارد باعثایجاد مننژیت می شود. در مواردی که بیمار دچار سوختگی وسیع می شود یا فردی که Cystic fibrosa دارد استافیلوکوک اورئوس و پسودوموناس می تواند عامل بیماری باشد. در کودکانی که دیابتیک هستند یا به بیماری کوشینگ مبتلا هستند باکتریمی و مننژیت هموفیلوسی دیده میشود در بچه هائی که بیماری آنمی سیکل سل دارند مننژیت بدنبال هموفیلوس آنفلوانزای تیپ ا و استرپتوکوک پنومونیه و سالمونلا شیوع بیشتری دارد. این ارگانیزم ها در بچه هائی که طحالشان را بر داشته اند نیز دیده می شود. در افرادی که بدخیمی های سیستم رتیکولواندوتلیال دارند یا تحت شیمی درمانی می باشند مننژیت با باکتریهائی که بیماری زائی کمتری دارند دیده می شود. مننژیت استافیلوکوکی در هر سنی ممکن است دیده شود ولی بیشتر در بچه هایی که رینوره یا اتوره دارند علت اصلی مننژیت استرپتوکوک پنومونیه می باشد اگر چه سایر میکرارگانیزم های هوازی و بی هوازی نیز ممکن است دخالت داشته باشند. در بچه هائی که سینوس پوستی در ناحیه کمر با پشت سر دارند و این سینوسها با فضای زیر عنکبوتیه ارتباط دارد ارگانیزمهائی مثل پروتئوس پسودوموناس و E. coliو استافیلوکوک و استرپتوکوک عامل بیماری می باشد و باعث مننژیت راجعه نیز می شوند. مننژیت باکتریال در بچه هائی که فیستول CSF دارند و دچار رینوره هستند دیده می شود. اثوره می تواند بدنبال تروما یا فسیتول مادرزادی به دریچه بیضی باشد در این مورد بچه کری مادرزادی یکطرفه و مننژیتهای عود کننده دارد. در بیمارانی که انسفالوسل Trans sphenoidal یا Trans etmoidal دارند مننژیت راجعه نیز ممکن است دیده شود. در مواردی که مننژیت راجعه وجود دارد استرپتوکوک پنومونیه عامل شایعی می باشد.

اپیدمیولوژی: در سال ۱۹۷۲ در ایالات متحده آمریکا ۲۹۰۰۰ مورد مننژیت به علت هموفیلوس آنفلوانزای تیپ b و ۴۸۰۰ مورد به علت استرپتوکوک پنومونیه و ۴۶۰۰ مورد به علت نایسر یا مننژیتیس یافت گردید. و در سال ۱۹۶۸ تأ۱۹۷۷ در بریتانیای کبیر شایعترین ارگانیزم عامل بیماری مننگرکوک بود و پس از این زمان شیوع هموفیلوس و استرپتوکوک پنومونیه زیاد شد و طبق مطالعه ای که در مرکز دیگری انجام شد شیوع هموفیلوس آنفلوانزا و استرپتوکوک پنومونیه را ده برابر گزارش کرد.پاسخ ایمنی بدن عامل مهمی در شیوع کمتر مننژیت در دوران جوانی می باشد و به علت این پاسخ ایمنی پائین است که شیوع بیماری در سن یک ماهگی تا ۱۲ ماهگی زیاد می باشد و.