دکتر نیره پارچه باف هستم، فارغ التحصیل پزشکی عمومی از دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران در سال ۱۳۸۰، پایان نامه ی اینجانب تحت عنوان “بررسی توزیع فراوانی نسبی موارد کریز در بیماران میاستنی گراویس بستری در بیمارستان های سینا و امام خمینی از سال ۱۳۷۰ تا ۱۳۷۹” می باشد که در ادامه بخشی از آن را مطالعه می کنید:

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران

دانشکده پزشکی

گروه آموزشی اعصاب داخلی

پایان نامه:

جهت دریافت درجه دکترای عمومی

موضوع:

بررسی توزیع فراوانی نسبی موارد کریز در بیماران میاستنی گراویس بستری در بیمارستان های سینا و امام خمینی از سال ۱۳۷۰ تا ۱۳۷۹

استاد راهنما:

سرکار خانم دکتر منصوره تقاء

استاد مشاور:

جناب اقای دکتر محمد حسین حریرچیان

نگارش:

نیره پارچه باف

۱۳۸۰

چکیده:

بیماری میاستنی گراویس (MG) شایع ترین اختلال عصب و عضله (NMI) می باشد. در این بیماری اتو آنتی بادی بر علیه گیرنده استیل کولین در غشاء Postsynaptic در عضلات مخطط بوجود می آید و در نتیجه انتقال پیام عصبی به عضله و نهایتا انقباض عضله دچار اختلال می شود و بسته به نوع عضلات درگیر علایم مختلفی بروز می کند.کریز میاستنی گراویس که به عنوان نارسایی تنفسی که نیازمند تهویه مکانیکی است تعریف می شود یک عارضه بالقوه کشنده است و در مدت فعال بودن بیماری عامل اصلی مرگ بیماران میاستنی می باشد. در این مطالعه که به طور گذشته نگر و Case series انجام شد، پرونده ۱۳۵ مورد بیمار میاستنی گراویس که در ۱۰ سال اخیر از ۱۳۷۰ تا ۱۳۷۹ در بیمارستان های سینا و امام خمینی بستری شده بودند مورد بررسی و از بین آنها اطلاعات ۲۹ مورد بیمار مبتلا به کریز ( Crisis) مورد ارزیابی قرار داده شدند. هدف از اجرای این مطالعه بررسی موارد کریز میاستنی گراویس بود. در بین بیماران ما ۱۳ نفر زن و ۱۶ نفر مرد بودند که به ترتیب ۸/ ۴۴ ٪ و ۲/۵۵ ٪ بود. متوسط سن بیماران ۳ / ۴۲ سال و بیشترین رده سنی بین ۲۰ تا ۵۰ سال بود. متوسط سن بیماران در زمان بروز اولین کریز ۱ / ۴۲ سال بود. متوسط زمان شروع علایم بیماری کا کریز ۲۱ ماه بود. از بین ۲۹ بیمار ۲۵ بیمار اولین ایی زود کریز را تجربه کردند. ۲ بیمار دومین اپی زود کریزه یک بیمار برای بار پنجم و ۱ بیمار نیز برای بار ششم دچار کریز شده بود. بیشترین عامل : مستعدکننده کریز در بین بیماران ما انجام عمل جراحی تیمکتومی بود (۵/۳۴%) عدم مصرف صحیح دارو ۶ مورد (۷ / ۲۰ %)، عفونت ۵ مورد (۲ / ۱۷ ٪ ) و در ۸ مورد نیز هیچ عامل مشخصی به عنوان عامل مستعدکننده شناخته نشد. از بین ۵ بیمار که به علت عفونت دچار کریز شده بودند، ۳ مورد عفونت تنفسی و ۲ مورد Sepsis بود. میانگین زمان اینتوباسیون و دریافت کمک تنفسی بیماران ۱ / ۱۴ روز بود و میانگین زمان اقامت در بیمارستان ۶ /۳۴ روز بود. از ۲۹ بیمار ۱۳ مورد تحت پلاسمافرز قرار گرفته بودند. (۸ / ۴۴ %)، ۱۰ مورد Ivlg دریافت کرده بودند (۵/۳۴٪) و ۶ بیمار نیز تحت سایر درمان های نگهدارنده قرار گرفته بودند، ولی ارتباط آماری معنی داری بین درمان انجام شده در طول کریز و طول مدت اینتوباسیون یافت نشد. میزان مرگ و میر در بیماران مورد مطالعه ما ۱ / ۲۴ ٪ بود. (۷ مورد مرگ) که ۲ بیمار به علت عفونت، ۲ بیمار به علت جدا شدن از ونتیلاتور و ۳ بیمار نیز به علت نارسایی شدید تنفسی فوت کردند. مدت زمان اینتوباسیون بیماران با افزایش بی­کربنات سرم بیماران قبل از اینتوباسیون (۰۴ / ۰ =P) و همچنین با طول مدت شروع علایم بیماری MG تا بروز کریز ارتباط داشت(P=0/02).در بین بیماران ما ۴۲٪ در پایان هفته اول، ۶۹٪ در پایان هفته دوم و ۸۶% بیماران در پایان ماه اول extubate شده بودند.به نظر میرسد که مطالعات کنترل شده و آینده نگر برای بررسی کریز میاستنی گراویس که عارضه بالقوه کشنده این بیماری است، ضروری می باشد.

فهرست مطالب

چکیده

فصل ۱: مقدمه

بیان مسئله

اهداف بررسی:

هدف کلی:

اهداف ویژه:

فصل ۲: مروری بر متون

تاریخچه

اپیدمیولوژی و فیزیولوژی انقباض عضله:

اتیولوژی و پاتوژنز میاستنی گراویس

علایم بالینی:

سیر بالینی

تیموس و سایر اختلالات و شرایط همراه در میاستنی گراویس

نمای آسیب شناسی بیماری :

تشخیص:

اندازه گیری آنتی بادی اختصاصی ضد رسپتور استیل کولین

تست های الکتروفیزیولوژیکی:

تست های فارماکولوژیکی:

تشخیص افتراقی:

آنتی کولین استرازها

کورتیکواستروئید

آزاتیوپرین و سیکلوسپورین:

نیمکتومی:

تعویض پلاسما و IvIg

کریز میاستنی گرویس:

مطالعات انجام شده

فصل ۳: روش بررسی (موارد کریز در بیماران میاستنی گراویس در تحقیق حاضر)

متغیرها

نوع مطالعات

جمعیت مورد مطالعه

معیارهای ورود افراد به مطالعه:

معیارهای خروج افراد از مطالعه

حجم نمونه

مکان و زمان انجام مطالعه:

روش جمع آوری دادهها

روش تجزیه و تحلیل داده ها

مشکلات و محدودیتها:

فصل ۴: نتایج

فصل ۵: بحث و نتیجه گیری و پیشنهادات

بحث و نتیجه گیری

پیشنهادات

پیشنهادات براساس زمینه های جدید جهت تحقیقات بعدی

فهرست منابع

بیان مسئله:

بیماری میاستنی گراویس شایع ترین اختلال محل اتصال عصب و عضله میباشد. این بیماری در هر سنی می تواند رخ دهد و گاهی همراه با سایر بیماری ها از قبیل تومور تیموس تیروتوکسیکوز و بیماری های اتوایمیون از قبیل آرتریت روماتوئید و لوپوس میباشد. به نظر میرسد که مکانیسم بیماری ایجاد اتوآنتی بادی بر علیه گیرنده استیل کولین در غشاء Postsynaptic در محل اتصال عصب و عضله می باشد که موجب بلوک این گیرنده شده و این مسئله موجب کاهش تعداد گیرنده های کارآمد در این غشا و در نتیجه اختلال در انتقال پیام عصبی عضلانی می شود و نهایتا ضعف عضلانی بروز می کند. بر اساس این که کدام یک از عضلات درگیر شده باشند علایم متفاوتی ایجاد می کند. علایمی که به طور شایع تر در میاستنی گراویس دیده می شود شامل دو بینی، پتوز. اختلال بلع، اختلال در تکلم جویدن و یا بلعیدن مشکلات تنفسی و ضعف اندام ها میباشد که به علت تمایل بیشتر MG به درگیری عضلات خارجی چشم و بعضی عضلات کرانیال مشخص است. مشخصه عمده بیماری نوسان دار بودن و خستگی پذیر بودن علایم است. به این معنی که علایم در طول روز کم و زیاد می شود و معمولا صبح ها بهتر و عصرها بدتر است. هم چنین ممکن است بیماری مراحل عود ورمیسیون داشته باشد. از طرفی ضعف عضلانی حاصل از بیماری نمی تواند با درگیری یک عصب منفرد و یا سطحی از سیستم عصبی مرکزی توجیه شود.همان طور که ذکر شد بروز بیماری در تمام سنین ممکن است ولی پیک شیوع آن در حدود ۲۰ الی ۳۰ سالگی است و معمولا فرد را در سنین کار و زمانی که می تواند برای جامعه مفید باشد گرفتار می کند. شیوع MG طبق بعضی آمارها حدود ۴۰ در یک میلیون نفر و طبق بعضی دیگر تا ۸۳۰ در یک میلیون نفر جمعیت گزارش شده است. متوسط مرگ سالانه از این بیماری حدود ۱ در یک میلیون نفر جمعیت در نظر گرفته می شود. گرچه این آمارها چندان بالا نیستند ولی با توجه به سن شیوع بیماری قابل تأمل می باشند. از طرفی اغلب بیماران میاستنی بعد از چند سال Stable می شوند و در مدت فعال بودن بیماری عامل اصلی مرگ بیماران کریز میاستنی میباشد.کریز میاستنی از مسائل مهمی است که اغلب در طی سالهای اول شروع بیماری اتفاق می افتد و حدودا در ۱۰٪ بیماران رخ می دهد. به بیمار در این مرحله دچار ضعف عضلات تنفسی و معمولا ضعف عضلات کرانیال و اندام ها می شود و این از اورژانسهای پزشکی است که در صورت عدم رسیدگی به موقع نارسایی تنفسی موجب مرگ بیمار می شود. بیماری که وارد فاز کریز می شود حتما باید در ICU بستری شده و تحت درمان های خاص نظیر تعویض پلاسما و یا تزریق وریدی ایمونوگلوبولین قرار گیرد.معمولا مدت زمان بستری این بیماران در ICU نسبتا طولانی است و همه این مسائل یعنی اشغال یک تخت در ICU، مصرف ایمونوگلوبولین و یا انجام پلاسمافرزیس هزینه سنگینی را بر بیمار و همچنین دولت تحمیل می کند.عوامل متفاوتی می توانند باعث بروز کریز میاستنی شوند. از این عوامل می توان عفونت ها | بخصوص عفونتهای تنفسی و در درجه بعد عفونت های گوارشی را نام برد. اعمال جراحی ماژور نیز یکی از ریسک فاکتورهای کریز به حساب می آیند. حتی تیمکتومی که اغلب نورولوژیستها و مولفین آن را به عنوان عاملی در افزایش رمیسیون و بهبود بالینی بیماران مؤثر می دانند؛ از آنجا که خود یک عمل جراحی ماژور به حساب می آید می تواند زمینه ساز بروز کریز شود. حاملگی و مصرف بعضی داروها از جمله آمینوگلیکوزیدها و داروهای سیتوتوکسیک نیز می توانند از عوامل مستعدکننده ورود بیماران به کریز باشند. به طور کلی از آنجایی که میاستنی گراویس یک بیماری است که در ارتباط با سیستم ایمنی شخص میباشد هر عاملی که شرایط ایمنی بیمار را تغییر دهد بر بیماری نیز تأثیر می گذارد. در عین حال در مواردی نیز هیچ عامل زمینه ساز مشخصی را نمی شود مسئول بروز کریز دانست.این که هر کدام از این عوامل به چه میزان باعث بروز کریز می شوند در کتب مرجع اشارهای نشده است ولی نکته قابل تأمل این است که عامل اصلی مرگ و میر بیماران میاستنی گراویس کریز می باشد و عوامل مستعد کننده آن نیز عمدتا قابل پیشگیری هستند. بنابراین لزوم انجام پژوهشی در این زمینه منطقی به نظر می رسد.مطلب قابل ذکر این که همین اندازه اطلاعات که راجع به این موضوع در دست است نیز مربوط به منابع و تحقیقات خارج از کشور است و بر اساس اطلاعات ما در این زمینه در ایران مطالعه قابل استنادی انتشار نیافته است. این مطالعه موارد کریز در بیماران میاستنی گراویس که بین سالهای ۱۳۷۰ تا ۱۳۷۹ در بیمارستان های سینا و امام خمینی بستری شده اند را مورد پژوهش قرار داده و عوامل زمینه ساز آن، میزان مرگ و میر و سایر نکات در این زمینه را تا حدود امکان مورد بررسی قرار داده است. باشد که گامی در جهت کمک به این بیماران باشد.

اهداف بررسی

اهدف کلی

تعیین توزیع فراوانی موارد کریز در بیماران میاستنی گراویس بستری در بیمارستان های سینا و امام خمینی در سالهای ۱۳۷۹ – ۱۳۷۰.

: اهداف ویژه:

۱) تعیین توزیع فراوانی سنی بیماران مبتلا به کریز میاستنی در بیمارستان های سینا و أمام

خمینی در سالهای ۷۹-۷۰.

۲) تعیین توزیع فراوانی جنسی بیماران مبتلا به کریز میاستنی در بیمارستانهای سینا و أمام

خمینی در سالهای ۷۹- ۷۰.

۳) تعیین میانگین فاصله زمانی بروز اولین کریز از شروع علایم بیماری در بیماران کریز بیمارستانهای سینا و امام خمینی در سالهای مذکور.

۴) تعیین توزیع فراوانی عوامل مستعد کننده بروز کریز در بیماران کریز میاستنی در بیمارستان های سینا و امام خمینی در سالهای ۷۹- ۷۰.

۵) تعیین توزیع فراوانی کریز بر حسب انجام یا عدم انجام تیمکتومی در بیماران مذکور.

۶) تعیین توزیع فراوانی کریز بر حسب نوع درمان دارویی بیماری قبل از کریز در بیماران مذکور.

۷) تعیین توزیع فراوانی کریز بر حسب پاتولوژی ضایعه تیموس در آن دسته از بیماران مذکور که تیمکتومی شده اند.

۸) تعیین میانگین زمان intubation در بیماران مذکور.

۹) تعیین توزیع فراوانی موارد مرگ و میر در طی کریز و علل آن در بیماران مذکور.

۱۰) تعیین توزیع فراوانی زمان intubation بیماران مذکور بر حسب نوع درمان کریز. ۱۱) تعین توزیع فراوانی زمان intubation بر حسب سن در بیماران مذکور.

۱۲) تعیین توزیع فراوانی intubation طولانی بر حسب پاتولوژی تیموس در بیماران مذکور

۱۳) تعیین توزیع فراوانی intubation طولانی بر حسب مدت زمان شروع بیماری تا بروز کریز در بیماران مذکور

۱۴) تعیین توزیع فراوانی انجام یا عدم انجام تیمکتومی بر حسب زمان intubation در بیماران مذکور.